24.9.2004 Výživa - dietetika (z řeckého diaita) - patřila již u nejstarších kultur spolu s chirurgickými výkony a podáváním medikamentů k léčbě prováděné vzdělanými lékaři. Součástí této léčby byl zároveň zdravý způsob života. Již Hippokratovy spisy (kolem r. 400 před Kristem) upozorňovaly na možnost odvrácení choroby správným výživovým opatřením. Tehdy to bylo hlavně omezení v jídle. Galenos (po r. 169), který vychází z Hippokrata, řadí dietetiku už systematicky do oblasti zdraví i pomoci v nemoci. Zásady dietetiky v Galénově podání do určité míry ovlivňovaly nejen středověkou medicínu, ale v období osvícenství 19. století prožívaly dokonce velkou renesanci. Jsou aktuální i pro dnešní preventivní medicínu.

V každém období lidského života je správná výživa nezbytnou součástí opatření pro dosažení a udržení zdraví. Tento stav je velmi dobře vnímán u novorozenců a kojenců, kde je na přirozenou a správnou výživu kladen největší důraz. Stejná pozornost by však měla být věnována výživě kojících matek, dospívajícím, ale i lidem vyššího věku, pacientům před náročnými chirurgickými výkony nebo nemocným s nádorovým onemocněním. Každý lékař, zvláště lékař prvního kontaktu, by měl proto také věnovat pozornost výživě u všech svých pacientů, tedy i zdravých jedinců.
Neadekvátní výživa snižuje imunitu organismu a prodlužuje rekonvalescenci nejen po infekčních chorobách, ale i po úrazech a operačních výkonech. Správně ordinovaná výživa s odpovídající skladbou všech nutrientů je proto součástí komplexní léčebné péče o pacienty, a to nejen nemocné v kritickém stavu.

Proměny nutriční vědy

Je jen málo vědních oborů, které učinily tak velký pokrok jako nutriční věda. Na tomto pokroku se podílí zejména objev významu a struktury bílkovin a aminokyselin, epochální objev vitaminů a úlohy stopových prvků, rozvoj umělé výživy (parenterální a enterální), pokroky v diagnostice poruch energetické rovnováhy a malnutrice. V současnosti dochází k dalšímu rozvoji nutriční farmakologie, imunonutrice a koncepce molekulárněbiologického pojetí výživy.
Mimořádný klinický význam má zejména umělá výživa parenterální i enterální, která přinesla četné dílčí objevy v teoretické oblasti i praktické aplikace. Pouze detailní poznání všech potřebných složek výživy ve zdraví i v nemoci a jejich metabolismu umožnilo zavedení bezpečné a účinné umělé výživy do klinické praxe. Objevy v této oblasti otevřely fascinující možnosti pro vznik orgánově specifických typů výživy a celé disciplíny nutriční farmakologie. Ta patří mezi velmi rychle a dynamicky se rozvíjející oblasti klinické výživy, o níž musí být lékařská veřejnost spolehlivě informována.
V této oblasti jsou využívány nutrienty normálně se vyskytující ve výživě (aminokyseliny, mastné kyseliny, vitaminy, esenciální fosfolipidy atd.) nebo modifikované nutrienty (MCT oleje, syntetické oligopeptidy, uměle připravené strukturované lipidy) v dávkách významně vyšších, než v jakých jsou obsaženy v přírodních zdrojích. Přívod přírodních nebo umělých nutričních substrátů s regulačním a mediátorovým účinkem (arginin, glutamin, omega3 mastné kyseliny a další) - rovněž ve farmakologických dávkách - patří k nejvýznamnějším přínosům nutriční vědy v současné medicíně.

