17.11.2002 Význam hyperglykémie pro progresi mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací byl obdobně jako u DM1 potvrzen i u DM2 a standardem diabetologické péče se stalo úsilí o dosažení dlouhodobé úrovně glykémie co nejbližší normě. Nejdůležitějším faktorem při léčbě je tedy metabolická kompenzace diabetu (hodnoty glykémie a HbA1c).
Perorální antidiabetika jsou léčiva, jejichž základní vlastností je schopnost snižovat úroveň krevního cukru po perorálním podání. Účinkují pouze za přítomnosti endogenního či exogenního inzulinu a užívají se téměř výhradně v léčbě diabetu 2. typu. V současnosti užívaná perorální antidiabetika se dělí do pěti různých skupin (biguanidy, deriváty sulfonylurey, nesulfonyureová sekretagoga, inhibitory alfa-glukosidázy a thiazolidindiony), jež se liší mechanismem a dynamikou účinku, a umožňují tak do značné míry racionálně volit léčiva, která cíleně ovlivňují předpokládané převažující patologické mechanismy u konkrétního pacienta. Většinu z nich je možné podávat také v kombinacích, čímž se snižuje možnost terapeutického selhání a zlepšuje celkový účinek léčby.
Glibomet (Berlin-Chemie) je kombinovaný přípravek (perorální antidiabetikum) obsahující metformin hydrochlorid 400 mg a glibenclamid 2,5 mg v jedné potahované tabletě.

Charakteristika

Glibomet je fixní kombinace glibenclamidu a metforminu.
Glibenclamid je derivát sulfonylurey druhé generace, který je již v nízkých dávkách schopen stimulovat sekreci endogenního inzulinu. Při krátkodobé léčbě glibenclamidem se podle všeho uplatňují i další mechanismy, jako snížení bazální tvorby glukózy v játrech a potenciace periferního postreceptorového působení inzulinu (patrně intracelulárního). Při dlouhodobém podávání derivátů sulfonylurey přispívají k jejich hypoglykemickému působení také extrapankreatické faktory. Uvažovalo se o mnoha možných extrapankretických účincích těchto látek, z nichž hlavními jsou zvýšení periferní citlivosti k inzulinu a potlačení bazální tvorby glukózy v játrech; nicméně povaha dlouhodobého hypoglykemického účinku a mechanismus nebo mechanismy, jež se na něm podílejí, budou muset být teprve objasněny. V monocytech a adipocytech pacientů s diabetem dlouhodobě léčených glibenclamidem byla prokázána zvýšená vazba inzulinu a zmnožení inzulinových receptorů.
Metformin je perorální antidiabetikum ze skupiny biguanidů. Jeho hlavním účinkem je snížení inzulinové rezistence, která provází diabetes mellitus 2. typu. Metformin snižuje bazální hyperglykémii tím, že tlumí jaterní glukoneogenezi. Postprandiální hyperglykémii snižuje zvýšeným transportem glukózy do cílových tkání, především svalové a tukové. Zpomaluje rovněž rychlost vstřebávání glukózy ve střevě. Má zároveň mírný antilipolytický účinek a snižuje hladinu volných mastných kyselin. Metformin také snižuje hmotnost obézních diabetiků, snižuje agregabilitu trombocytů a upravuje trombolýzu. Nezvyšuje hladinu inzulinu v krvi, ale přítomnost inzulinu je pro jeho účinek nezbytná. Metformin prakticky nepůsobí hypoglykémii a riziko vzniku laktátové acidózy je u něho ve srovnání s ostatními biguanidy nejnižší.
Glibenclamid a metformin se vzájemně doplňují ve svém účinku, kterým je stimulace sekrece endogenního inzulinu vyvolaná derivátem sulfonylurey (účinkem na pankreas) a přímý účinek biguanidu na svalovou tkáň, jehož výsledkem je čisté zvýšení utilizace glukózy (extrapankreatický účinek). Tento synergický účinek umožňuje podávání nižších dávek léčiv, než jaké jsou obvyklé v monoterapii. Snižuje se tak intenzivní stimulace pankreatických B-buněk.

Klinická studie

V časopise Diabetologia byly v roce 2000 publikovány výsledky studie, jejímž cílem bylo zhodnotit účinnost a bezpečnost fixní kombinace metformin + glibenclamid jako léku první volby u pacientů s diabetes mellitus 2. typu. Jednalo se o dvojitě slepou, multicentrickou, placebem kontrolovanou studii, ve které bylo zařazeno 806 pacientů starších 60 let s diabetes mellitus 2. typu. Porovnáván byl účinek dvojkombinace s účinkem monoterapie metforminem nebo glibenclamidem a s placebem. Délka léčby byla šest měsíců. Ve skupině léčené fixní kombinací metforminu a glibenclamidu byl zaznamenán signifikantně větší pokles HbA1c (o 1,5 %) než při léčbě metforminem nebo glibenclamidem v monoterapii, nižší výskyt hypoglykémie než u pacientů ve skupině léčené glibenclamidem a méně gastrointestinálních nežádoucích účinků než ve skupině pacientů léčených metforminem. Tyto výsledky podporují doporučení kombinované terapie jako léčby první volby u diabetiků 2. typu.

