16.2.2003 Jako erektilní dysfunkce (ED) se označuje neschopnost dosažení a udržení dostatečně rigidní a dlouhé erekce pro realizaci sexuálního styku. Etiologie ED je různorodá. Příčiny mohou být vaskulogenní (až ve 40 % všech případů po 50. roce života - například ateroskleróza a hypertenze), endokrinní (hypogonadismus, hypothyreóza), neurogenní (např. míšní léze, roztroušená skleróza mozkomíšní), smíšené (asi u 50 % diabetiků se vyskytuje ED na cévním a neurogenním podkladě), i psychogenní. ED mohou způsobit také některá léčiva (např. thiazidová diuretika, beta-blokátory, tricyklická antidepresiva a antiepileptika).
Výskyt ED se s věkem zvyšuje, odhaduje se, že u 45letých mužů postihuje asi 40 %, po 70. roce věku asi 65 %. Farmakoterapeutické možnosti při léčbě ED byly donedávna omezené na blokátor alfa2-adrenergních receptorů yohimbin či intrakavernózní injekční podávání alprostadilu (prostaglandinu E1). K nefarmakologickým metodám patří použití vakuové pumpy či implantace penilních protéz. V roce 1998 byl zaregistrován pro tuto indikaci sildenafil, léčivo pro perorální užití, které působí lokálně přímo v kavernózních tělesech penisu. Další vývoj léčiv pro ED částečně navazuje na objev sildenafilu (inhibitory fosfodiesterázy II. generace), částečně se ubírá jinými směry (apomorfin, agonisté melanokortinového receptoru, genová terapie). Nejrozsáhlejší zkušenosti jsou ovšem se sildenafilem, jehož účinnost a bezpečnost byla ověřována ve velkém počtu klinických studií.

Charakteristika

Sildenafil za přirozených podmínek, tedy při sexuální stimulaci, způsobuje zvýšení krevního přítoku do penisu, a tím umožňuje obnovení porušené erektilní funkce. Mechanismus vzniku erekce spočívá v produkci oxidu dusnatého (NO) v corpus cavernosum v průběhu sexuální stimulace. Oxid dusnatý je syntetizován v parasympatických neuronech a buňkách cévního endotelu. V buňkách hladkého svalstva trabekul a arteriální stěny aktivuje guanylátcyklázu, která přispívá ke vzniku guanosinmonofosfátu (cGMP). Ten umožňuje uvolnění hladkého svalstva v corpus cavernosum a zvýšení přítoku krve. Za degradaci cGMP je zodpovědný enzym PDE5 (cGMP-specifická fosfodiesteráza typu 5), izoenzym fosfodiesterázy, který se vyskytuje pouze v topořivých tělesech penisu. Sildenafil je selektivní inhibitor této fosfodiesterázy. Inhibice PDE5 vede ke zpomalenému odbourávání cGMP a zvýšení jeho nabídky, což má za následek zvýšený krevní přítok do kavernózních těles a zajištění kvalitnější erekce.

Farmakokinetika

Sildenafil se po perorálním podání rychle vstřebává. Maximálních koncentrací v plazmě je dosaženo průměrně za 60 minut (30 až 120 minut) po perorálním podání dávky nalačno. Absolutní biologická dostupnost je v průměru 41 % (25 až 63 %). Po perorálním podání se v celém rozsahu doporučených dávek lineárně zvyšuje maximální plazmatická koncentrace. Při podání souběžně s jídlem se rychlost absorpce snižuje. Sildenafil je transformován jaterním mikrosomálním systémem cytochromu P-450 na aktivní metabolit N-demethylsildenafil, který má zhruba 50% účinnost sildenafilu. Jak sildenafil, tak jeho metabolit se z 96 % vážou na plazmatické proteiny. Sildenafil se z 80 % vylučuje stolicí a z 13 % močí. Starší zdraví muži (nad 65 let) mají oproti mladým jedincům sníženou clearance sildenafilu (i jeho metabolitu), a proto i významně vyšší plazmatické koncentrace. Účinek se u sildenafilu dostavuje nejdříve po 12 minutách od podání, u většiny pacientů asi po 30 minutách. Účinek trvá po dobu nejméně 4 hodin.