Kritérium postradatelnosti nutrientu: realita je složitější

Podle současného pojetí nutriční vědy je nutné revidovat původní rozdělení nutrientů pouze na postradatelné a nepostradatelné. Typickým příkladem podmíněně nepostradatelné složky výživy jsou některé neesenciální aminokyseliny. Takovou roli hraje aminokyselina glutamin, která je přítomna v lidském organismu ve velkém množství (svalová tkáň, plíce atd.), a navíc je v organismu poměrně snadno syntetizována. Přesto např. u nemocného v kritickém stavu je potřeba glutaminu zejména pro udržení proliferace a diferenciace regenerujících tkání i pro další funkce tak vysoká, že pokud zásoby glutaminu klesnou pod únosnou mez a aminokyselina se jeví jako esenciální, musí být často ve velmi vysokých dávkách doplňována s cílem udržet obnovu buněk a jejich normální metabolismus i funkci střevní bariéry.
Podobně v jistých situacích může být podmíněně esenciální kyselinou arginin, zejména při poruchách imunity. Počet podmíněně esenciálních složek výživy není v současné době uzavřen. Definování podmínek, za kterých je organismus závislý na jejich úplném nebo částečném přívodu ze zevního prostředí, je úkolem nutriční vědy budoucnosti.
Klinické použití nutriční intervence ve specifických situacích (sepse, trauma, popálení, izolované orgánové selhání nebo syndrom multiorgánové dysfunkce) je v současnosti již nepostradatelnou součástí péče o kriticky nemocné a spojuje oblast výživy a nutriční farmakologie. Široká paleta metod a přípravků pro nutriční podporu u kritických nemocných je otevřeným polem pro další výzkum i edukaci.
Aplikace molekulární biologie v nutriční vědě je založena na využití specifických schopností některých nutrientů modifikovat genovou expresi a metabolismus celého organismu. Perspektivně může tento směr zahrnovat i genovou terapii metabolických a nutričních poruch a využití transgenních organismů.

Změny svalové hmoty a výživa

Během života se výrazně mění složení svalové hmoty. Změny jsou urychleny zejména u žen po menopauze, u obou pohlaví pak ve věku nad 80 let. Ztráta netukové hmoty těla, a zejména svalstva, vede ke snížení svalové síly, postupnému zhoršování pohyblivosti, zhoršenému udržování rovnováhy a častějším pádům. Svalová hmota se snižuje rychleji než celková hmota těla, takže ve věku do 60 let klesá hmota svalstva každých deset let o 5 %, a po 60. roce věku se tento proces (sarkopenie) ještě urychluje. Tyto změny tělesného složení mají i další výrazné výživové důsledky. V závislosti na úbytku netukové aktivní tělesné hmoty, zejména svalstva, klesá denní základní energetická potřeba každých deset let o 100 kcal. Snížení netukové aktivní tělesné hmoty vede ke zhoršené schopnosti starých jedinců adaptovat se na změnu energetického příjmu, a to jak ve smyslu jeho snížení, tak zvýšení.
Mimořádně důležitá je také funkční schopnost svalového systému. Výživové doplňky a současně přiměřený tělesný pohyb, včetně cvičení (i na lůžku), jsou nejdůležitějšími opatřeními k udržení svalové hmoty, a tím i funkční schopnosti každého jedince - zvláště ve vyšším věku. Svalová hmota má význam pro správnou látkovou výměnu, protože kosterní svalstvo je nejrozsáhlejším místem spotřeby mastných kyselin. Je zároveň rozhodující oblastí, která pomáhá regulovat základní i celkovou energetickou potřebu a její rovnováhu s příjmem živin a citlivost organismu na působení inzulinu.

