9.11.2002 Vitaminy a mikroelementy jsou látky, které jsou v minimálních množstvích nezbytné pro vývoj a činnost celého lidského organismu, případně některého z jeho orgánů. Složením jsou rozdílné, společné jim však je to, že si je lidský organismus nedokáže sám vyrobit. Musí je proto dostávat v potravě, nebo saturovat jejich zvýšenou potřebu léčivými přípravky nebo potravinovými doplňky.
Vitaminy jsou potřebné ve všech etapách života a jejich spotřeba odpovídá vývojovému údobí.

Úloha vitaminů

Potřeba vitaminů je zvýšená v rekonvalescenci, po náročných operacích, při dlouhodobých chorobách, ale také po ?banální? chřipce, vyčerpání organismu, stresu (při dlouhodobém zvládání složitých životních situací, po katastrofických prožitcích spojených s maximálním duševním i fyzickým strádáním).
Zvláštní situaci představuje období stárnutí. Stárnutí je postupný proces, ireversibilní a většinou dlouhodobý, který vede k výrazným změnám morfologie i funkce orgánových systémů. Populace ve stáří je mnohem různorodější než ostatní věkové skupiny a při stejném kalendářním věku bývá biologické stáří jednotlivců v mnoha případech velmi odlišné. Potřeba energie i proteinů se vzrůstajícím věkem lehce klesá a existují experimentální studie, které prokazují, že dieta s omezením příjmu energie a tuků proces stárnutí zpomaluje a prodlužuje život. Přitom však nesmí vzniknout výrazný deficit vitaminů a mikroelementů, jejichž potřeba ve stáří převážně stoupá. Například zvýšený přívod antioxidantů v dietě (kyselina askorbová, a-tokoferol) může alespoň částečně potlačit nepříznivý účinek aktivních forem kyslíku (kyslíkových radikálů). Tento jev může zpomalit proces stárnutí a snížit frekvenci výskytu onemocnění vázaných na vysokou koncentraci aktivních forem kyslíku.
Vlivem sníženého příjmu potravy je obvykle saturace některých jedinců vitaminy snížena, a navíc se v některých případech vyskytuje ve středním i vyšším věku zvýšená potřeba vitaminů, která není při příjmu potravy vždy v dostatečném množství kryta.
THIAMIN U starší věkové populace se například potřeba thiaminu pohybuje kolem 1,2 mg za den pro muže a 1 mg za den pro ženy. Tato dávka však musí být korigována na energetickou potřebu, zejména pokud je kryta sacharidy. Na 1 000 kcal je nutné, aby denní přívod thiaminu byl nejméně 0,5 mg. Ve stáří stoupá aktivita transketolázy v erytrocytech, což může potřebu thiaminu ovlivnit. Deficit thiaminu je podporován zvýšeným příjmem alkoholu. Ten se podílí jednak na zvýšené potřebě thiaminu, jednak velmi často způsobuje nedostatečný přívod thiaminu ve stravě celkově zhoršeným stavem výživy alkoholiků.
RIBOFLAVIN Deficit riboflavinu se projevuje změnou aktivity glutathionreduktázy v erytrocytech a snížením vylučování riboflavinu do moči. Znalosti o absorpci riboflavinu jsou velmi omezené. Denní potřeba riboflavinu pro starší jedince nad 50 let je 1,2 - 1,4 mg na den pro muže i pro ženy.
VITAMIN B6 (PYRIDOXIN) Vitamin B6 je obsažen v mnoha potravinách, a proto je obtížné vypočíst přesně jeho příjem. Z těchto důvodů mohou být odhady pro jeho potřebu nižší než skutečnost. Předpokládá se, že potřeba vitaminu B6 se pohybuje kolem 2 mg na den pro muže a 1,6 mg na den pro ženy. U jedinců nad 70 let se ukazuje, že při poklesu přívodu vitaminu B6 pod 2 mg na den dochází k vzestupu plazmatických koncentrací homocysteinu jako ukazatele deficitu vitaminu B6.
VITAMIN B12 Plazmatické koncentrace vitaminu B12 jsou sníženy z důvodů malých zásob ve tkáních, především v játrech. Příjem vitaminu B12 z potravy je limitován zhoršenou absorpcí živin, a tedy i vitaminů z trávicího ústrojí při atrofii žaludeční i střevní sliznice a snížené sekreci trávicích šťáv. Dále se uplatňuje přerůstání bakterií v tenkém střevě, které je způsobeno změnou bakteriální flóry střeva při atrofické gastritidě. Přerůstající bakteriální flóra v tenkém střevě spotřebovává velkou část vitaminu B12 a důsledkem je jeho snížená absorpce. Mimoto při atrofické gastritidě může být deficit B12 zčásti způsoben nedostatkem vnitřního (intrinsic) faktoru. Dávka vitaminu B12 pro osoby bez atrofické gastritidy se pohybuje kolem 2 mikrog na den, avšak toto množství může být nedostatečné u pacientů s dysmikrobií, atrofickou gastritidou a celkovými projevy malnutrice s dlouhodobým snížením zásob B12.
