Chronická pankreatitida je zánětlivý proces s různou etiologií, morfologickým podkladem i klinickým obrazem. Je pravidelně spojena s deficitem exokrinní a někdy také endokrinní funkce pankreatu. Hlavními příznaky chronické pankreatitidy jsou bolest v břiše, úbytek tělesné hmotnosti, ikterus, maldigesce a poruchy glycidové tolerance. Jen v 5 % případů chybí bolest břicha a v popředí jsou projevy pankreatické insuficience.

K léčbě chronické pankreatitidy patří odstranění kauzální noxy, pokud je známá. Touto noxou může být například alkoholismus či onemocnění žlučového systému. Dalším krokem jsou dietní opatření - lipidy by měly tvořit maximálně 25 % energetického příjmu, přičemž asi polovinu by měly tvořit mastné kyseliny se střední délkou řetězce. U 10 - 20 % pacientů s chronickou pankreatitidou je přítomna porucha glukózové tolerance, která vyžaduje podávání inzulinu. Při akutním bolestivém záchvatu je indikována analgetická léčba.
Podstatným terapeutickým krokem je úprava maldigesce, která se provádí zavedením substituční léčby pankreatickými enzymy. Podávání přípravků obsahujících pankreatické enzymy kompenzuje porušenou zevně sekretorickou funkci pankreatu. Předpokladem zahájení substituční terapie je průkaz exokrinní nedostatečnosti slinivky. Substituční terapie má tyto cíle: úpravu steatorey, dosažení pozitivní dusíkové bilance, přírůstek tělesné hmotnosti a zlepšení celkového stavu pacienta. Velikost jednotlivé dávky závisí na stupni pankreatické nedostatečnosti a na účinnosti jednotlivých přípravků. Substituční léčba u pacientů s chronickou pankreatitidou sleduje dva hlavní cíle. Prvním je zlepšení intraluminální fáze trávení a odstranění pankreatické malnutrice včetně steatorey, průjmů a střevních dyspeptických obtíží. Druhým cílem je odstranění bolestí vycházejících z chronicky zánětlivě změněného pankreatu. Dostatečná substituce pankreatickými enzymy patrně snižuje sekreční aktivitu pankreatu a tlak v pankreatických vývodech, a tím působí i analgeticky. Strava bohatá na balastní látky není při terapii účinnými pankreatickými enzymy vhodná, neboť snižuje aktivitu jednotlivých enzymových komponent obsažených v přípravcích.
V České republice je v současné době registrováno několik přípravků s obsahem pankreatinu. Již desátým rokem je k dispozici osvědčený přípravek Pangrol 400 (Berlin-Chemie), který obsahuje v jedné potahované acidorezistentní tabletě pankreatin s aktivitou lipázy 16 000 IU, amylázy 12 000 IU a proteázy 720 IU. Pro těžší stavy insuficience pankreatu je vhodné užít Pangrol 20 000 , který obsahuje pankreatin s aktivitou lipázy 20 000 IU, amylázy 12 000 IU a proteázy 900 IU.

Charakteristika

Pankreatin je směs enzymů z pankreatu savců, převážně vepřů, který kromě enzymů exokrinní části pankreatu (lipázy, a-amylázy) a proteáz (trypsinu a chymotrypsinu) obsahuje i jiné enzymy a další látky bez enzymatické aktivity. Digestivní potence pankreatinu závisí na aktivitě v něm obsažených enzymů a také na galenické formě. Rozhodující je enzymatická aktivity lipázy a proteolytická aktivita - podíl trypsinu. Amylolytická aktivita má význam při terapii cystické fibrózy pankreatu, u chronické pankreatitidy nebývá narušeno štěpení polysacharidů z potravy.
Pankreatická lipáza odštěpuje z molekuly triglyceridu mastné kyseliny v poloze 1 až 3. Takto vzniklé volné mastné kyseliny a 2-monoglyceridy jsou za podpory žlučových kyselin rychle vstřebány v horní části tenkého střeva. Pankreatická lipáza u zvířat je, podobně jako humánní lipáza, nestabilní v kyselém prostředí, takže je její lipolytická aktivita při hodnotě pH nižší než 4 stále více ireverzibilně inhibována. Pangrol má formu potahovaných acidorezistentní tablet, jejichž potah chrání enzymy před kyselou žaludeční šťávou.
Trypsin vzniká aktivací trypsinogenu autokatalyticky nebo prostřednictvím enterokinázy tenkého střeva. Ovlivňuje aktivaci jiných proteolytických enzymů. Trypsin štěpí jako endopeptidáza peptidické vazby, které jsou tvořeny lysinem a argininem, a společně s jinými enzymy se tak podílí na štěpení peptidických vazeb, kterým vznikají z bílkovin aminokyseliny a malé peptidy.
Novější výzkumy poukazují na to, že aktivní trypsin v horní části tenkého střeva zpětnovazebně tlumí stimulovanou pankreatickou sekreci, což je podle některých studií podkladem popisovaného analgetického účinku přípravků obsahujících pankreatin. Chymotrypsin katalyzuje hydrolýzu peptidových vazeb, v nichž je karboxylová skupina poskytována aromatickými aminokyselinami. Katalyzuje také hydrolýzu některých esterů.
Alfa-amyláza štěpí jako endoamyláza velmi rychle polysacharidy obsahující glukózu (škrob a glykogen). Produktem štěpení je maltóza, maltotrióza, větvené a nevětvené olidosacharidy a glukóza. V dalším štěpení vzniklých oligosacharidů pak pokračuje karboxypeptidáza.

