17.11.2004 Srdeční selhání je komplex příznaků, které jsou způsobeny nedostatečnou perfuzí tkání při námaze nebo v klidu.1 Jeho příčinou je porucha plnění a vyprazdňování levé komory. Většinou je způsobeno poruchou kontraktility, méně často přetížením normálního myokardu.
Etiologie a patofyziologie

Příčiny
Příčiny srdečního selhání jsou rozmanité (tab. 1).2 Různé nemoci vedou k poškození srdečního svalu a následně ke změnám způsobeným aktivací neurohumorálních systémů. Tyto změny jsou u různých poškození podobné. Aktivace neurohumorálních systémů má sice za úkol kompenzovat nepříznivé změny, ale jejich nadměrná činnost je škodlivá. Jedná se o systém renin-angiotensin-aldosteron a sympatický nervový systém. Významnou úlohu v metabolismu vody a sodíku hraje antidiuretický hormon. Silnou vazokonstrikční látkou je endotelin. Při srdečním selhání jsou rovněž aktivovány neuropeptidázy a cytokiny. Výsledkem je remodelace levé komory, což srdeční funkci nadále zhoršuje.3 Nejčastější příčinou srdečního selhání ve vyspělých zemích je ischemická choroba srdeční (ve více než polovině případů).

Tab. 1. Příčiny srdečního selhání

Nemoc	Mechanismus poškození
Ischemická choroba srdeční (ischemická kardiomyopatie)	Infarkt myokardu
	Ischémie
Arteriální hypertenze (hypertenzní kardiomyopatie)	Tlaková zátěž
Kardiomyopatie
dilatovaná	Alkohol, infekce, kardiotoxické léky, drogy
hypertrofická	Hypertenze, metaboliké nemoci, dědičnost
restriktivní	Hemochromatóza, sarkoidóza, amyloidóza
Chlopenní vady	Mitrální a aortální
Vrozené nebo získané srdeční vady	Defekt septa síní či komor
Arytmie	Tachykardie (tachykardií navozená kardiomyopatie)
	Bradykardie (atrioventrikulární blokády vyššího stupně, sick sinus syndrom)
High output failure	Thyreotoxikóza, anémie, arterio-venózní píštěl,	Pagetova choroba
Postižení perikardu	Konstriktivní perikarditis
	Perikardiální výpotek
Primárně pravostranné srdeční selhání	Plicní hypertenze
	Primární trikuspidální regurgitace

Systolická a diastolická dysfunkce
Systolickou dysfunkcí rozumíme poruchu pohybu srdečního svalu v systole. Tato porucha může být lokální nebo celková, kterou vyjadřujeme ejekční frakcí.
Diastolická dysfunkce představuje různý stupeň poruchy relaxace. Je charakterizována zvýšeným tlakem v levé komoře na konci diastoly.

Diagnostika

Klinický obraz
V popředí klinického obrazu srdečního selhání stojí dušnost a únava. Dušnost může být zpočátku jen námahová, později progreduje do dušnosti klidové. Může se objevit paroxysmální noční dušnost, častá je nykturie. Tyto příznaky jsou způsobeny zvýšeným žilním návratem a zlepšenou perfuzí ledvin v horizontální poloze. Nemocní si mohou stěžovat na neproduktivní kašel, při kterém je nutno rozlišit mezi příznakem srdečního selhání a nežádoucím účinkem základního léku na srdeční selhání - inhibitoru ACE. Únava a špatná tolerance námahy nemusí vždy korelovat se stupněm srdeční dysfunkce a souvisí s periferním cirkulací a prokrvením svalů.
Při fyzikálním vyšetření nacházíme různý stupeň dyspnoe a cyanózy. Srdeční frekvence bývá zrychlená a krevní tlak snížený, někdy se však setkáváme naopak s hypertenzní reakcí, a srdeční selhání může být způsobeno i bradykardií. Zvýšený tonus sympatiku se projeví periferní vazokonstrikcí. Na krku nacházíme zvýšenou náplň krčních žil, na plicích chrůpky, někdy také spastické fenomény, popřípadě výpotek. Poklepově zjišťujeme dilataci srdce, poslechově cvalový rytmus. Do obrazu městnavé srdeční slabosti patří také hepatomegalie, hepatojugulární reflux a otoky dolních končetin.

