28.11.2004 Depresivní porucha je závažným stavem, který významně ovlivňuje kvalitu života nemocných. Vznikem deprese (většinou s relapsy) je ohroženo 5 - 12 % mužů a 10 - 25 % žen; v patogenezi se uplatňují genetické predispozice, vliv stresu, patologická chybná naučená kognitivní schémata a poruchy přenosu signálu na monoaminoergních mozkových drahách. Předpokládá se polygenní dědičnost; významná úloha se přisuzuje genu kódujícímu expresi serotoninového transportéru, proteinu převádějícího serotonin ze synaptické štěrbiny do neuronu.
Důležitým faktorem pro vznik deprese je stres. Chronický stres aktivuje kortikoidní stresovou osu, která působí neurotoxicky na buňky hippocampu, a vzniká deplece neurotransmiterů, jež má za následek poruchy nálady. Na stres reaguje pacient vzhledem k patologickým naučeným kognitivním schématům pocitem bezmoci, dysforie se zesiluje a dochází k další aktivaci neurotoxické kortikoidní osy. Důležitý patogenetický faktor představuje porucha neurotransmise. Základní roli mají monoaminy, např. serotonin a dopamin; nedostatek jejich prekursorů vede k relapsu deprese. Lokalizace narušení serotoninergní transmise v mozku determinuje typ vzniklé poruchy (např. deprese či úzkosti).
Specifickou formou takto vzniklých poruch je tzv. panická úzkostná porucha. Základními příznaky jsou epizody úzkostných stavů, doprovázených obvykle subjektivně intenzivně prožívanými tělesnými obtížemi, např. bolestmi hlavy. V mezidobích pacient trpí anticipační úzkostí - obavami z další epizody. Tato porucha se vyskytuje přibližně u 4 - 6 % populace.
Serotoninový systém hraje důležitou roli i v patogenezi obsedantně-kompulzivní poruchy a bývá často doprovázena úzkostí. Vyskytuje u 2 - 3 % populace a vyznačuje se nutkavým myšlením (např. agresivní myšlenky) a jednáním (např. přehnaně časté umývání). Začíná obvykle v adolescenci. Pacienti vyhledávají většinou léčbu pozdě (za své myšlenky a jednání se stydí), v průměru 7 let od začátku nemoci.
Společným etiopatogenetickým činitelem jmenovaných stavů je porucha serotoninergní transmise. Z toho vyplývá i účinnost antidepresiv, ovlivňujících koncentraci serotoninu v mozku. V této skupině léčiv můžeme v posledních letech pozorovat snahu o vývoj látek s cíleným působením a omezením nežádoucích účinků. Kromě ihhibitorů monoaminooxidázy (IMAO), tricyklických antidepresiv (thymoleptik I. generace) a thymoleptik II. generace představují skupinu antidepresiv s narůstajícím významem thymoleptika III. generace - selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (selective serotonin reuptake inhibitors - SSRI). Pro své četné výhody ve srovnání s předchozími generacemi thymoleptik (méně nežádoucích účinků) jsou stále častěji používána jako antidepresiva první volby. Mají ,,čistý" účinek na patologický afekt smutku a na některé úzkostné syndromy - panickou úzkostnou poruchu a obsedantně-kompulzivní poruchu. Osvědčené a vysoce selektivní léčivo z této skupiny představuje citalopram (Citalec, Zentiva).

Charakteristika

Citalopram je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Tímto účinkem podporuje průběh serotoninergní neurotransmise. Citalopram nemá žádnou nebo má jen nízkou afinitu k receptorům serotoninovým 5-HT1A, 5-HT2, dopaminovým D1, D2, adrenergním alfa1, alfa2, beta, histaminovým H1, cholinergním muskarinovým, benzodiazepinovým a opioidním. Chybění účinku na tyto receptory vysvětluje, proč se při léčbě citalopramem projevuje minimálně nežádoucích účinků obvyklých u méně selektivních antidepresiv. Citalopram neovlivňuje vigilitu, netlumí ani nestimuluje, nenarušuje kognitivní funkce ani psychomotoriku. Má velmi jednoduché dávkování, což je výhodné u depresivních nemocných, u kterých zpravidla nebývá dobrá compliance.