KYSELINA LISTOVÁ Deficit kyseliny listové je pozorován jen zřídka. Dokonce i u jedinců trpících atrofickou gastritidou, která zhoršuje resorpci kyseliny listové z důvodů nízké acidity, není výskyt deficitu kyseliny listové zcela běžný, protože přebujelá bakteriální flóra ve střevě produkuje kyselinu listovou, jež je vstřebávána v tenkém střevě. (RDA u starých jedinců je 200 mikrog kyseliny listové pro muže a 180 mikrog pro ženy.) Jestliže klesne obsah kyseliny listové ve stravě, dochází k vzestupu plazmatické hladiny homocysteinu.
NIACIN (NIKOTINAMID) Hodnoty RDA pro niacin u starých jedinců se málo liší od RDA u mladé a střední generace. Potřeba se pohybuje kolem 15 mg za den pro muže a 13 mg za den pro ženy. Snížená exkrece methylnikotinamidu jako známka sníženého přívodu niacinu se objevuje většinou buď u velmi starých jedinců (starších 90 let), nebo u velmi těžce nemocných osob. Definovaná závislost zvýšené potřeby niacinu na stoupajícím věku nebyla spolehlivě prokázána.
KYSELINA ASKORBOVÁ (VITAMIN C) Deficit vitaminu C je způsoben spíše všeobecně zhoršenou nutriční situací některých jedinců, sníženým příjmem potravy a nevhodným výběrem potravin, zejména snížením příjmu ovoce a zeleniny. Uplatňuje se rovněž důsledek velmi jednostranného stravování některých osob. Nedostatek vitaminu C je zvýrazněn i vlivy zvyšujícími jeho spotřebu, jako je kouření, polypragmatická medikace, emoční stres, vliv toxických účinků zevního prostředí. Udržení koncentrace kyseliny askorbové v plazmě v mezích normálních hodnot vyžaduje denní přívod 75 mg kyseliny askorbové pro ženy a 150 mg pro muže.
Hypovitaminóza C, zejména u starších jedinců žijících často osaměle a ve špatné finanční situaci, má nepříznivé důsledky. Vede k vyšší četnosti vzniku infekcí a zhoršené rekonvalescenci po úrazech. Deficit kyseliny askorbové je spojován s předčasným vznikem šedého zákalu.
VITAMIN A Vitamin A není příliš rozšířen v potravě, avšak jeho provitaminy - beta-karoten a další karotenoidy - jsou v mnoha potravinách obsaženy ve značném množství. Obsah karotenoidů v potravě ovšem ještě neznamená, že příjem těchto potravin vhodně suplementuje potřebu vitaminu A. V některých potravinách, například v mrkvi, je obsah karotenu sice vysoký, jeho využitelnost u některých jedinců však může být snížena. (Ve stáří vzniká spíše riziko přetížení vitaminem A, které je způsobeno zpomaleným odsunem lipoproteinů bohatých na karotenoidy a retinylestery do jater.)
VITAMIN D Deficit vitaminu D může mít více příčin. Jsou jimi jednak nedostatek slunečního světla u pacientů žijících v podmínkách ošetřovatelských ústavů, dále strava, jež bývá zejména u osob staršího věku chudá na zdroje vitaminu D, a také skutečnost, že resorpce vitaminu D z trávicího ústrojí s věkem klesá (pokles počtu receptorů pro vitamin D v trávicím ústrojí s postupujícím věkem).
Nedostatek vitaminu D lze zčásti odhalit změnami v kostní denzitě. U pacientů, kteří jsou málo pohybliví nebo nepohybliví a nejsou vystaveni slunečnímu záření, se doporučuje denní dávka vitaminu D 10 mg (40 IU). Na základě novějších údajů se doporučuje suplementace 10 mg cholekalciferolu pro osoby mezi 50 a 70 lety věku a 15 mg pro osoby starší.
VITAMIN E (ALFA-TOKOFEROL) Vitamin E je transportován v lipoproteinech, především ve frakci VLDL (Very Low Density Lipoproteins) a LDL (Low Density Lipoproteins). Z těchto důvodů je nezbytné pro přesnost vyjadřovat plazmatické hladiny tokoferolu v poměru k cholesterolu. Změny resorpce vitaminu E ze stravy se pravděpodobně s věkem významně nemění. Přísun vitaminu E může být ovlivněn změnou stravovacích zvyklostí, omezením příjmu tuků ve stravě i omezením spotřeby některých dražších potravin obsahujících vitamin E. Denní potřeba, která činí 10 mg alfa-tokoferolu, se proto u starších osob neliší od potřeby u mladší populace.