Pomocná vyšetření
Základní laboratorní vyšetření (krevní obraz, minerály, urea, kreatinin, glykémie) a RTG plic jsou samozřejmostí. Velmi cennou metodou, která nás informuje o velikosti a funkci srdečních oddílů a stavu chlopní, je echokardiografie. Každý pacient s nejasnou příčinou či lokálními poruchami kinetiky by měl mít provedenu selektivní koronarografii. U vybraných nemocných můžeme indikovat zátěžové vyšetření (ergometrii, zátěžové vyšetření myokardu jednofotonovou emisní výpočetní tomografií - SPECT, dobutaminovou echokardiografii).

Terapie

Cílem je zlepšení kvality života i prognózy. Zlepšení kvality života docílíme odstraněním či zmírněním symptomů. Zabránění progresi dysfunkce levé komory nebo její zpomalení vede ke snížení mortality. Vzhledem k tomu, že symptomy závisí na tíži dysfunkce levé komory pouze omezeně, a prognóza naopak velmi výrazně, obě tyto léčby se liší.

Kauzální léčba
U ischemické kardiomyopatie se snažíme provádět revaskularizaci všude tam, kde je to možné. Dysfunkce levé komory může být částečně reverzibilní a revaskularizace zlepšuje prognózu. Chirurgicky můžeme řešit chlopenní vady nebo srdeční defekty. Farmakologicky či chirurgicky korigujeme hyper- či hypofunkci štítné žlázy. Farmakologicky i intervenčně můžeme léčit také arytmie. Vybraní pacienti mohou podstoupit transplantaci srdce, avšak počet dárců je velmi omezený.

Režimová opatření
Mezi režimová opatření patří vyloučení možných nepříznivě působících faktorů, např. alkoholu, kardiotoxických léků a léků s negativně inotropním účinkem (blokátorů kalciových kanálů, některých antiarytmik).
Doporučujeme mírnou restrikci soli (do 5 g soli denně, což je 2 g sodíku). Omezení fyzické námahy je vhodné při akutním zhoršení nebo u pokročilejšího selhání. Naopak u stabilizovaných nemocných je fyzická aktivita doporučována a vede ke zmírnění symptomů a zvýšení tolerance námahy.

Farmakoterapie

Rozvoj poznatků o patofyziologii srdečního selhání umožnil významný pokrok ve farmakoterapii. Mezi základní léky na srdeční selhání patří inhibitory ACE, blokátory receptorů pro angiotensin, beta-blokátory, diuretika a digoxin.

Inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE)
Inhibitory ACE jsou základními léky u srdečního selhání. Řada klinických studií s těmito léky (CONSENSUS I, V-HEFT II, SOLVD-T, NETWORK, ATLAS, SAVE, AIRE, TRACE) prokázala snížení morbidity, zvýšení kvality života a zlepšení prognózy. Inhibitory ACE blokují tvorbu mocné vazokonstrikční látky - angiotensinu II - inhibicí angiotensin konvertujícího enzymu. Angiotensin II má další účinky v různých tkáních. Ovlivňuje uvolňování katecholaminů, sekreci aldosteronu a antidiuretického hormonu a má proliferační účinky. Inhibitory ACE dále blokují degradaci bradykininu, který má příznivé vazodilatační účinky, snižují periferní rezistenci a způsobují mírnou vazodilataci i v žilním řečišti. Snižují krevní tlak bez kompenzatorního zvýšení srdeční frekvence. Vedou k regresi hypertrofie levé komory. U nemocných s dilatovanou levou komorou zvyšují tepový objem, snižují plnící tlaky v levé komoře, omezují symptomy a zvyšují toleranci námahy. Mají nefroprotektivní účinky u diabetiků i pacientů bez diabetu.
Na našem trhu je k dispozici captopril, enalapril, lisinopril, moexipril, perindopril, ramipril, quinapril, cilazapril, fosinopril, spirapril, trandolapril a imidapril. Nejčastěji používané inhibitory ACE uvádíme v tabulce (tab. 2).

