26.6.2003 Řada patologických stavů organismu se projevuje shodně jako symptomy dolních močových cest. Bez ohledu na etiologii onemocnění jde o symptomy jímací a vyprazdňovací, které pacient pociťuje jako osobní diskomfort. Tato nosologická jednotka není typická pouze pro muže (Caulkův syndrom - Female Prostatic Obstructing Syndrome), a dokonce koreluje s nálezem obstrukční benigní hyperplazie prostaty (BHP) pouze v míře mírně převyšující polovinu případů (přibližně 52 %).

Příznaky dolních močových cest (lower urinary tract symptoms - LUTS) obvykle signalizují širší a závažné poškození, které lze souhrnně označit jako dysfunkci dolních močových cest (lower urinary tract dysfunction - LUTD). LUTD vymezuje skutečnost, že jde o celý systém - močový měchýř, prostatu, ureteru, šířeji pak trigonum a uretery. Nelze hovořit o dysfunkčním měchýři, ale o zdravé a plně fyziologické funkci prostaty a ostatních anatomických podjednotek.
Výskyt LUTS (LUTD) u nemocných bez známek BHP a u nemocných, kde operační řešení BHP přineslo zhoršení kvality života, vedl k nutnosti podrobného výzkumu komplexní funkce dolních močových cest. Cílem je určit správnou diagnózu, ale především se vyhnout poškozování pacienta případným bezdůvodným invazivním zásahem.

Úvod

S rozvojem moderních diagnostických metod nacházíme řadu důkazů, že mnoho onemocnění etiologicky zcela rozdílných vede k patologickým projevům spojeným s mikcí. S výjimkou prvotního onemocnění je průběh změn na dolních močových cestách standardní. Příznaky (jímací nebo vypuzovací) se mohou kombinovat. Pacient kompenzuje obstrukci (vypuzovací symptomy) lépe a déle než jímací. Uvedenou diagnostickou jednotku nazýváme funkční nebo anatomickou uropatií, což však nevyjadřuje ani stupeň postižení dolních močových cest, ani histopatologické změny.

Diferenciální diagnostika a terapie LUTD

Funkční etiologie
Pojem funkční uropatie odráží poznání, že některé změny funkce dolních močových cest nastávají bez průkazu primárního anatomického korelátu v močopohlavním aparátu. Obvykle se jedná o neurogenní léze, ať centrální (ateroskleróza, tumor mozku, ischémie mozku, malacie mozku, ischémie hypofýzy, zvláště neurohypofýzy, demyelinizace mozku, vzácně infekce), nebo periferní (transverzální léze míšní pod či nad motoneuronem, tumory míchy, skeletální patologie páteře, demyelinizace míchy typu roztroušené mozkomíšní sklerózy, nejasné etiologické jednotky typu polyradikuloneuritidy a další). Uvedené stavy vedou k lézi inervovaných oblastí, dyssynergii a následné dysfunkci. Nesmíme opomenout ani vlastní patologii hladkého nebo příčně pruhovaného svalu (myositidy, imunitní onemocnění).
U funkčních uropatií je urolog v úloze řešitele komplikací. Snaží se ochránit především horní močové cesty před sekundárním refluxem, rozvojem refluxní nefropatie a renálního selhání. Při selhání medikamentózní terapie, která je obvykle od počátku málo účinná, nezbývá, než zajistit derivaci moči a velkokapacitní nízkotlaký rezervoár. Podle věku a stavu nemocného (prognóza) je možno volit mezi prostou derivací dle Wallaceho (1970) do ileumkonduitu (zevní, nekontinentní derivace), nebo augmentační cystoplastikou. Morfologický substrát závisí na zkušenostech klinických pracovišť (partie z oblasti gastrointestinálního traktu). Urolog musí také s ohledem na základní diagnózu zvážit heterotopické či ortotopické vyústění neouretry (appendix vermiformis, caecum, ileum). Je nutno šetřit jejunum jako nejaktivnější část střeva a uvědomit si dysbalanci minerálů, které svedení moči do exkludované části GIT obvykle znamená. Stále platí, že nejjednodušší derivací je permanentní močový katétr, epicystostomie, případně operačně nenáročná vezikostomie.

