16.12.2008
Snižování kardiovaskulární morbidity je základním cílem léčby pacientů s hypercholesterolémií. Nejčastěji podávanými hypolipidemiky v této indikaci jsou atorvastatin a simvastatin. V nově publikované studii byl srovnávána účinnost těchto dvou léčiv v primární prevenci kardiovaskulárních příhod.
Statiny jsou běžně užívány v sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Jejich užití v primární prevenci (tedy v zabránění kardiovaskulárních příhod u osob bez kardiovaskulárního onemocnění) je v posledních letech často diskutovanou otázkou. Dosavadní studie ukázaly, hladina LDL-cholesterolu, tedy frakce, jejíž vysoká hladina souvisí se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, je atorvastatinem snižována v průměru o 35-60 %, při podávání simvastatinu o 30-46 %. Nová studie, publikovaná v časopise Mayo Clinic Proceedings, měla retrospektivní charakter. Přestože randomizované kontrolované studie jsou základem medicíny založené na důkazech, mají retrospektivní studie založené na datech získaných přímo z praxe v řadě oborů svůj značný význam. Je známo, že právě statinová terapie se jeví rozdílně v v randomizovaných studiích a ve studiích provedených přímo „v terénu“. Výsledky závisí totiž na adherenci k danému léčbě – je známo, že statiny často vykazují větší průměrnou účinnost v randomizovaných studiích než ve skutečné praxi. V některých randomizovaných studiích se projevila vyšší adherence (a tedy tedy i doba, po kterou předepsaný lék pacient skutečně užíval) k léčbě taložené na atorvastatinu, v jiných na simvastatinu. Totéž platí o dosavadních observačních studiích, porovnávajících obě léčiva. Tento jev může ovšem souviset s problémem různorodého dávkování léčiv v různých studiích.
Autoři nové studie, publikované v Mayo Clinic Proceedings, srovnávali vliv těchto dvou statinů na výskyt kardiovaskulárních příhod u osob bez kardiovaskulárních příhod v anamnéze, u kterých byla nově zahájeno podávání některého z uvedených statinů v období mezi počátkem roku 2003 a koncem roku 2006 zahájeno z důvodu hypercholesterolémie. Studie byla koncipována jako retrospektivní, longitudinální a vycházela z údajů v databázi HealthCore Integrated Research Database. Byl posuzován výskyt kardiovaskulárních příhod jak v celé skupině, a navíc v podskupině diabetiků. Do studie bylo zařazeno 168 096 pacientů ve skupině atorvastatinu a 51 333 pacientů ve skupině simvastatinu. Průměrný věk zařazených osob byl přibližně 50 let. Průměrná doba sledování byl ve skupině atorvastinu přibližně 664 dnů a ve skupině simvastatinu 511 dnů. Výsledky ukázaly, že výchozí průměrná hladina LDL-cholesterolu byla ve skupině atorvastatinu oproti skupině simvastatinu před zahájením léčby vyšší a na konci sledování nižší. Hladina LDL-cholesterolu klesla při léčbě atorvastatinem o 33%, při léčbě simvastatinem o 29%. Celkový výskyt kardiovaskulárních příhod byl ve skupině atorvastatinu nižší než ve skupině simvastatinu (18,54 na 1000 pacientů/rok při léčbě atorvastatinem a 23,74 na 1000 pacientů/rok při léčbě simvastatinem – rozdíl byl signifikantní (P<0,001). Výskyt jednotlivých typů příhod (např. infarktu myokardu, iktu, tranzitorní iscemické poruchy/TIA, srdečního selhání) byl také významně nižší ve skupině atorvastatinu než ve skupině simvastatinu (hodnota P se pohybovala mezi <0,001 a 0,3). U podskupiny pacientů s diabetem (n=36 969) nebyl prokázán signifikantní rozdíl ve výskytu kardiovaskulárních příhod mezi oběma typy léčby.
Studie ukázala, že u populace s hypercholesterolémií bez kardiovaskulárních onemocnění v anamnéze snižuje atorvastatin významně více riziko kardiovaskulárních příhod než simvastatin. Mezi důvody, proč atorvastatin účinek atorvastatinu byl v tomto směru výraznější, může patřit například větší schopnost atorvastatinu snižovat hladinu LDL-cholesterolu, větší adherence pacientů k léčbě, rychlejší nástup účinku a pleiotropické vlastnosti atorvastatinu (tj. jediné léčivo má více účinků). Při interpretaci výsledků je třeba jisté opatrnosti vzhledem k problému dávkování; jde o relativně nižší dávky simvastatinu oproti atorvastatinu. (Dřívější studie ukázaly, že srovnatelného snížení hladiny LDL-cholesterolu je možno dosáhnout 10 mg atorvastatinu nebo čtyřnásobnou dávkou simvastatinu. V uvedené studii průměrná denní dávka atorvastatinu byla 17 mg, zatímco průměrná dávka simvastatinu byla relativně nízká - 29 mg).
Pokud jde o podskupinu diabetiků, je třeba vzít v úvahu, že je u nich výskyt kardiovaskulárních příhod vyšší než u hypercholesterolemiků bez diabetu. Jde tedy o specifickou rizikovou skupinu. U těchto pacientů nebyl nalezen statisticky významnný rozdíl mezi oběma statiny, pokud jde o výskyt kardiovaskulárních příhod; tento problém bude třeba ještě zkoumat v dalších studiích. Výsledky studie mohou být ovlivněny i faktem, že zařazená populace byla věkově mezi 18 až 64 lety. Výskyt ischemických srdečních příhod vzrůstá však především u pacientů vyšších věkových kategorií, a proto je třeba k bližšímu zhodnocení problému role statinů v primární prevenci dalších studií, do kterých budou zařazeni i starší pacienti.
-----
Jacobson TA, Wertz DA, Hoy T, et al.t al. Comparison of cardiovascular event rates in patients without cardiovascular disease in whom atorvastatin or simvastatin was newly initiated. Mayo Clin Proc 2008;83:1316-25.
Huser MA, Evans TS, Berger V. Medication adherence trends with statins. Adv Ther 2005;22:163-171.
Lachaine J, Rinfret S, Merikle EP, Tarride JE. Persistence and adherence to cholesterol lowering agents: evidence from Régie de L’Assurance Maladie du Québec data. Am Heart J 2006;152:164-169.
