17.3.2009
Poznání etiopatogenetického podkladu alergických chorob vedlo k vývoji různých typů léčiv. Na základě definování role histaminu v rozvoji alergických příznaků byla vyvinuta a zavedena do praxe léčiva blokující účinek histaminu - antihistaminika. Dnes je k dispozici celá řada látek z této skupiny, některé z nich mají kromě antihistaminového působení i další antialergické účinky.
V současné době je známo, že histamin má řadu alergogenních účinků, např. vasoaktivní a spasmogenní, ovlivňuje imunitní děje (např. zvyšuje sekreci prozánětlivých cytokinů). Při alergické reakci I.typu se histamin z buněk jako jsou např. bazofily a mastocyty poté, co se na specifickou protilátku IgE na buněčném povrchu navázal alergen. V histaminem aktivovaných makrofázích a dalších buňkách dochází k vyšší produkci leukotrienů, které pak stimulují sekreci dalších mediátorů alergické reakce. Histamin tak ovlivňuje nejen časnou, ale i pozdní fázi alergické reakce, a hraje roli i v remodelaci postižených tkání.
Antihistaminika používaná v alergologii jsou léčiva ze skupiny blokátorů H1- receptorů (tyto receptory jsou zodpovědné za zvýšenou permeabilitu kapilár, konstrikci hladkého svalstva a dráždění senzitivních nervů). Tato léčiva potlačují příznaky, jako je kýchání, svědění, erytém. Kromě H1-receptorů, které se nacházejí například na buňkách hladké svaloviny dýchacích cest, cévního endotelu, na povrchu T a B- lymfocytů i na řadě dalších typů buněk byly rozeznány ještě další typy histaminových receptorů s různou distribucí v organismu. V terapii alergií se využívají především blokátory H1-receptorů.
Terapeutické využití antihistaminik vyplývá z jejich účinku: působí proti histaminem způsobené vazodilataci, a zvýšené permeabilitě kapilár, svědění a konstrikci hladkého svalstva. Užívají se v léčba alergické rinitidy (intermitentní i perzistující), alergické konjunktivitidě, urtikarii, alergickém exantému, angioedému a v kombinaci s adrenalinem ke zvládnutí alergických reakcí. Antihistaminiky lze také doplnit léčbu při dalších onemocněních, např. atopickém ekzému.
Antihistaminika I.generace
Starší léčiva, označovaná jako I. generace antihistaminik jsou zpravidla lipofilní látky, které dobře pronikají hematoencefalickou bariérou a proto se vyznačují sedativním účinkem (což může představovat určitou nevýhodu, v některých případech je možno ale tento účinek i využívat) a působením antiemetickým a anticholinergním. Sedativní účinek těcto léčiv je možno využít např. při tlumení neklidu způsobeném svěděním u kožních alergických projevů, například u atopického ekzému. K užívaným léčivům I.generace patří klemastin (Tavegyl), promethazin (Prothazin), dimetinden (Fenistil), ciproheptadin (Peritol), bisulepin (Dithiaden). K jejich indikacím patří většinou především svědivé kožní alergické projevy, alergická rinitida, bisuleptin se používá i v protišokové terapii a jako premedikace před výkony, při kterých se předpokládá možnost vzniku alergické reakce (např. podání kontrastní látky).Antihistaminika II.generace
V průběhu 80. let se do antialergické léčby začala zavádět nově vyvíjená, nesedativní antihistaminika tzv. II.generace. Tato léčiva se vyznačují hydrofilní povahou, a proto i nízkým průnikem do centrální nervové soustavy; následkem toho nemají výraznější sedativní účinky. Léčiva z této skupiny se dále vyznačují relaztivně rychlým nástupem účinku, prodlouženým působením a komplexnějšími antialergickými účinky, včetně imunomodulačních a protizánětlivých. Je to dáno jejich působením na mastocyty a bazofily, kde potlačují syntézu a uvolňování prozánětlivých cytokinů. Snižují i migraci eozinofilů, snižují produkci adhezivních molekul a tím působí proti rozvoji alergického zánětu. Antihistaminika II.generace mají oproti I.generaci i vyšší afinitu k H1-receptoru, rychlejší nástup účinku a působí i na pozdní fázi alergické reakce. U některých antihistaminik této generace (astemizolu a terfenadinu) se objevil nežádoucí účinek – riziko vzniku ventrikulární arytmie s prodloužením intervalu QT, zvláště při kombinaci s některými léčivy, např. makrolidy. Proto byly tyto látky (astemizol a terfenadin) staženy u nás z trhu a nepoužívají se.