Anatomická etiologie
Anatomický podklad LUTD je znám delší dobu, etiologie a souvislost s dolními močovými cestami je přímější. Jde o choroby, které v úrovni nebo pod úrovní močového měchýře tvoří překážku volní mikce.
Benigní hyperplazie prostaty: prostata roste od okamžiku stimulace testosteronem v pubertě a její fyziologická hmotnost je 20 g. Při sekci jsou u 7 % 30letých mužů nacházeny histologické známky benigní hyperplazie prostaty (BHP) a lze předpokládat, že histologický nález BHP je ve věku nad 75 let obligatorní. Pro kliniku je významné stadium, kdy velikost prostaty vede ke změně poměrů adrenergních receptorů v dolních močových cestách a kde její periuretrální růst (tranzitorní, vnitřní zóna) tvoří obstrukci prostatické uretry. Tuto fázi detruzor kompenzuje svou hypertrofií a v této fázi je farmakoterapeutický zásah nejúčinnější. Při zvětšování obstrukce - zvyšování rezidua nad 100 ml, napřímení průběhu ureterů a vzniku sekundárního vezikoureterálního refluxu, přestavby detruzoru s pseudodivertikly až divertikly, přítomnosti infekce a infekčních komplikací (epididymitis acuta, prostatitis chronica, nefritis tubulointerstitialis acuta), nestabilitě měchýře a riziku vzniku detruzorosfinkterické dyssynergie - se zvyšuje ohrožení nemocného vznikem ledvinného selhání. Příznaky jímací a vyprazdňovací jsou obvykle vyjádřeny v různých kombinacích. Platí, že vyprazdňovací (dříve obstrukční) příznaky muž snáší lépe, a proto přichází k vyšetření později. Velikost prostaty je ovlivněna androgenní stimulací, podílem neinhibovaných růstových faktorů, pravděpodobnou aktivací kmenových buněk a patologií telomeráz. Etiologie BHP není zcela známa (jde nejspíše o kombinaci zmíněných složek), není dosud známa ani kauzální terapie.
Cílem terapie je stabilizovat dolní močové cesty normalizací fyziologických funkcí. Jak prokázaly výzkumy de Meye, Elbadawiho, Coffeye a Michela, je pro projevy LUTS naprosto zásadní ovlivnění stability močového měchýře. Nestabilita je způsobena (vedle patologie kalciového metabolismu a afunkční přestavby) aktivitou adrenaceptorů alfa1D. Tento subtyp, spolu se subtypem alfa1A, je nutno účinně a dlouhodobě inhibovat. V současné době je jediným průkazným inhibitorem adrenergních receptorů alfa1A a alfa1D tamsulosin (tamsulosini hydrochloridum) v denní dávce 0,4 mg. Dávku lze v úvodu zvýšit na 0,8 mg, ale neprokázal se vyšší účinek. Při selhání medikamentózní léčby je indikována operace prostaty. Obdobné výsledky byly prokázány i u prvního uroselektivního alfa1-blokátoru alfuzofinu.
Poznámka. Je nutno uvést, že na trhu je více alfa-blokátorů, které jsou selektivní k alfa1-adrenaceptoru. Jejich vztah k subtypům buď nebyl zkoumán (terazosin), nebo lze z klinického účinku usoudit na vyrovnanou stimulaci i subtypu alfa1B (pokles krevního tlaku), jehož inhibice není v terapii BHP žádoucí (terazosin, doxazosin).
Striktura uretry (stenóza zevního ústí uretry u žen) vytváří překážku v průběhu uretry. Léze membranózní a v oblasti hrdla jsou jako primární patologie mimořádně vzácné. U novorozených chlapců můžeme nalézt chlopeň zadní uretry, která embryologicky odpovídá stenóze zevního meatu u žen (viz dále: vrozené vývojové vady urogenitální - VVV UG). Jizvení uretry je nejvýznamnější komplikací infekce nebo úrazu. Vlastní změny na uretře a spongiózním tělese jsou zásadní pro rozhodnutí o správné operační korekci. To, co na strikturu upozorní, jsou LUTS. Měchýř pak podléhá stejným změnám jako v případě BHP. Zvláštní je změna v oblasti prostatické uretry, kde dochází k dilataci nad překážkou - svěrač se posouvá distálně a hrdlo se neuzavírá i přes zvýšení počtu adrenaceptorů alfa1. Dominuje nestabilita veziky. Klinický obraz je zastřen významností striktury a základním onemocněním, které ke vzniku zúžení močové trubice vedly. Tamsulosin ovlivňuje i receptory močového měchýře, jeho účinky nejsou omezeny jen na prostatu.
Karcinom prostaty (správně histologicky adenokarcinom) je jednotkou, která může vyvolávat subvezikální obstrukci:
1. u pokročilého nálezu s invazí do trigona (ureterů)
2. v koincidenci s BHP (CaP nevznikne v terénu, kde nejsou minimálně histologické změny odpovídající BHP)
Vztah mezi adenokarcinomem prostaty (CaP) a BHP není dosud zcela jasný. Buňky prostaty v průběhu života procházejí změnami (diferenciace), které jsou společné pro BHP i CaP. Nacházíme celou řadu stavů, o nichž nevíme, zda se jedná o prekancerózu, nebo jen nález, který se náhodně objevuje současně s CaP (prostatická intraepiteliální neoplazie vysokého stupně, atypická adenomatózní hyperplazie atd.). Je nutno si uvědomit, že nemocný s LUTS a CaP není vyloučen z komplexní terapie BHP. Vedle akontraktilní složky karcinomu, která postihuje pouze žláznaté struktury (maximálně 20 % žlázy), se nachází k terapii citlivé stroma a včas indikovaná terapie vede ke shodnému účinku jako u nemocných pouze s BHP. U nemocného je indikována v rámci terapie CaP hormonální manipulace (orchiektomie, antiandrogeny, analoga LH-RH) nebo radikální prostatektomie. Zvláštním případem je radioterapie nebo brachyterapie, které obvykle LUTS přechodně zhorší. Terapie alfa1A/1D je plně indikována i po ukončení terapie CaP ke stabilizaci veziky.
Karcinom uretry je vzácné onemocnění. Častěji se vyskytuje jako malignita urotelu, v distální části uretry pak jako dlaždicobuněčný karcinom. Tvoří-li subvezikální obstrukci, pak jde o pokročilé onemocnění, kdy v popředí stojí razantní onkologická léčba. Je indikována terapie LUTS, které u pokročilých onemocnění plně imitují prostatické obtíže. Vzhledem k přítomnosti infekce v klinické praxi nevystačíme s inhibicí subtypu adrenergních receptorů alfa1 a vedle podávání antibiotik (močových antiseptik) je terapii nutno doplnit i o anticholinergika.
Karcinom penisu vede k subvezikální obstrukci ve stadiu invaze do uretry nebo při uzavření praeputiálního vaku nádorem. Změny se rozvíjejí stejně jako u ostatních uropatií a v popředí opět stojí terapie maligního onemocnění, kde ve stadiu subvezikální obstrukce připadá v úvahu pouze razantní chirurgická léčba.
Karcinom vulvy (obdobně jako u penisu i zde se jedná o karcinom kůže) vede k útlaku uretry méně často (pouze u nálezu v klenbě poševní). Vzhledem k tomu, že postižené ženy jsou léčeny gynekologem a onkologem, je namístě zdůraznit nutnost urologického vyšetření.
Vrozené vývojové vady urogenitální (VVV UG) patří mezi nejčastější vrozené vady spolu s kardiovaskulárním systémem. K rozvoji LUTS (LUTD) vedou vrozené léze míšní (dysraphismus), vzácněji centrální (hydrocephalus). VVV UG dolních močových cest bez výjimek vedou k obrazu LUTD (phimosis congenita, extrophia - epispadia, hypospadia cum chordae, chorda sine hypospadiam, valvae urethrae posteriores atd.). Pro zdravý vývoj dítěte stojí v popředí chirurgická terapie lézí a eradikace infekce. Vhodnost inhibitorů adrenergních receptorů alfa1 u tohoto onemocnění dosud nebyla zkoumána a základní urologickou snahou je stabilizace veziky.