Farmakokinetika

Citalopram se vstřebává téměř úplně a nezávisle na příjmu potravy. Po perorálním podání dosahuje maximální koncentrace přibližně za 3 hodiny. Biologická dostupnost po perorálním podání je asi 80 %. Citalopram a jeho hlavní metabolity se vážou z méně než 80 % na plazmatické bílkoviny. V organismu se metabolizuje na méně účinné metabolity. Citalopram se vyloučí z 85 % játry, zbylých 15 % se vylučuje ledvinami. Farmakokinetika je lineární, ustáleného stavu plazmatické koncentrace je dosaženo během 1 - 2 týdnů.

Klinické studie

Účinnost a bezpečnost léčby citalopramem byla ověřována v řadě klinických studií.1 Například v šestitýdenní dvojitě slepé, placebem kontrolované studii, do které bylo zařazeno 650 pacientů s depresivní poruchou, byl podáván citalopram v denní dávce 10 - 60 mg.2 Citalopram vedl k významnému snížení míry deprese, hodnocené podle škály deprese Montgomeryho-Asbergové (MADRS), Hamiltonovy škály deprese (HAM-D) a škály CGI (Clinical Global Impressions). Výskytem nežádoucích účinků, které vedly k přerušení léčby, se nelišil citalopram významněji od placeba. V klinických studiích byla zkoumána také účinnost dlouhodobé udržovací léčby citalopramem. Například ve třífázové studii3 byl pacientům s depresí podáván citalopram v dávce 20 až 40 mg denně po dobu 8 týdnů, poté byli pacienti s nízkým skóre MADRS převedeni do druhé, 16týdenní fáze, během které pokračovali v léčbě. Na konci této fáze byli pacienti, jejichž hodnota skóre MADRS se nezlepšila, převedeni do 3. fáze léčby (trvající minimálně 48 týdnů), v níž byli randomizováni na skupinu citalopramu a skupinu placeba. Ve skupině citalopramu bylo významně méně rekurencí, doba do rekurence byla delší. V jiné, obdobně uspořádané studii, zaměřené na rekurenci deprese4 u pacientů s minimálně dvěma epizodami velké deprese, byla prokázána účinnost citalopramu v prevenci rekurence deprese. Výskyt nežádoucích účinků se při podávání citalopramu nelišil od placeba.
Účinnost citalopramu v léčbě obsedantně-kompulzivní poruchy byla zkoumána například ve velké randomizované, dvojitě slepé, kontrolované studii.5 Citalopram v denní dávce 20 mg vedl po 12 týdnech léčby k významnějšímu poklesu hodnot skóre Yale-Brownovy škály (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, YBOCS) oproti placebu, při dávce 60 mg denně byl rozdíl oproti placebu významný již ve 3. týdnu léčby. Léčba citalopramem snížila u pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou i míru deprese. Citalopram byl dále zkoušen u pacientů s panickou úzkostnou poruchou, například v jednoleté randomizované dvojitě slepé studii, kontrolované placebem a clomipraminem, do které bylo zařazeno 279 pacientů s touto poruchou.6 Jako optimální se ukázaly denní dávky mezi 20 a 60 mg. Citalopram se ukázal jako účinný v terapii této poruchy, i pokud je spojená s bolestmi hlavy, jež jsou častým doprovodným příznakem.

Indikace

Léčba depresivního onemocnění, prevence relapsu a rekurence onemocnění. Léčba panické úzkostné poruchy s agorafobií nebo bez agorafobie. Léčba obsedantně-kompulzivní poruchy.

Kontraindikace, nežádoucí účinky, interakce

Mezi kontraindikace citalopramu patří přecitlivělost na složky přípravku a současná léčba IMAO, kromě selegilinu do dávky 10 mg denně.
Nežádoucí účinky jsou mírné a vyskytují se pouze přechodně. Nejvýrazněji se projevují během prvního až druhého týdne léčby a zpravidla postupně slábnou. Mezi nejčastější patří nauzea, bolest hlavy, ospalost, zvýšená potivost, třes.
Interakce: současné užití neselektivních IMAO, reverzibilních inhibitorů typu A (RIMA, moclobemid) může způsobit vznik serotoninového syndromu. Je zapotřebí dodržet dvoutýdenní prodlevu mezi ukončením léčby neselektivním IMAO a nejméně jednodenní přestávku mezi ukončením užívání moclobemidu a zahájením léčby citalopramem. Mezi ukončením léčby přípravkem a začátkem léčby IMAO je třeba zachovat interval alespoň 7 dní.
V klinických studiích nebyly zjištěny interakce s těmito současně užívanými léčivy: benzodiazepiny, neuroleptika, analgetika, antihistaminika, antihypertenziva, beta-blokátory a další léčiva užívaná při léčbě kardiovaskulárních onemocnění.

