22.2.2003 Do nepřesně definované skupiny revmatických onemocnění spadá celá řada klinických jednotek se zcela rozdílnou, často dosud neobjasněnou etiologií. Všechny nějakým způsobem zasahují pohybové ústrojí, často však mívají systémovou povahu a pohybový aparát je pouze jednou z postižených oblastí. Přibližně je lze rozdělit na zánětlivá onemocnění autoimunitního původu (revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes a další), degenerativní onemocnění kloubů (osteoartróza), mimokloubní revmatismus (fibromyalgie), metabolická onemocnění kloubů (dna) a kostí (osteoporóza). Vzhledem k nedokonalé znalosti etiopatogeneze není většinou k dispozici kauzální léčba. Přesto je třeba se snažit o odstranění těch nejzávažnějších příznaků, mezi které patří bolest a ztuhlost kloubů, a o zajištění optimální funkčnosti pohybového aparátu.
Farmakoterapie je vzhledem k různé etiologii jednotlivých chorob různorodá, ale společným jmenovatelem (výjimku tvoří metabolická onemocnění kostí) je snaha tlumit bolest a zánět. Schopnost působit na tyto projevy revmatických chorob má skupina léčiv, označovaná jako nesteroidní antirevmatika (NSA). Tato léčiva se vyznačují schopností prostřednictvím inhibice enzymu cyklooxygenázy (COX) potlačovat syntézu cytokinů zůčastňujících se při rozvoji zánětu a bolesti. Schematická představa "fyziologické" izoformy COX-1 a "patologické" COX-2 prošla v poslední době revizí, která vyústila v určité pochyby o jednoznačné prospěšnosti dalšího zvyšování selektivity NSA vůči COX-2, protože i tento izoenzym má v organismu svou fyziologickou roli a jeho blokáda má za následek nežádoucí účinky v kardiovaskulární oblasti (zatímco blokáda COX-1, zejména při perorálním podání léčiva, vede k nežádoucím účinkům v oblasti gastrointestinálního traktu). Jednorázové podávání NSA nebo delší podávání nízkých dávek působí analgeticky, dlouhodobá aplikace vyšších dávek protizánětlivě. Vzhledem k těmto vlastnostem není jejich použití omezeno jen na oblast revmatologie. Výhodou NSA oproti kortikosteroidům je jejich protizánětlivé působení bez nežádoucích účinků hormonální povahy. Pokud jde o analgetický účinek, mají NSA oproti analgetikům opioidního typu tu výhodu, že nejsou návyková a nehrozí u nich nebezpečí útlumu dechového centra. Významným zástupcem léčiv skupiny NSA je indometacin (např. ve formě čípků v přípravcích Indometacin 50 Berlin-Chemie, Indometacin 100 Berlin-Chemie).

Charakteristika

Indometacin patří mezi NSA ze skupiny derivátů arylalkanových kyselin, pro která je charakteristický výrazný analgetický, antiflogistický a antipyretický účinek a lze je podávat i dlouhodobě. Mechanismem jeho působení je inhibice obou izoforem cyklooxygenázy, která má následek blokádu syntézy prostaglandinu E6 (PGE6), dále inhibice enzymu 5-lipooxygenázy s následnou blokádou vzniku leukotrienů. Indometacin tak blokuje dvojím způsobem vznik prozánětlivých cytokinů z kyseliny arachidonové, a zabraňuje tím jak rozvoji zánětu, tak senzibilizaci eferentních nociceptivních nerovových vláken a vzniku bolesti. Navíc k blokádě zánětu přispívá inhibicí některých funkcí neutrofilů, jako je motilita, chemotaxe, adhezivita a agregace, a inhibicí uvolňování lysosomálních enzymů při fagocytóze. K analgetickému působení indometacinu přispívá působení na neurotransmisi v centrálním nervovém systému. Vzhledem k nežádoucímu působení indometacinu na žaludeční sliznici (následkem inhibice COX-1) byly vyvinuty čípkové formy. Takovou formu představuje Indometacin 50 Berlin-Chemie a Indometacin 100 Berlin-Chemie, které obsahují 50 nebo 100 mg účinné látky v jednom čípku.

Farmakokinetika

Po absorpci se indometacin z více než 99 % váže na plazmatické bílkoviny. Je metabolizován v játrech, prochází enterohepatální cirkulací. Vylučuje se z největší části ve formě inaktivních metabolitů, 60 % dávky je vylučováno ledvinami, zbytek převážně stolicí. Jeho biologická dostupnost je při perorálním podání téměř 100%, jeho hladina v krvi dosahuje vrcholu přibližně za 2 hodiny. Podání indometacinu společně s jídlem zpomaluje jeho absorpci, ale nesnižuje biologickou dostupnost. Eliminační plazmatický poločas je přibližně 4,5 hodiny.
Klinické studie prokázaly, že indometacin snižuje u osteoartritidy bolestivost a ztuhlost postižených kloubů. V několika dalších studiích bylo u pacientů s revmatoidní artritidou prokázáno, že podávání indometacinu vede k dosažení hlavních cílů terapie: potlačení bolesti, snížení počtu oteklých kloubů, zlepšení jejich pohyblivosti, zlepšení funkční kapacity, urychlení návratu k původnímu životnímu stylu a zlepšení dalších hodnocených parametrů.

Indikace

Podávání indometacinu je indikováno u revmatických nemocí zánětlivého a degenerativního charakteru, páteřních syndromů, u mimokloubního revmatismu, dny, dysmenorey a při bolestech po zraněních a operacích.

Kontraindikace, nežádoucí účinky, interakce

Mezi absolutní kontraindikace indometacinu patří aktivní vředová choroba, přecitlivělost na indometacin a jiná nesteroidní antirevmatika, věk do 14 let, útlum krvetvorby, ulcerózní kolitida, závažnější poškození jater nebo ledvin. Relativními kontraindikacemi jsou epilepsie, závratě, deprese, kachexie, parkinsonismus, gravidita, laktace.
K nežádoucím účinkům patří poškození trávicího ústrojí (zejména u perorálně podávaných forem), méně často se vyskytují alergické projevy, neuropsychické poruchy, krvá- civé projevy, poruchy krvetvorby, vodního a minerálního metabolismu, hypertenze, u astmatiků možnost astmatického záchvatu.
Nedoporučuje se podávat s gastrotoxickými léky (např. reserpin, glukokortikoidy, pyrazolony) pro možnost sumace. Indometacin snižuje působení furosemidu a thiazidových diuretik, zvyšuje plazmatickou koncentraci lithia. Klinicky méně významná je interakce s kyselinou acetylsalicylovou, probenecidem a diflunisalem.

Dávkování

Indometacin ve formě čípků se podává v dávce 50 až 200 mg denně. Obvykle se podává jeden čípek na noc, během dne je možno podávat indometacin v dávce 2x denně 1 čípek. Aplikace čípků je vhodná zvláště při zhoršené perorální toleranci a při potřebě podávat vyšší denní dávky indometacinu. Vhodné je vzhledem k silnému analgetickému a antiflogistickému účinku (a výhodné farmakoekonomice) podávání čípkové formy u chronické a noční bolesti neustupující po večerní perorální aplikaci NSA a u vystupňované ranní bolesti a ztuhlosti.


Poznámka:
Statut přípravku: léčivý přípravek, je vázán na lékařský předpis.
Úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění: viz Číselník VZP.
Profil přípravku zpracován kolektivem autorů vedeným profesorem MUDr. Janem Švihovcem, DrSc., s využitím odborné literatury a SPC dle poslední revize.