K používaným antihistaminikům II. generace bez těchto nežádoucích účinků patří léčiva pro systémovou aplikaci - loratadin, desloratadin, cetirizin, levocetirizin, z léčiv pro lokální aplikaci azelastin, levocabastin.
Antihistaminika II.generace pro systémovou aplikaci: Loratadin (např. Claritine, Flonidan, Loratadine-Teva, Roletra) má rychlý nástup účinku (do 30 minut), dlouhodobé působení (24 hodin), proto se podává v jediné denní dávce. Užívá se především při alergické rinitidě konjunktivitidě a urtikarii. Obdobné indikace má desloratadin (Aerius), který je aktivním metabolitem loratadinu – nemusí se v organismu přeměňovat na aktivní léčivo a jeho farmakokinetika není závislá na příjmu potravy. Cetirizin (např. Zyrtec, Zodac, reactine, Analergin, Alerid) se užívá v obdobných indikacích (alergická rýma, konjunktivitida, kožní alergické projevy provázené svěděním), navíc podle klinických studiích působí jeho užívání preventivně proti rozvoji bronchiálního astmatu. Levocetirizin (Xyzal) je farmakologicky aktivní enatntiomer cetirizinu, má oproti cetirizinu dvojnásobně vyšší afinitu k H1-receptoru. Obvyklé dávkování je jedenkrát denně. Ze systémových antihistaminik bude podle předpokladů uveden na trh v ČR ještě rupatadin a fexofenadin.
Antihistaminika II.generace pro lokální aplikaci: v ČR se užívají levocabastin a azelastin. Levocabastin (Livostin) se užívá při alergické rinitidě a konjunktivitidě, je k dispozici jako nosní sprej a oční kapky. Jeho účinek nastupuje za několik minut a přetrvává nejméně 16 hodin. Azelastin (Allergodil) je indikován pro alergickou rýmu a konjunktivitidu, je k dispozici ve formě nosního spreje a očních kapek. Účinek nastupuje za několik minut a trvá minimálně 10 hodin.
Některá z nových antihistaminik II.generace - levocetirizin, desloratadin, fexofenadin - se někdy označují jako antihistaminika III.generace. Toto označení není obecně přijímáno, vhodnější je ozn ačení „antihistaminika s imunomodulačním působením“, které vyjadřuje fakt, že tato léčiva ovlivňují výrazně i některé složky řetězce alergického zánětu, například blokují indukci nukleárního faktoru kapa-B (který je důležitý pro produkci prozánětlivých cytokinů), snižují expresi adhezivních molekul a mají další prospěšné účinky, využitelné při potlačování alergického zánětu.
Souhrn
Současná paleta antihistaminik je dostatečně široká a umožňuje výběr vhodného léčiva pro alergické stavy, u kterých je žádoucí působit na histaminem zprostředkovanou složku alergické reakce, především u alergické rinitidy, konjunktivitidy a kožních alergických projevů. Širší působení některých novějších antihistaminik umožňuje komplexní protialergickou léčbu. (Allergodil) je indikován pro alergickou rýmu a konjunktivitidu, je k dispozici ve formě nosního spreje a očních kapek. Účinek nastupuje za několik minut a trvá minimálně 10 hodin.
-----
Van Hoecke H, Vandenbulcke L, Van Cauwenberge P. Histamine and leukotriene receptor antagonism in the treatment of allergic rhinitis: an update. Drugs 2007;67:2717-2726.
Petrů V. Antihistaminika v léčbě alergií. Postgraduální medicína 2009;11:220-223.
Golightly LK, Greos LS. Second-generation antihistamines: actions and efficacy in the management of allergic disorders. Drugs 2005;65:341-384.