Dávkování, způsob užití

Přípravek je k dispozici ve formě obdukovaných tablet Citalec 10 s obsahem 12,5 mg citaloprami hydrobromidum (odpovídá 10 mg citalopramu), Citalec 20 s obsahem 25 mg citaloprami hydrobromidum (odpovídá 20 mg) a Citalec 40 s obsahem 50 mg citaloprami hydrobromidum (40 mg) v 1 potahované tabletě.
Léčba depresí: doporučená dávka je 20 mg denně v 1 dávce, denní dávku je možno zvýšit až na 60 mg. Léčba panické poruchy: během prvního týdne léčby se doporučuje užívat 10 mg citalopramu denně v jedné dávce a potom zvýšit dávku na 20 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit až na maximálně 60 mg denně.
Léčba obsedantně-kompulzivní poruchy: doporučená úvodní dávka je 20 mg denně v 1 dávce. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvyšovat po 20 mg až na maximálně 60 mg denně.
U pacientů starší než 65 let lze doporučenou úvodní dávku v průběhu léčby zvýšit až na 40 mg denně. Nemocní s mírně až středně narušenou funkcí ledvin mohou přípravek užívat v obvyklých dávkách. Nemocní se sníženou funkcí jater by neměli užívat dávky vyšší než 30 mg denně.
Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2 - 4 týdnech léčby. Léčba antidepresivy je symptomatická a musí probíhat po delší dobu. Obvykle je nutná doba léčby 6 měsíců, popřípadě i déle, k zajištění odpovídající profylaxe relapsu. U pacientů s periodickou (rekurentní) depresivní poruchou je potřebná udržovací léčba po dobu několika let k prevenci dalších fází onemocnění. Při ukončování léčby by měl být přípravek vysazován postupně během několika týdnů.
Maximálního účinku citalopramu v léčbě panické poruchy se dosáhne po 3 měsících léčby. Dosažený účinek přetrvává během udržovací léčby.
Nástup účinku při léčbě obsedantně-kompulzivní poruchy nastává po 2 - 4 týdnech, při pokračování léčby dochází k dalšímu zlepšení.
Citalec se užívá jednou denně kdykoli v průběhu dne společně s jídlem nebo nalačno.

Literatura

1. Milne RJ, Goa KL. Citalopram: a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic potential in depressive illness. Drugs 1991;41:450-477.
2. Feighner JP, Overo K. Multicenter, placebo-controlled, fixed-dose study of citalopram in moderate--to-severe depression. J Clin Psychiatry 1999;60(12):824-830.
3. Klysner R, Bent-Hansen J, Hansen HL, et al. Efficacy of citalopram in the prevention of recurrent depression in elderly patients: placebo-controlled study of maintenance therapy. Br J Psychiatry 2002;181:29-35.
4. Ochstrasser B, Isaksen PM, Koponen H, et al. Prophylactic effect of citalopram in unipolar, recurrent depression. Br J Psychiatry 2001;178:304-310.
5. Montgomery SA, Kasper S, Stein DJ, et al. Citalopram 20 mg, 40 mg and 60 mg are all effective and well tolerated compared with placebo in obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol 2001;16(2):75-86.
6. Lepola UM, Wade AG, Leinonen EV, et al. A controlled, prospective, 1-year trial of citalopram in the treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry 1998;59(10):528-534.

Poznámka: Statut přípravku: léčivý přípravek, je vázán na lékařský předpis. Úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění: viz Číselník VZP. Přípravky s obdobným složením: viz databáze AISLP nebo aktuální verze Vademecum Infopharm.