Tab. 2. Nejčastěji používané inhibitory ACE a jejich dávkování

	Léčivo	Dávka	Frekvence	Cílová dávka
	Captopril	6,25 - 150 mg p. o.	3x denně	50 mg 3x denně
	Enalapril	2,5 - 20 mg p. o.	2x denně	10 mg 2x denně
		1,25 mg i. v.	1 - 4x denně
			max. 48 h	-
	Lisinopril	2,5 - 40 mg	1x denně	20 mg
	Ramipril	1,25 - 10 mg	1x denně	10 mg
	Perindopril	2 - 4 mg	1x denně	4 mg
	Quinapril	5 - 20 mg	1 - 2x denně	-

Kromě léčby srdečního selhání se inhibitory ACE používají jako antihypertenziva a u nemocných po infarktu myokardu k ovlivnění remodelace levé komory. Byla provedena řada studií, jež dokládají jejich příznivý účinek nejen u srdečního selhání.
Terapie se zahajuje nízkými dávkami a podle tolerance se snažíme dosáhnout vyšších dávek. Nevíme však, jak účinné jsou malé či střední dávky. Inhibitory ACE snižují sekreci aldosteronu a zvyšují koncentraci draslíku v krvi. Tento účinek je u srdečního selhání výhodný a v některých případech se můžeme vyhnout suplementaci draslíku.
Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří suchý kašel. Údaje o jeho výskytu se pohybují v širším rozmezí (0,5 - 20 % případů). Hyperkalemie či zvýšení koncentrací urey a kreatininu, vzácněji až renální selhání, nás nutí dávku snížit či lék vysadit. Mezi vzácnější komplikace patří angioedém, kožní exantém a ojediněle hypoglykémie.
Podobných příznivých účinků jako u inhibitorů ACE (a také sartanů) lze dosáhnout kombinací hydralazinu a nitrátů. Tato léčba se používá u pacientů, kteří inhibitory ACE či sartany netolerují.

Blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II
Podobný účinek jako inhibitory ACE mají blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II, označované jako sartany. Oproti inhibitorům ACE blokují i účinek angiotensinu II vzniklého alternativními cestami, a proto jsme doufali, že budou účinnější. Tyto naděje se však nepotvrdily (studie ELITE I, ELITE II). Jejich účinek je pravděpodobně obdobný, ale mají méně nežádoucích účinků. Donedávna bránila jejich širšímu použití vysoká cena a restrikce ze strany pojišťoven. Zvažuje se současné podávání inhibitorů ACE, sartanů a beta-blokátorů (studie OPTIMAAL, VALIANT, CHARM).4 Výsledky však naznačují, že kombinace těchto tří léků by mohla vést k nadměrné blokádě a ke zvýšení mortality.
Blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II jsou vhodnou alternativou u nemocných s kašlem při léčbě inhibitory ACE, riziko snížení renálních funkcí a hyperkalémie je obdobné jako u inhibitorů ACE.

Diuretika
Přehled diuretik, která se v současné době používají, uvádíme v tabulce (tab. 3). Diuretika snižují známky kongesce a zmenšují jak plicní edém, tak periferní otoky. Základním diuretikem u akutního srdečního selhání je furosemid podaný nitrožilně nebo perorálně.

Tab. 3. Dostupná diuretika a jejich dávkování

Léčivo	Obvyklá dávka	Obvyklá frekvence dávkování
Kličková diuretika
furosemid	20 - 250 mg p. o. nebo i. v.	1 - 2xdenně
kyselina etakrynová	25 - 100 mg p. o. nebo i. v.	1 - 2x denně
Thiazidová diuretika
hydrochlorothiazid	12,5 - 50 mg p. o.	1x denně či ob den
chlortalidon	12,5 - 50 mg p. o.	1x denně či ob den
Kalium šetřící diuretika
amilorid	5 - 10 mg p.o.	1x denně
spironolacton	25 - 200 mg	1x denně
triamteren	50 - 100 mg	1 - 3x denně

Slabší diuretické působení mají thiazidová diuretika, jejich účinek je však protrahovaný, a proto jsou vhodná také jako antihypertenziva. Účinek thiazidových diuretik klesá při renální insuficienci, a při kreatininu nad 200 mímol/l nemá jejich podávání význam. Někdy se používají v kombinaci s furosemidem k potenciaci diuretického účinku. Při této léčbě, postihující více částí nefronu najednou, může snadno vzniknout iontová nerovnováha, zejména hypokalémie. Pokud nejsou známky městnání v plicích či periferii, diuretika se nemají používat, neboť může dojít k nadměrné neurohormonální aktivaci. Dobře spolupracující pacienti si mohou upravovat dávku diuretika sami s cílem udržení optimální hmotnosti, kterou stanovíme fyzikálním vyšetřením podle symptomů a známek městnání.
Nemáme důkazy, že by diuretika zlepšovala prognózu. Výjimkou je spironolacton. Ve studii RALES malá dávka (25 - 50 mg denně) přidaná ke standardní léčbě u pacientů se srdečním selháním stupně III - IV podle NYHA vedla ke snížení mortality o 30 %.

