20.2.2003 Lokální aplikace nesteroidních antirevmatik-antiflogistik (non-steroidal anti-inflammatory drugs - NSA) je osvědčenou metodou léčby bolestivých postižení muskuloskeletálního aparátu. Účinnost v těchto indikacích (např. osteoartróza, tendinitida, bursitida, tupá poranění, posttraumatické stavy apod.) byla prokázána v řadě klinických studií, které byly společně zhodnoceny v metaanalýze 86 studií.1 Tato publikace zcela mění pohled na lokální terapii NSA, neboť 85 z 86 studií prokázalo účinnost místní aplikace u akutní i chronické bolesti.
Účinnost NSA je založena na penetračních schopnostech těchto léčiv. Podmínkou dobré účinnosti je dobře penetrující NSA v kvalitním vehikulu, nejčastěji ve formě gelu. Po místní aplikaci takového přípravku dosahuje koncentrace NSA v hlubších tkáních (svaly, fascie, kouby, synoviální tekutina) pod povrchem kůže v místě aplikace hodnot, které zajistí inhibici zánětu.
Potenciál účinné látky je dán schopností látky prostupovat přes kůži a účinně tlumit bolest. Rozsah penetrace a absorpce kůží závisí na několika faktorech - na typu aktivní látky v lékovém základu, na jeho fyzikálně-chemických vlastnostech, na anatomických poměrech v místě aplikace, na integritě kůže a na podmínkách aplikace. Výběr lékového základu je důležitý z důvodu optimalizace účinků látky v místě aplikace a zvýšení její biologické dostupnosti v podkožních tkáních.
Přípravek FastumGel (Berlin-Chemie Menarini Group) obsahuje jako účinnou látku nesteroidní antirevmatikum ketoprofen. Ten je zapracován do patentovaného gelového základu, který obsahuje dále i silice z květů citroníku hořkého a levandulovou silici.

Charakteristika

Ketoprofen je derivát kyseliny propionové. Mechanismem jeho účinku je inhibice tvorby a uvolňování prostaglandinů na úrovni reverzibilní inhibice cyklooxygenázy. Ketoprofen má protizánětlivé, antipyretické a analgetické účinky. Při perkutánním podání dochází k lokálnímu potlačení zánětlivé reakce a bolestivosti v postižených šlachách, vazech a svalech.
FastumGel je bezbarvý, průsvitný gel, určený k vnějšímu použití. Zapracování do gelového základu umožňuje přímý přechod ketoprofenu do postižené oblasti, aniž by došlo ke zvýšení plazmatických koncentrací, a tím k systémovým nežádoucím účinkům.

Farmakokinetické vlastnosti

Biologický poločas eliminace ketoprofenu se pohybuje v rozmezí 1 - 3 hodin, vazba na plazmatické proteiny je 60 - 90 %. Eliminuje se převážně do moči ve formě glukuronidu, 90 % z podané dávky je vyloučeno v průběhu 24 hodin. Perkutánní absorpce je u přípravku FastumGel zcela odlišná od jiných lokálních forem. V přímém penetračním srovnání (jako model byla použita lidská kůže od dobrovolných dárkyň) FastumGel jednoznačně převyšoval ostatní lokální NSA nejen množstvím absorbovaným za 24 hodin, ale i rychlostí penetrace, přičemž rozdíl byl znatelný již 2 hodiny po aplikaci a dále se zvětšoval.(2) V této studii byly testovány následující látky: ketoprofen (Ketum, výrobce Menarini, v České Republice přípravek prodáván pod ochranou známkou FastumGel), epolamin diclofenac, piroxicam, kyselina niflumová a diclofenac sodný.