VITAMIN K Plazmatické koncentrace fylochinonů jsou výrazně závislé na funkčním stavu organismu, pohlaví, věku a plazmatických koncentracích lipidů. Se stoupajícím věkem koncentrace fylochinonů v plazmě vztažená na 1 mmol triacylglycerolů klesá. Zatím není k dispozici uspokojivé vysvětlení tohoto jevu. Deplece vitaminu K vede k poruchám fluidokoagulační rovnováhy, které se vyvíjejí v této situaci mnohem snadněji u mladých jedinců než u pacientů vyššího věku. Funkčně je fylochinon nezbytný pro karboxylaci proteinů. Nové biochemické metody umožňují měřit i karboxylaci proteinů v kosti. Z těchto důvodů může být funkční test karboxylace vitamin K-dependentního proteinu mnohem citlivější a spolehlivější metodou pro diagnózu deficitu vitaminu K než pouhé stanovení plazmatické koncentrace fylochinonu v séru.
Podle výsledků nejnovějších studií je potřeba vitaminu K například ve stáří vyšší (80 mg za den pro muže a 65 mikrog za den pro ženy).

Úloha mikroelementů

Stopové prvky - mikroelementy - jsou látky minerálního charakteru, jež jsou ve velmi malých množstvích nepostradatelné pro funkci některých enzymů a dalších biologických procesů. Dělí se na klasické mikroelementy, mezi něž patří například jód, železo, selen a další, a tzv. ultramikroelementy, jejichž úloha není dosud spolehlivě a jednoznačně prozkoumána, které jsou však v dávkách často menších než několik desítek nanogramů na gram potravy nezbytné pro normální životní funkce. Mezi ultramikroelementy patří arzén, bór, fluor, mangan, molybden, nikl, křemík, vanad. Dalšími ultramikroelementy, jejichž úloha je zatím z velké části stanovena na základě teoretických úvah, jsou aluminium, bróm, kadmium, germanium, lithium, rubidium a cín.
Během života se významně mění resorpce mnohých živin, celkový příjem potravy, a u části populace, více však u starých jedinců, se mění i složení stravy a dietní zvyklosti (někdy z důvodu změny chuťových vjemů, jindy ze sociálních a ekonomických důvodů). Lze proto předpokládat, že poruchy metabolismu mikroelementů a ultramikroelementů jsou u některých skupin pacientů časté.
KALCIUM Přívod a rovnováha kalcia patří mezi zásadní vlivy, které někdy už ve středním věku, ale zejména později ve stáří, ovlivňují rozvoj osteoporózy. U mužů i u žen se absorpce kalcia snižuje s věkem a je ovlivněna jednak změnou přívodu vápníku změněnou skladbou stravy, jednak zhoršenou absorpcí vápníku při rozvoji achlorhydrie. Ve vyšším věku také chybí schopnost adaptovat se metabolicky na snížený přívod vápníku ve stravě. Snížení absorpce a retence vápníku je výrazně ovlivněno nejen nedostatečným přívodem vápníku, ale též deficitem vitaminu D. Údaje z několika studií ukazují, že u osob s příjmem vápníku vyšším než 1 g za den jsou při srovnání s populací s nízkým příjmem vápníku (méně než 500 mg za den) nacházeny stejné hodnoty kostní denzity, ale počet fraktur (zejména krčku kosti stehenní) byl u jedinců s vysokým příjmem vápníku signifikantně nižší. Podle současných doporučení je optimální denní přívod vápníku pro dospělé muže a ženy před menopauzou 1 000 mg a pro muže starší 65 let a ženy po menopauze 1 500 mg na den. Doporučená dávka kalcia však nezaručuje jeho dostatečnou absorpci, která může být výrazně snížena interferencí s ostatními minerály, vlákninou a dalšími složkami stravy.
ŽELEZO Deficit železa patří mezi časté jevy. Příčinou bývá nedostatečný přívod železa či jeho úbytek drobnými krevními ztrátami, například při chronickém používání analgetik a nesteroidních antirevmatik při revmatických onemocněních a artrózách kloubů. Další příčinou je sekundární zhoršení absorpce železa při hypochlorhydrii a achlorhydrii při atrofické gastritidě. Nedostatečná žaludeční sekrece, anacidita a atrofie žaludeční sliznice mají za následek i změnu stravování, například odmítání masa a masných výrobků, které působí nemocnému subjektivní obtíže. Tím se zhoršuje složení stravy z hlediska obsahu železa. Doporučená denní dávka železa je 14 mg pro muže a 10 mg pro ženy.
Ve vyšším věku může docházet k hromadění železa v organismu, které se projevuje zvýšeným sérovým feritinem. (Přetížení železem se nachází ve stáří asi u 0,2 % populace.)