Klinické studie

Účinnost sildenafilu byla prokázána ve více než 100 klinických studiích. Metaanalýza z roku 2002 obsáhla 27 randomizovaných, placebem kontrolovaných studií, do kterých bylo zahrnuto celkem 6 659 mužů. Tato metanalýza ukázala, že sildenafil signifikantně zvyšuje frekvenci úspěšných pokusů o sexuální styk (v průměru 57 % oproti 21 % u placeba). Podíl mužů s minimálně 1 úspěšným stykem při léčbě byl též významně vyšší (83 % oproti 45 % u placeba). Účinnost byla poněkud větší u vyšších dávek. Při dělení skupin se ukázalo, že sildenafil zlepšil významně erektilní funkci u všech podskupin. Sildenafil byl v analyzovaných studiích dobře snášen a jeho užívání nebylo významně spojeno s výskytem závažných kardiovaskulárních příhod či s úmrtím.
Další analýza provedených studií ukázala, že i u většiny pacientů, u kterých léčba nebyla úspěšná, lze optimalizací postupu dosáhnout úspěchu. Jde například o změny v životosprávě, reedukaci pacienta, odhalení komorbidit, které jsou rizikovými faktory ED a jejich vyléčení.
Výskyt ED u pacientů s kardiovaskulárními chorobami je vyšší než u běžné populace. ED a kardiovaskulární nemoci mají řadu společných rizikových faktorů, jako je diabetes, hypertenze, kouření, vysoká koncentrace celkového a LDL-cholesterolu a nízká koncentrace HDL-cholesterolu. Sildenafil potencuje vazodilataci navozenou nitráty. Proto byla předmětem studií otázka terapie ICHS a souběžného podávání sildenafilu. V klinické studii, do které byli zařazeni pacienti postižení současně ED a ICHS nebo hypertenzí, byl hodnocen vliv kardiologické léčby (beta-blokátory, inhibitory ACE nebo blokátory kalciových kanálů, nikoli nitráty) na úspěšnost terapie ED sildenafilem. Výsledky ukázaly, že léčiva z uvedených skupin nijak nenarušují účinek sildenafilu a že tyto kombinace léčiv nepřinášejí pacientům žádná další rizika.

Indikace

Terapie erektilní dysfunkce (neschopnosti dosáhnout erekce nebo udržet erekci dostatečnou k provedení sexuálního aktu). Pro dosažení účinku je nutné sexuální dráždění.

Nežádoucí účinky, kontraindikace

Sildenafil je pacienty dobře snášen, ze vzácně se vyskytujících nežádoucích účinků se mohou objevit v mírné a přechodné formě flush, bolesti hlavy, dyspepsie, zvýšené vnímání světla, změny barevného vidění. Kontraindikováno je současné podávání látek schopných uvolňovat NO (amylnitrit) nebo nitráty, dále jsou kontraindikacemi léčby sildenafilem závažné kardiovaskulární poruchy (nestabilní angina pectoris, závažná srdeční insuficience), porucha jaterních funkcí, hypotenze, cévní mozková příhoda nebo infarkt myokardu v anamnéze, vrozené degenerativní postižení sítnice, přecitlivělost na složky přípravku.

Dávkování

50 mg přibližně 1 hodinu před sexuální aktivitou. Dávku lze podle účinnosti a snášenlivosti snížit na 25 mg nebo zvýšit na 100 mg. Maximální doporučená dávka je 100 mg, přípravek se doporučuje užívat jednou denně. Potrava může zpomalovat vstřebávání a opozdit nástup účinku. U starších mužů a pacientů se závažnou poruchou ledvin (clearance kreatininu pod 30 ml/min) a nemocných s mírnou až středně těžkou poruchou jaterních funkcí se doporučuje začít terapii dávkou 25 mg, a podle účinnosti a snášenlivosti lze dávku zvýšit na 50 až 100 mg.


Poznámka:
Statut přípravku: léčivý přípravek, je vázán na lékařský předpis.
Úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění: viz Číselník VZP.
Profil přípravku zpracován kolektivem autorů vedeným profesorem MUDr. Janem Švihovcem, DrSc., s využitím odborné literatury a SPC dle poslední revize.