Klinické studie

Kromě uvedené studie, věnované penetraci lokálních forem NSA, jsou velmi významné výsledky metaanalýzy publikované Moorem a spol(1). Tato metaanalýza hodnotila účinnost a bezpečnost lokálně aplikovaných NSA u onemocnění doprovázených akutní i chronickou bolestí. Autoři provedli kvantitativní systematické zhodnocení randomizovaných kontrolovaných studií (celkem 86 studií zahrnujících 10 160 pacientů). Úspěšnost léčby byla definována jako přibližně 50% zmírnění bolesti, sledovaly se též lokální a systémové nežádoucí účinky. Podmínkou pro zařazení byly tři placebem kontrolované studie (z tohoto důvodu ve studii nefiguroval například diclofenac). Autoři metaanalýzy provedli rozbor účinnosti po 1 týdnu léčby u akutních a po 2 týdnech u chronických stavů a kvantifikovali relativní přínos a počet pacientů na jednoho úspěšně léčeného.
U stavů provázených akutní bolestí (úrazy měkkých tkání, namožení, výrony) ukázaly placebem kontrolované studie relativní přínos 1,7 (1,5 - 1,9), průměrný počet pacientů na jednoho úspěšně léčeného byl 3,9 (3,4 - 4,4). Při analýze podle použitého léčiva byl významně účinný ketoprofen (počet pacientů na jednoho úspěšně léčeného: 2,6), felbinac (3,0, přípravek s touto látkou není v ČR registrován), ibuprofen (3,5) a piroxicam (4,2). Účinnost indomethacinu a benzydaminu se nelišila od placeba. U stavů provázených chronickou bolestí (artróza, zánět šlach) prokázaly placebem kontrolované studie relativní přínos 2,0 (1,5 - 2,7), počet pacientů na jednoho úspěšně léčeného byl 3,1 (2,7 - 3,8). Lokální i systémové nežádoucí účinky se nelišily od placeba. V metaanalýze bylo tedy prokázáno, že lokálně aplikovaná NSA snižují bolestivost při akutních i chronických stavech. Podle autorů je lze je výhodně podávat v léčbě bolesti muskuloskeletárního aparátu jako alternativu k perorální terapii, kterou v této indikaci plně nahradí. Metaanalýza dále prokázala, že největší účinnost ze všech zařazených NSA v lokální formě má ketoprofen.
Ballerini a spol. se ve své studii(3) zabývali hodnocením transkutánního přechodu ketoprofenu ve formě gelu (v České Republice pod značkou FastumGel) při lokální aplikaci a stanovením jeho distribuce v kolenním kloubu. Koncentrace ketoprofenu v intraartikulární tukové tkáni dosahovaly 4,7 (SD = 3,87) mikrog/g, v capsula articularis 2,35 (SD = 2,41 mikrog/g a v synoviální tekutině 1,31 (SD = 0,89 mikrog/g. Ve studii byly sledovány i koncentrace ketoprofenu v plazmě. Koncentrace ketoprofenu ve vzorcích kloubní tkáně byly přibližně 100krát vyšší než ty, které byly zjištěny v plazmě. Tyto výsledky naznačují, že přítomnost účinné látky v artikulárních tkáních je důsledkem přímého transkutánního přechodu látky do synoviální tekutiny, a ukazují na výhodný poměr mezi přínosem a rizikem léčby oproti perorálním formám NSA.
Cílem studie Vincentové a spol. bylo vyhodnotit in vitro perkutánní absorpci pěti NSA.(2) Tyto látky byly zapracovány v gelovém základu - ketoprofen (v České Republice pod značkou FastumGel), diclofenac epolamin, piroxicam a kyselina niflumová) nebo jako gelové emulze (diclofenac sodný). Jelikož koncentrace NSA v různých základech nebyly shodné, byly jejich difuzní vlastnosti vyjádřeny pomocí účinnosti uvolnění léčiva (nebo účinnosti difuze). Získané výsledky ukazují, že léčivem přestupujícím nejlépe kůží je za standardních výzkumných podmínek ketoprofen, následovaný piroxicamem, kyselinou niflumovou, diclofenakem sodným a diclofenakem epolaminu. Obě posledně jmenované studie ukázaly, že pro účinnost přípravku má zásadní význam kvalita vehikula, nosný základ NSA. Na účinnosti ketoprofenu, který se v umístil na prvním místě, se podílela i kvalita gelového základu - v obou studiích byl použit přípravek FastumGel. Studie ukázaly, že FastumGel má výborné penetrační schopnosti,(2,3) a je vhodný zejména pro léčbu bolesti a poranění muskuloskeletárního aparátu, kde doplňuje perorální NSA a svými účinky je předčí. Z výsledků studií(1,2,3) vyplývá, že v případě jeho indikovaného použití lze mluvit o medicíně založené na důkazech. Uvedené studie ukázaly, že pro tento účel nejsou všechna NSA stejně vhodná, ketoprofen v lokální formě má jednoznačně průkaznou účinnost.

Indikace

FastumGel je indikován k lokální léčbě chorobných stavů charakterizovaných bolestí a zánětlivými procesy svalů a kloubů, jako jsou osteoartritida, artróza, bolesti zad, torticolis, poúrazová postižení včetně poranění kloubů, natržení vazů a natažení svalů. Přípravek je možné použít při povrchových zánětech žil a okolních struktur, zánětech mízních cév a povrchových uzlin.
Přípravek je určen pro dospělé, mladistvé a děti od 14 let.

Nežádoucí účinky a kontraindikace

FastumGel je kontraindikován u pacientů, u nichž se dříve projevila přecitlivělost vůči gelu nebo ketoprofenu podanému v jakékoli lékové formě. Dlouhodobá aplikace může vyvolat senzibilizaci kůže, provázenou známkami lokální iritace. Existuje možnost zkřížené hypersenzitivity s kyselinou acetylsalicylovou a jinými NSA. Doporučuje se vyhýbat se přímému slunění jako prevence vzniku hypersenzitivní nebo fotosenzitivní reakce. FastumGel nesmí být aplikován do otevřených kožních lézí nebo na jinak poškozenou kůži. Nesmí být také aplikován na sliznice, zejména je třeba chránit oči. Při přecitlivělosti na přípravek se může objevit lokální iritace kůže v místě aplikace.

Dávkování a způsob použití

Přípravek je určen pouze k lokálnímu použití. Tenká vrstva gelu (3 - 5 cm) se aplikuje na postižené místo jedenkrát nebo dvakrát denně. Pro zlepšení absorpce se gel lehce vtírá do kůže tak, aby na povrchu kůže nezůstaly žádné zbytky. Místo, kde byl gel aplikován, není nutno krýt obvazem. FastumGel lze též aplikovat pomocí iontoforézy (na postižené místo se připojí katoda).
Délka léčby se řídí podle druhu, závažnosti a průběhu onemocnění. Po úrazech většinou nepřesahuje 10 dní, při chronických chorobách může být léčba i dlouhodobá, v případě potřeby doplněná celkovým podáním nesteroidních protizánětlivých léčiv.

Literatura

1. Moore RA, et al. Quantitative systematic review of topically applied non-steroidal antiinflammatory drugs. BMJ 1998;316:333-338.
2. Vincent CM, et al. In vitro topical delivery of non-steroidal anti-inflammatory drugs through human skin. Arzneim Forsch Drug Res 1999;509-513.
3. Ballerini R, et al. Study on the absorption of ketoprofen topically administerd in man: comparison between tissue and plasma levels. Int J Clin Pharm Res 1986;81:69-72.

Poznámka:
Statut přípravku: léčivý přípravek, není vázán na lékařský předpis. Úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění: viz Číselník VZP. Profil přípravku zpracován kolektivem autorů vedeným profesorem MUDr. Janem Švihovcem, DrSc., s využitím odborné literatury a SPC dle poslední revize.