Úloha vitaminů a minerálů

Imunitní systém

Vývoj znalostí o účincích vitaminů a minerálů učinil značný pokrok v souvislosti s rozšířením metod parenterální a enterální výživy. Nutnost přesné formulace složek umělé výživy a jejich kvantitativních poměrů přinesla i mnoho údajů nejen o účinku, deficitu a předávkování vitaminů a minerálů, ale také o jejich inkompatibilitách a jejich biologické dostupnosti.
Výživa má výrazný vliv na veškeré životní procesy. Zlepšení dietní a nutriční péče o zdravé i nemocné jedince podstatně snižuje riziko vzniku a rozvoje četných chronických onemocnění, například degenerativních chorob, onemocnění kardiovaskulárních, nervových, svalových a kosterního systému. Vliv výživy se uplatňuje při imunitních dějích a sekundárně i při rozvoji nádorových onemocnění.
V průběhu životního cyklu dochází k významnému snížení hmoty imunitní tkáně, které začíná přirozenými změnami lymfatické tkáně v dětství a zmenšováním brzlíku v dospívání. Tento proces plynule pokračuje až do vysokého věku. Imunitní systém je výrazně ovlivněn přívodem lipidů a dalších látek. Významnou roli hraje přívod antioxidantů - látek působících proti kyslíkovým radikálům, jako jsou vitamin E, kyselina askorbová (vitamin C), ale také selen, zinek a měď. Přívod těchto nutričních faktorů má výrazný účinek na celkovou aktivitu imunitního systému. S postupujícím věkem úroveň imunity klesá. Velmi významně se uplatňuje absolutní i relativní nedostatek zinku při současném nedostatku vitaminu B6 a vitaminu E. Proto podávání vitaminu E současně s podáváním vitaminu B6 a zinku vede ke zlepšení laboratorních ukazatelů imunity. Použití multivitaminových přípravků v kombinaci se stopovými prvky vede ke zlepšení imunitních funkcí a ke snížení výskytu infekcí, a to nejen ve vyšším věku.

Kardiovaskulární systém

Riziko zvýšených hodnot plazmatického cholesterolu a triglyceridů a s tím spojený výskyt kardiovaskulárních chorob s postupujícím věkem klesá, ale nemizí. Dokonce preventivní účinek léčby zvýšeného cholesterolu dietou a léky má podle některých studií větší význam v sekundární prevenci kardiovaskulárních příhod ve stáří než u jedinců středního věku. Se stoupajícím věkem se zvyšuje i množství homocysteinu v krvi. Zvýšení koncentrace této aminokyseliny v plazmě je považováno za významný rizikový faktor aterosklerózy a jejích komplikací - koronární srdeční choroby a cévní mozkové příhody. Koncentrace homocysteinu citlivě reaguje a také se zvyšuje při nedostatku vitaminů B6 a B12. Význam nedostatku stopových prvků a vitaminů ve stáří výrazně stoupá následkem poklesu energetické potřeby starších jedinců, a pokud nemá docházet ke hromadění tuku v organismu a k nežádoucímu rozvoji obezity, musí být celkový příjem potravy nutně přizpůsoben míře fyzické aktivity (při pasivnějším životním stylu ve stáří by měl být energetický příjem přiměřeně redukován). U jedinců vyššího věku (ale při nedokonalé nutrici a životním stylu i u mladších) je vhodné doplňovat výživu multivitaminovými a minerálními přípravky.

Kognitivní funkce

Centrální nervový systém je mimořádně citlivý na složení přiváděných složek potravy a jejich množství. Příjem jednotlivých složek potravy i jejich zpracování mají vliv na produkci mediátorů - látek ovlivňujících jednotlivé tělesné děje. Do této skupiny patří například cholecystokinin (látka hormonální povahy tvořená v trávicím ústrojí, jež ovlivňuje tvorbu trávicích enzymů), endorfiny (skupina látek vznikajících v mozku, které tlumí bolest a vyvolávají euforii), serotonin (látka, která také zasahuje do mozkového metabolismu) a další. Přívod glukózy a koncentrace krevního cukru (glykémie) výrazně ovlivňují dráždivost centrálního nervového systému. Podobně některé aminokyseliny mají přímý vliv na mozkové funkce.
Deficit některých vitaminů a minerálů je sice vzácný, ale subklinická forma jejich nedostatku se u některých jedinců ve vyšším věku může podílet na zhoršení mozkových funkcí. Hypovitaminózy vedou ke zhoršení paměťových testů a abstraktního myšlení. Například nedostatek vitaminu B12 i ve stadiu, kdy se ještě neprojevuje anémií, vede k poruchám funkce centrálního nervového systému i k poruše periferních nervů. Ty se upravují až po náležitém doplnění tohoto vitaminu. Nedostatek kyseliny listové, způsobený špatnou výživou, bývá příčinou neklidu, dráždivosti a depresí. Chybění niacinu i bez manifestních projevů pelagry zhoršuje demenci ve stáří. Deficit thiaminu je jednou z nejčastějších vitaminových karencí, která se pravidelně vyvíjí již po 14 dnech pobytu staršího pacienta v intenzivní péči, pokud vitamin B1 není dodáván ve zvýšených dávkách.
V poslední době byla prokázána důležitost esenciálních mastných kyselin řady omega3 nejen pro vývoj mozku novorozence, ale také pro zlepšení kognitivních funkcí v dospělosti.