ZINEK Absorpce zinku z potravy je zprostředkována specifickými vaznými proteiny, z nichž hlavní úloha náleží metalothioneinu. Jde o saturovatelný mechanismus, který je společný i pro další stopové prvky, například měď. Zvýšením přívodu zinku při podávání potravních doplňků obsahujících zinek může dojít ke kompetici zinku s mědí. Důsledkem je nedostatečná absorpce mědi z potravy, a časem se může vyvinout deplece zásob mědi v organismu.
Zinek je nepostradatelnou složkou pro funkci celé řady enzymů, zvláště v proteosyntéze, může ovlivňovat imunitní reakce, hojení a reparaci tkání. Podle izotopových studií klesá absorpce zinku s věkem. Průkaz deficitu zinku je však obtížný, protože plazmatické koncentrace zinku neodrážejí jeho celotělové zásoby. Doporučená denní dávka zinku činí 15 mg pro muže a 12 mg pro ženy.
MĚĎ Absorpce a rovnováha mědi v organismu se během života podstatně nemění. Účinnost absorpce mědi z potravy je silně ovlivněna přítomností dalších mikroelementů, především zinku, ale také některých dalších složek výživy, jako jsou fytáty a oxaláty. Deficit mědi se projevuje kupriprivní anémií, která nereaguje na přívod železa a kyseliny listové. Přívodem vyšších dávek železa se dokonce může tento typ anémie zhoršit. Dalšími projevy deficitu mědi jsou šedivění a změna struktury vlasů. Bilanční a izotopové studie ve stáří potvrzují, že denní doporučená dávka mědi je 2 - 3 mg denně pro muže i ženy.
SELEN Metabolická úloha selenu je soustředěna v ochranném antioxidačním systému. Je nezbytný pro regeneraci glutathionu a chrání polynenasycené mastné kyseliny před lipoperoxidací. Deficit selenu se vyvíjí endemicky a oblasti chudé na selen obvykle postrádají i dostatečné množství jódu. Denní doporučená dávka selenu pro dospělé je 70 mikrog za den pro muže a 55 mikrog za den pro ženy, a s věkem není nutné tuto dávku zvyšovat.
CHRÓM Funkce chrómu se soustřeďuje na zvýšení aktivity inzulinu a zlepšení glukózové tolerance. Ovlivňuje také metabolismus lipoproteinů, především vzestup HDL-cholesterolu. Tyto změny však nejsou specificky vyjádřeny v závislosti na věku. Současné nutriční studie navíc prokazují, že zlepšení ukazatelů metabolismu sacharidů a lipoproteinů je možné zaznamenat pouze u jedinců, kteří před suplementací chrómu trpěli jeho karencí. Přesnější údaje o obsahu chrómu v potravě chybějí, podle dostupných měření však je přívod chrómu i ve vyšším věku s velkou pravděpodobností hluboko pod oficiálně doporučeným rozmezím. Doporučená denní dávka chrómu je 50 - 250 mikrog na den a toto množství by vyžadovalo příjem potravy relevantní 3 000 kcal za den. Doporučená denní dávka chrómu je pravděpodobně pro celou populaci, a především pro starší věkové skupiny, příliš vysoká a v budoucnu bude nutné toto doporučení revidovat.
HOŘČÍK Deficit hořčíku je v průmyslově vyspělých zemích častým jevem u střední i starší populace. Dosud však chybí dostatek spolehlivých informací o vlivu věku na absorpci a metabolismus hořčíku. Denní doporučená dávka hořčíku pro obě pohlaví a bez závislosti na věku je 4,5 mg na kg tělesné hmotnosti. Nejnovější dostupné údaje však doporučují zvýšit RDA o 40 mg na den pro ženy a o 70 mg na den pro muže u populace starší než 51 roků.

Závěr

Deficit vitaminů a stopových prvků je častým jevem, který se vyskytuje více u starších jedinců žijících osamoceně a ve špatných sociálních a finančních podmínkách. Projevy malnutrice a karence vitaminů se však objevují i u populace, která žije v dobrých socio-ekonomických podmínkách a bez finančních omezení.
Nutriční konzultace s odborníkem a vzdělanou dietní sestrou je u jedinců vyžadujících speciální komplexní terapii vzhledem k jejich zdravotnímu stavu nezbytnou součástí péče. Může zabránit vzniku četných komplikací spojených se základní chorobou, věkem (infekce, cévní příhody, degenerativní onemocnění, katarakta). Zlepšení nutričního stavu, a zejména odstranění vitaminových karencí a karencí mikroelementů, tedy patří z hlediska nákladové efektivity (?cost-effectiveness?) i z hlediska medicínského a etického k opatřením s vysokou medicínskou i ekonomickou hodnotou.