Farmakokinetika

Acidorezistentní potah tablet chrání enzymy citlivé na kyselé prostředí během průchodu žaludkem před inaktivací působením kyseliny chlorovodíkové v žaludeční šťávě. Teprve poté, co se tableta dostane do neutrálního až lehce alkalického prostředí duodena a tenkého střeva, jsou enzymy po rozpuštění povrchového filmu uvolněny. Pankreatin se prakticky neresorbuje, je ve střevě rozkládán. Pankreatické enzymy jsou vylučovány stolicí, přičemž větší část je denaturována působením trávicích sekretů nebo bakterií. Účinnost pankreatinu je určena rozsahem a rychlostí uvolnění enzymů z galenické formy.

Klinické studie

Účinnost substituce trávicích enzymů v léčbě pankreatické bolesti byla ověřována v placebem kontrolovaných studiích (například studie Slaffa a spol. či Isakssona a Ihseho). V těchto studiích bylo prokázáno, že pankreatin ve srovnání s placebem signifikantně snižuje bolest a rovněž bazální i stimulovanou sekreci pankreatu. Přípravky s klasickou lékovou formou (jako je Pangrol 400 - potahované tablety) vedou k ovlivnění uvolňování proteáz v duodenu, snížení koncentrací cholecystokininu, poklesu pankreatické sekrece, a tím k potlačení bolesti.

Indikace

Pangrol 400 se používá k substituci trávicích enzymů při poruchách zevně sekretorické činnosti pankreatu, které jsou spojeny s maldigescí. Tyto poruchy jsou vyvolány např. chronickou pankreatitidou, cystickou fibrózou (mukoviscidózou) nebo pankreatofibrózou. Vedou k omezenému využití potravy, ke vzniku meteorismu a Roemheldova příznakového komplexu, zvláště při současných stavech po resekci žaludku či tenkého střeva, při funkčně podmíněném urychlení střevní pasáže (způsobeném nervozitou nebo střevní infekcí), poruchách jater, žlučníku a žlučových cest, dyspepsii i při současném požívání těžko stravitelných rostlinných, tučných nebo neobvyklých jídel. Dále je Pangrol 400 vhodný pro odstranění plynu ze střev před vyšetřením zobrazovacími diagnostickými metodami (rentgenem, ultrazvukem).

Nežádoucí účinky, kontraindikace, interakce

Nežádoucí účinky nebo komplikace nejsou pravděpodobné, a to i u trvalého a pravidelného užívání přípravku Pangrol při porušené funkci slinivky břišní.
Podání Pangrolu 400 je kontraindikováno při akutní pankreatitidě a akutním vzplanutí chronické pankreatitidy ve floridní fázi onemocnění. Kontraindikací je také přecitlivělost na látky v přípravku obsažené.
Vzhledem k tomu, že nízké pH inaktivuje enzymy obsažené v přípravku, není vhodné současné podávání s léky, které obsahují kyselinu.

Dávkování a způsob použití

Dávkování Pangrolu se řídí stupněm závažnosti dané poruchy trávení. Dávku je většinou třeba stanovit individuálně. Obvykle se užívá 3krát až 5krát denně během jídla 1 - 2 potahované tablety Pangrolu 400 při dyspeptických obtížích a Pangrolu 20 000 při těžší insuficienci zevní sekrece pankreatu (chronická pankreatitida). Dávka může být i výrazně vyšší v závislosti na druhu jídla a na známém stupni závažnosti poruchy trávení. Zvlášť u pacientů s cystickou fibrózou by neměla být překročena dávka enzymů nutná k adekvátnímu trávení tuků s ohledem na složení a množství jídla. Zvýšení dávky by se mělo provádět pouze pod lékařskou kontrolou, a při zmírnění příznaků onemocnění (např. steatorey a bolesti břicha) by měla být dávka upravena. Neměla by být překročena denní dávka enzymů odpovídající 15 000 - 20 000 IU lipázy na 1 kg tělesné hmotnosti. Potahované tablety se polykají celé, je třeba zapít je dostatečným množstvím tekutiny.

Poznámka:Statut přípravku: léčivý přípravek, není vázán na lékařský předpis. Úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění: viz Číselník VZP. Další přípravky s obdobným složením: viz databáze AISLP (léčivé přípravky) nebo aktuální verze Remedia Compendium.