7.4.2009 Doporučení pro léčbu hypertenze nabízejí řadu možností, jak tuto nemoc léčit, obvykle se počíná monoterapií, při neúspěchu se přechází k různým typům kombinační léčby. Nově publikovaná studie kanadských autorů navrhuje zjednodušené stupňovité schéma terapie a zjišťuje, zda takový způsob léčby přináší lepší kontrolu hypertenze než postup podle standardních guidelines. Studie byla publikována v časopise Hypertension.

Autoři uvádějí, že současná léčebná doporučení jsou natolik složitá, že praktičtí lékaři, do jejichž oboru léčba hypertenze patří, jsou v komplikované situaci, mají-li se rozhodovat o volbě terapie. Například kanadská doporučení (v rámci Canadian Hypertension Education Program) obsahují 162 doporučení, včetně výběru prvního léku z pěti lékových skupin. Tato situace může být často kontraproduktivní jak lékaře, tak především pro úspěšnost léčby. Jak známo, compliance pacientů často klesá s počtem léků, které musí brát, a s častými změnami v léčbě. Proto autoři uvedené studie vypracovali zjednodušená pravidla pro léčbu hypertenze – stupňovitý léčebný algoritmus (Simplified Treatment Intervention to Control Hypertension, STITCH), který spočívá ve čtyřech krocích: 1/ jako první léčebnou volbu doporučuje tento algoritmus nízkou dávku fixní kombinace diuretika a ACE-inhibitoru, nebo  diuretika a inhibitoru receptorů AT1 pro angiotensin II (sartanu). 2/ je-li snížení krevního tlaku (TK) nedostatečné, doporučuje se pokračovat druhým krokem – zvýšením dávky nasazené fixní kombinace podle míry kontroly TK až na nejvyšší povolenou dávku. Při nedostatečné  odezvě TK se doporučuje přidání kalciového blokátoru v nízké dávce (vzniká tak trojkombinace), při nedostatečné odezvě se jeho dávka postupně zvyšuje. Pokud ani tento krok nepřináší dostatečnou kontrolu TK, přidá se léčivo z ostatních skupin, tedy některou z látek, které nepatří mezi léčiva první linie (například beta-blokátor).

Uvedená kanadská studie měla za úkol zjistit, zda tento zjednodušený stupňovitý postup povede k lepší kontrole hypertenze než postup podle standardních guidelines. Pro účely studie bylo vybráno 45 ordinací praktických lékařů. V části ordinací byli pacienti s nedostatečně kontrolovanou hypertenzí léčeni podle zmíněného stupňovitého algoritmu STITCH (18 ordinací), v druhé části ordinací lékaři postupovali podle běžných guidelines (27 ordinací). Po 6 měsících terapie lékaři vyhodnotili podíl pacientů, u kterých bylo dosaženo cílových hodnot krevního tlaku (tj. pod 140/90 mm Hg u pacientů, kteří neměli diabetes a pod 130/80 mm Hg u diabetiků).

Výsledky ukázaly, že ve skupině, léčené podle zjednodušeného stupňovitého schematu STITCH bylo dosaženo cílového TK ve významně vyšší míře mezi skupinami  byl signifikantní rozdíl (64,76% u stupňovitého algoritmu oproti 52,7% u běžných doporučení; p=0.026). Podrobnější statistická analýza prokázala, že pravděpodobnost dosažení cílového tlaku při postupu podle navrhovaného stupňovitého algoritmu stoupne šance na dosažení cílového tlaku o 20%. Navíc bylo průměrné snížení TK při užití léčby dle algoritmu výraznější, v průměru byl dosažený systolický tlak nižší o 5 mmHg.

Autoři dodávají, že dodržování zjednodušeného stupňovitého schématu léčby je pro lékaře snadnější. Vzhledem k tomu, že na trhu jsou fixní kombinace některých léčiv, je tento postup, který začíná již přímo s lékovou kombinací (ACE inhibitor + diuretikum nebo sartan + diuretikum) příjemný i pro pacienty – studie ukázala, že kontrola tlaku je lepší u pacientů, kteří si aplikují dvě léčiva ve fixní lékové kombinaci, než dva samostatné přípravky.  Analýza studie ukázala, že pacienti, léčení podle uvedeného algoritmu STITCH, bylo 85% těch, kteří brali fixní kombinace, zatímco u pacientů léčených podle obvyklých guidelines se uplatnily fixní kombinace jen u 15% pacientů. Hlavní autor studie dodává, že v Kanadě budou implementovány zásady stupňovitého algoritmu v rámci Canadian Hypertension Education Program pravděpodobně ještě během roku 2009.

Autoři uvádějí, že používání kombinovaných přípravků vede k dokonalejší kontrole nemoci a lepšímu dodržování léčby pacientem a je výhodné i u jiných chorob. Jako příklad uvádějí kombinaci antihypertenziva a hypolipidemika, která je výhodná pro pacienty s hypertenzí a dyslipidémií.

Na trhu v ČR je řada přípravků, které obsahují fixní kombinace diuretika (hydrochlorothiazidu) s různými ACE inhibitory nebo sartany.

--------------

Feldman RD, Zou GY, Vandervoort MK, et al. A simplified approach to the treatment of uncomplicated hypertension. A cluster randomized controlled trial. Hypertension 2009; 53: 646-653.

Egan BM. Fixed-dose combinations and hypertension control in community-based practices. Application of the "keep-it-simple" principle. Hypertension 2009; 53: 598-599.