beta-blokátory
V minulosti byly beta-blokátory u srdečního selhání kontraindikovány. Dnes máme k dispozici výsledky klinických studií, které přesvědčivě dokazují jejich příznivý účinek (CIBIS II s bisoprololem, MERIT-HF s metoprololem, COPERNICUS a US Carvedilol Trial s carvedilolem). Snížení mortality se pohybovalo okolo 30 %, a u carvedilolu byly výsledky ještě lepší (dokonce byla mortalita snížena až o 64 %).
beta-blokátory chrání myokard před zvýšeným tonem sympatiku a snižují spotřebu kyslíku. Snižuji srdeční frekvenci, a tím zlepšují plnění levé komory a koronární perfuzi. Mají antiarytmický účinek (prevence náhlé smrti) a obnovují řadu fyziologických reflexů. S ohledem na možný negativně inotropní účinek je třeba začínat nízkými dávkami a pomalu dávky zvyšovat. Velké opatrnosti je třeba při akutním zhoršení srdečního selhání.

Digoxin
Účinnost a bezpečnost tohoto starého léku byla hodně diskutována. Dle klinické studie DIG (Digitalis Investigation Group study), do které bylo zařazeno 7 500 pacientů se srdečním selháním, nesnížilo podávání digoxinu mortalitu, ale vedlo k nižšímu riziku hospitalizací. Lék byl poměrně bezpečný za předpokladu redukce jeho dávky při snížené clearance kreatininu. Orientačně lze uvést, že při snížení glomerulární filtrace pod 1,0 ml/s se dávka snižuje z 0,25 mg na 0,125 mg denně. Nesmíme zapomínat, že toxicita digoxinu se zvyšuje se sníženou koncentrací draslíku.

Antikoagulancia
Tromboembolismus je častou komplikací u nemocných se srdečním selháním. Použití anikoagulace je nutno posuzovat individuálně se zvážením přínosu léčby a rizika krvácení. U nemocných se sinusovým rytmem nemáme důkazy, že by antikoagulace zlepšovala prognózu. Antikoagulace má smysl v případě zjištění intrakardiální trombózy nebo u pacientů s paroxysmální či chronickou fibrilací síní. Zvýšené riziko tromboembolismu mají pacienti starší 60 let s recentním srdečním selháním, hypertenzí, anamnézou tromboembolické nemoci, velkou levou síní a celkovou systolickou dysfunkcí levé komory. Faktory zvyšujícími riziko krvácení jsou jakékoliv závažné souběžné choroby, anamnéza krvácení do trávicího ústrojí, nekontrolovaná hypertenze a imobilita.5

Nové léky u srdečního selhání
Zkoušejí se inhibitory endotelinu I (bosentan - studie REACH 1), inhibitory neuropeptidáz (omapatrilat - studie OVERTURE) a antagonisté cytokinů. Výsledky buď nejsou k dispozici, nebo nesplnily naděje, které se do nich vkládaly, popř. jejich širšímu použití brání vysoká cena.

Potenciálně nežádoucí léky
Antiarytmika, blokátory kalciových kanálů I. generace, nesteroidní antirevmatika, ale i některé další léky je třeba používat se zvýšenou opatrností, s vědomím možného negativně inotropního účinku nebo lékových interakcí.

Literatura

1. Nováčková K, Aschermann M. Chronické srdeční selhání - poznámky k léčbě. Forum Medicinae 2000;2(5-6):23-29.
2. Teerlink JR, Goldhaber SZ, Pfeffer MA. An ovierview of contemporary etiologies of congestive heart failure. Am Heart J 1991;121:1852-1853.
3. Cohn JN. Structural basis for heart failure: ventricular remodelling and its pharmacological inhibition. Circulation 1995;91:2504-2507.
4. Sica DA. ACE inhibitor intolerance and lessons learned from the candesartan in heart failure: assesment in reduction of mortality and morbidity (CHARM) trials. Congestive Heart Failure 2004;10:160-164.
5. Hardman, MCS, Cowie RM. Anticoagulation in heart disease. Br Med J 1999;318:238-244.