Závěr

Symptomy dolních močových cest (LUTS) jsou širokou skupinou příznaků upozorňujících na nevýznamné postižení močového traktu (prostá infekce dolních močových cest), stejně jako na život ohrožující onemocnění (reflux moči do horních močových cest). Příznaky, které byly po dlouhou dobu považovány za typické pro benigní hyperplázii prostaty, jsou standardní symptomatologií řady jiných onemocnění u mužů i žen (Caulkův syndrom). Důvodem uniformity příznaků bez ohledu na etiologii onemocnění jsou změny na dolních močových cestách. Dysfunkce dolních močových cest může vést k selhání ledvinných funkcí a neléčená patologie pokračuje i na případném renálním transplantátu. V centru zájmu jsou imunitní pochody v urologickém systému.
Standardní součástí terapie LUTS je stabilizace funkce a počtu alfa-adrenergních receptorů jejich inhibicí. Jediný dosud popsaný inhibitor subtypu alfa1A a alfa1D bez významné inhibice hladké svaloviny cév (receptory alfa1B) je tamsulosin hydrochlorid, který je zároveň prvním nechinazolinovým přípravkem v této farmakologické skupině. Farmakologicky prokázaná selektivita alfa-blokátorů k různým podtypům alfa-adrenergních receptorů je pouze teoretickým přepodkladem jejich klinického účinku. Je však nutné zdůraznit, že tyto předpoklady musí být potvrzeny kontrolovanými klinickými studiemi, které zatím nejsou k dispozici.