Závěr

Péče o nutriční podporu, včasné dodání vitaminů a dalších esenciálních složek výživy jsou nutné nejen ve vyšším věku, ale během celého života, především u jedinců vystavených vyšší zátěži (sportovci), po chirurgických výkonech, při chronických onemocněních, ale také v rekonvalescenci a dalších zátěžových situacích (těhotenství, stres, jarní únava apod.).
- Přiměřená výživa jak v energetických složkách, tak v biologicky hodnotných bílkovinách a nepostradatelných složkách výživy (vitaminy, stopové prvky) musí být nezbytně spojena s dostatečnou fyzickou aktivitou a úsilím o udržením svalové hmoty.
- Ztrátu svalstva a snížení svalové síly, pohyblivosti a aktivity s věkem lze zcela minimalizovat kombinací správného výživového režimu a cvičení.
- Ztráta netukové aktivní tělesné hmoty vede ke snížení energetické potřeby.
- Dieta musí být bohatá na hrubou i rozpustnou vlákninu, přirozené zdroje kyseliny askorbové, beta-karotenu, biologicky hodnotných bílkovin, zejména z rybího a drůbežího masa. Glycidy je vhodné přivádět ponejvíce ve formě komplexních polysacharidů.
- Antioxidanty, vitaminy a minerály jsou nezbytné pro udržení výkonnosti imunitního systému a rezistence při stresu.
- Foláty, vitamin B12, thiamin, pyridoxin, antioxidační vitaminy jsou nezbytné v prevenci civilizačních chorob a udržení správné funkce centrálního nervového systému, zejména kognitivních funkcí.
- Dostatečný přívod vitaminu D, přiměřené slunění a přívod kalcia jsou nezbytné k udržení správné funkce kostní tkáně.
- Multivitaminové přípravky s adekvátním obsahem vitaminů a minerálů jsou vhodné pro pokrytí deficitu těchto složek nejen ve stáří, ale i u mladších jedinců s projevy únavy způsobené karencí vitaminů a minerálů potravě, ale i v náročných situacích, jako je dlouhodobý stres či rekonvalescence.

Literatura

Shenkin A, et al. Maintenance of vitamin and trace element status in intravenous nutrition using a complete nutritive mixture. JPEN 1987;11:238-242.
Shenkin A, Fell GS. Micronutrients. In: Woolfson AMJ (ed). Biochemistry of hospital nutrition. Edinburgh, London, Melbourne, New York 1986: 83-122.
Těšínský P, Rušavý Z. Doporučené postupy v enterální výživě. Klinická výživa a intenzivní metabolická péče 2002;2:27-31.
Zadák Z. Esenciální anorganické mikronutrienty. In: Klener P (ed). Vnitřní lékařství. Praha: Galén, 1999:705-707.
Zadák Z. Vitaminy. In: Klener P (ed). Vnitřní lékařství. Praha: Galén, 1999:703-705.
Zadák Z. Výživa v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, 2002.