1.11.2002
Novinek v oblasti terapie hypertenze je značný počet a řada z nich byla zveřejněna v nedávné době v Praze (1st Joint Meeting of the International and European Societes of Hypertension, 23. - 27. 6. 2002) nebo téměř bezprostředně předtím v New Yorku (17th Annual Scientific Meeting of the American Society of Hypertension, 14. - 18. 5. 2002). Nebudeme zde diskutovat o roli aldesteronu ani o zcela nových skupinách léčiv s potenciálním použitím u hypertenze. Zaměříme se na jinou oblast, kterou představuje vstup generických antihypertenziv ze skupiny antaganistů angiotenzinu II na receptorech pro angiotenzin II (AT1). Snad by bylo vhodné v této souvislosti připomenout nedávno publikované výsledky studie LIFE, o níž bylo poprvé referováno právě v Praze (Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study [LIFE]: a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003). Z těchto výsledků vyplývá, že losartan při shodném snížení krevního tlaku vede ke statisticky významnému snížení kardiovaskulární mortality a morbidity ve srovnání s atenololem, přičemž je lépe snášen.
V dubnu letošního roku byl v České republice registrován první generický losartan (Lorista), v srpnu pak druhý generický losartan (Lozap). Na trhu je v současné době dostupná, vedle originálního přípravku Cozaar, pouze Lorista. Tento fakt s vysokou pravděpodobností pozmění postavení celé skupiny antagonistů angiotenzinu II na AT1-receptorech v České republice. Především je velmi pravděpodobné, že vstup generické varianty přinese snížení cen u příslušných léčivých přípravků obsahujících tuto účinnou látku, a vzhledem k systému úhrad používanému v České republice pravděpodobně i u celé skupiny těchto léčiv. Z toho pak plyne reálná možnost, že se dostanou do širší běžné terapeutické praxe a budou se s nimi stále častěji setkávat praktičtí lékaři.
Jaká je historie antagonistů angiotenzinu II na AT1-receptorech v Evropě?
Poprvé vstoupil losartan na trh v říjnu 1994 v Dánsku, dále v listopadu 1994 ve Švédsku, a do ledna roku 1997 byl registrován ve všech zemích Evropské unie.
V České republice byl losartan registrován v roce 1996. Po losartanu vstoupila na český trh s léky řada analog (candesartan, eprosartan, irbesartan, telmisartan a valsartan).
Jaká je základní charakteristika antagonistů angiotenzinu II na AT1-receptorech?
Pro celou skupinu je charakteristické, že se jedná o nepeptidové vysoce selektivní antagonisty angiotenzinu II na AT1-receptorech. Jednotlivé účinné látky mají rozdílné vlastnosti, shodná je pouze vysoká vazba na plazmatické bílkoviny a vylučování převážně extrarenální cestou. Antagonisté angiotenzinu II na AT1- -receptorech jsou antihypertenziva, která mají srovnatelnou antihypertenzní účinnost jako inhibitory ACE při lepší toleranci. Výskyt nežádoucích účinků je podobný jako u placeba. Díky odlišnému mechanismu účinku ve srovnání s inhibitory ACE nevyvolávají kašel, který má charakter suchého persistujícího kašle a který postihuje až 10 % pacientů užívajících inhibitory ACE. Z klinického hlediska je důležitou společnou vlastností podávání v jedné denní dávce, které je umožněno dlouhým biologickým poločasem eliminace mateřské látky nebo aktivního metabolitu.
Jaké je postavení antagonistů angiotenzinu II na AT1-receptorech?
Angiotenzin II je látka, která reguluje volumovou a tlakovou homeostázu na několika úrovních. Především je to přímým vazokonstrikčním působením, kdy se účinek projeví bezprostředně, a dále regulací retence sodíku a vody, jejíž účinek se projeví s jistou latencí. Nezanedbatelný je i vliv na vaskulární strukturu a její proliferaci. Biologické účinky angiotenzinu II jsou zprostředkovány vazbou na specifické receptory lokalizované v buněčné membráně cílových tkání, vazba na tyto receptory může být kompetitivní (losartan, eprosartan) nebo nekompetitivní (candesartan, irbesartan, telmisartan a valsartan).
Antagonisté angiotenzinu II na AT1-receptorech mají obecně velmi dobrý antihypertenzní účinek při velmi dobré toleranci. Tato skupina léčiv patří mezi šest skupin antihypertenziv vhodných k iniciální terapii hypertenze. V řadě klinických studií bylo spolehlivě prokázáno, že léčba antagonisty angiotenzinu II na AT1-receptorech snižuje kardiovaskulární mortalitu a morbiditu. Navíc byly v roce 2001 publikovány povzbudivé výsledky léčby antagonisty angiotenzinu II na AT1-receptorech (losartan, irbesartan) u pacientů s asymptomatickou nebo manifestní dibetickou nefropatií. Jediným limitujícím faktorem terapie antagonisty angiotenzinu II na AT1-receptorech je cena terapie.
Je terapie antagonisty angiotenzinu II na AT1-receptorech nákladná?
Na podobnou otázku je obtížné odpovědět bez širších souvislostí. Při mezinárodních porovnáváních cen hraje totiž významnou roli celá řada dalších faktorů. Jedním z nich je relace srovnávaného léčiva s dalšími léčivy, případně i s léčivy z jiných farmakologických skupin. Jako referenční lék pro porovnání byl zvolen ramipril. Důvodem je v praxi používaná dávka ramiprilu, ta se totiž pohybuje mezi 2,5 a 5 mg denně (maximální denní dávka činí 10 mg). Podobně je tomu u losartanu, kde je doporučována dávka 25 - 50 mg denně (maximální denní dávka činí 100 mg).
Cena ramiprilu v ČR je buď vysoká, nebo cena losartanu nízká. Pravdou je, že cena ramiprilu je v ČR 67,08 % průměrné ceny v EU a cena losartanu je v ČR 45,6 % průměrné ceny v EU.
Jaká je budoucnost antagonistů angiotenzinu II na AT1-receptorech?
Antagonisté angiotenzinu II na AT1-receptorech mají podle všech předpokladů šanci stát se skutečně široce používanými. Řada dokladů totiž svědčí o tom, že tyto léky jsou pro pacienty prospěšné, vedou ke snížení jejich rizika, a především jsou léčiva z této skupiny velmi dobře tolerována, a pacienti tak mnohem lépe dodržují léčebný režim.