Farmakokinetické vlastnosti

Glibenclamid se z trávicího ústrojí dobře absorbuje. Současný příjem potravy může vést ke snížení plazmatické koncentrace. Vazba glibenclamidu na albuminy plazmy je více než 98 %. Maximální koncentrace v plazmě je dosaženo po 2 ? 6 hodinách. Biologický poločas eliminace je 15 ? 20 hodin. Glibenclamid je metabolizován v játrech prakticky úplně na dva hlavní metabolity, které mají jen slabý hypoglykemický účinek. Vylučují se stejným dílem žlučí a močí.
Metformin je rychle absorbován z trávicího ústrojí (v tenkém střevě) a bez metabolické inaktivace je rychle vylučován do moči a stolice. Biologická dostupnost činí přibližně 50 ? 60 %. Má nízkou vazbu na bílkoviny krevní plazmy a biologický poločas eliminace je přibližně 2 hodiny.

Indikace

Glibomet je indikován u dospělých k léčbě diabetes mellitus nezávislého na inzulinu (diabetes mellitus 2. typu) bez ketoacidózy, když dietní režim a léčba deriváty sulfonylurey nevedly k jeho dostatečné kompenzaci, případně došlo k výskytu nežádoucích účinků.

Nežádoucí účinky a kontraindikace

V průběhu podávání Glibometu se může objevit hypoglykémie, zejména u starých osob, při zvýšené fyzické námaze, nekontrolovaném příjmu potravy, požití většího množství alkoholu, při poškození jaterních a ledvinných funkcí. Byla pozorována bolest hlavy, gastrointestinální obtíže (nausea, zvracení, průjmy, bolest žaludku). Byly také popsány přechodné kožní reakce, které jsou pouze dočasné a ustupují s pokračující léčbou.
Při podávání metforminu je třeba mít na paměti riziko rozvoje laktátové acidózy u pacientů s predisponujícími faktory, jako je např. renální insuficience. Může se objevit zvýšená koncentrace kyseliny mléčné v krvi, zvýšení poměru laktát/pyruvát, snížení pH krve, azotemie, a tato reakce může končit fatálně.
Podání Glibometu je kontraindikováno při přecitlivělost na některou složku přípravku, u pacientů s nejasným typem diabetes mellitus, s ketoacidózou, diabetickým prekómatem a kómatem, v průběhu těhotenství a kojení a u dětí. Je také kontraindikován u pacientů, u nichž koncentrace sérového kreatininu překročila 106 mikromol/l, u kterých se objevila v anamnéze laktátová acidóza, nebo kteří mají závažně poškozenou funkci jater nebo ledvin.
Glibomet by neměl být podáván pacientům s hypertenzí léčeným diuretiky nebo jinými antihypertenzivy, pokud se může měnit funkce ledvin, nebo je indikována intravenózní urografie. Přípravek také nesmí být podáván při závažném kardiovaskulárním onemocnění (jako je např. srdeční selhání, kardiogenní nebo toxický šok), závažných respiračních onemocněních, insuficienci nadledvin či při chronickém alkoholismu.

Interakce

Hypoglykemizující účinek derivátů sulfonylurey (glibenclamid) může být zvýšen současným podáváním perorálních antikoagulancií, inhibitorů monoaminooxydázy (IMAO), fenylbutazonu a jeho derivátů, chloramphenicolu, probenecidu, salicylátů, miconazolu, sulfinpyrazonu a vysokými dávkami alkoholu. Naopak snížen je adrenalinem, kortikosteroidy, perorálními kontraceptivy, thiazidovými diuretiky, barbituráty.
Biguanidy mohou účinek antikoagulancií a IMAO zvyšovat.

Dávkování a způsob podání

Dávkování je přísně individuální a musí být upraveno podle výsledků laboratorních testů.
Obvyklá počáteční dávka je 2 tablety denně (tj. 5 mg glibenclamidu a 800 mg metforminu) s hlavním jídlem. Podle potřeby je možno dávku postupně zvyšovat až k dosažení úpravy koncentrace glukózy v krvi. Poté je možno dávku Glibometu postupně snižovat, až je dosaženo nejnižší dávky, která je dostatečná pro udržení kontroly glykémie.
Maximální denní dávka je 10 mg glibenclamidu a 1 700 mg metforminu (tj. 4 tablety).


Poznámka: Statut přípravku: léčivý přípravek, je vázán na lékařský předpis.
Úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění: viz Číselník VZP.
Profil přípravku zpracován kolektivem autorů vedeným profesorem MUDr. Janem Švihovcem, DrSc., s využitím odborné literatury a SPC dle poslední revize.