28.9.2005 Benigní hyperplazie prostaty (BHP) je stálým léčebným problémem u nás i ve světě. Podle statistických údajů je v 5. dekádě života incidence symptomatické BHP 138/1000 mužů, v 8. dekádě již 400/1000. Podíl patologickoanatomické diagnózy BHP při sekčních nálezech je nepoměrně vyšší ? 50 % mezi 50 a 60 lety a 90 % v 9. dekádě života. V USA jsou pro toto onemocnění provedeny ročně asi 2 miliony ambulantních vyšetření a kolem 20 % pacientů je operováno.

V současné době se kromě klasických operativních postupů při léčbě BHP používá také široká paleta neoperační (alternativní) léčby, která všeobecně zaznamenává velký rozmach, a počet takto léčených nemocných je ve srovnání s minulostí mnohonásobně větší. Alternativní terapie je nesporně přínosem pro řadu pacientů, ale způsobuje také stále rostoucí náklady na léčení.

Prostata je svalově-žláznatý orgán, lokalizovaný mezi bází močového měchýře a pánevním dnem. Skládá se z 30 ? 50 žlázek, hladké svaloviny a stromatu. Na povrchu je uzavřena kapsulou. Prochází jí močová trubice (pars prostatica), ve které v oblasti colliculus seminalis oboustranně vyúsťuje ductus deferens. Žlázky prostaty vytvářejí sekret nezbytný pro výživu a penetraci spermií a ovlivňující tekutost ejakulátu, na jehož objemu se tento sekret podílí asi třiceti procenty. Podle klasického anatomického dělení se prostata skládá z pěti laloků (pravý, levý, přední, zadní a střední); jejich hranice však v dospělosti splývají a je prakticky nemožné je identifikovat. V urologické praxi se upřednostňuje rozdělení prostaty na tři odlišné zóny podle Mc Neala ? periferní, centrální a tranzitorní. Periferní zóna je největší ? asi 65 % objemu prostaty, epitel žlázek pochází z urogenitálního sinu. V této zóně nejčastěji vzniká karcinom prostaty. Centrální (vnitřní) zóna tvoří asi 25 % objemu a její žlázy vznikají jak z urogenitálního sinu, tak i z Wolffova vývodu. Tranzitorní (přechodná) zóna je nejmenší, asi 5 %, a je lokalizována kolem uretry nad colliculus seminalis. Je místem vzniku benigní hyperplazie prostaty (BHP).

Vznik a podstata

Vznik BHP je podmíněn řadou faktorů a dosud není zcela objasněn. Nezbytnou podmínkou je přítomnost testosteronu. Je známo, že u mužů, kteří byli před pubertou kastrováni nebo mají poruchu syntézy androgenů, nikdy BHP nevznikne. Podle současných poznatků je testosteron po navázání na buněčné receptory intracelulárně konvertován na dihydrotestosteron (DHT) prostřednictvím isoenzymu 2 5alfa-reduktázy. DHT se naváže na specifický buněčný receptor a aktivuje protoonkogeny produkující růstové faktory (IGF-1, IGF-2). Oba faktory jsou zřejmě modulovány skupinou dalších ?IGF-like? peptidů, které působí jako stimulátory růstu.
Tato fáze vzniku onemocnění má styčné body s růstem karcinomu prostaty. Také zde dochází ke konverzi testosteronu na DHT s následnou aktivací růstových faktorů a pro rozvoj karcinomu je alespoň zpočátku nutná přítomnost androgenů. Není však zřejmé, proč další vývoj vede jednou k BHP a jindy ke karcinomu.
BHP je histologicky charakterizována tvorbou uzlovitého zbytnění tkáně ? epiteliální i stromální komponenty. Podle podílu jednotlivých složek má různou mikroskopickou charakteristiku (stromální uzly, adenomyomatózní hyperplazie, fibroadenomyomatózní uzly, event. přítomné regresivní změny). Klinicky to však nemá větší význam. Popsané histologické změny lze najít ve tkáni prostaty již po 40. roce věku.
Expanze tranzitorní zóny pak může pokračovat a utlačovat původní tkáň na periferii žlázy, kde postupně vzniká tzv. chirurgické pouzdro prostaty. BHP směřuje intravezikálně nebo subvezikálně. Hmotnost prostaty se tak může zvětšit z původních asi 20 g u zdravého člověka na 100 g a více.

Symptomatologie

BHP se může klinicky projevit dvěma odlišnými skupinami příznaků. První jsou iritační ? časté močení (polakisurie), noční močení (nykturie), naléhavé nucení k mikci (urgence), kdežto druhá skupina zahrnuje projevy vyplývající z obstrukce (přerušovaná mikce, oslabení proudu moči, pocit nedokonalého vyprázdnění měchýře, nutnost tlačení během mikce).
Popsané typy obtíží mohou být způsobeny BHP a pak můžeme hovořit o symptomatické BHP či benigní obstrukci prostaty (BOP). Identické obtíže však může kromě BHP vyvolat i celá řada jiných urologických onemocnění. Neznáme-li přesnou příčinu, označujeme stav obecně jako LUTS (low urinary tract symptoms). Uvedené příznaky je nutno mít stále na zřeteli, a proto se praktický lékař musí vždy aktivně tázat na obtíže pacienta při močení a nikdy nesmí tyto obtíže podceňovat. Jejich podcenění může zvýšit riziko pozdního záchytu karcinomu prostaty. Také pozdní záchyt BHP může mít vliv na rozvoj komplikací na horních cestách močových.
Pro sjednocení terminologie, ale také pro možnost objektivní klasifikace obtíží plynoucích z BHP, se používá mezinárodní standardizovaný dotazník I-PSS (International Prostate Symptom Score). Pacient, který dotazník vyplní, popíše nejen svoje subjektivní obtíže, ale hodnotí i kvalitu života z hlediska projevů existující BHP. Lékař pak po vyhodnocení odpovědí klasifikuje stadium onemocnění pomocí bodové stupnice jako mírné, středně závažné a těžké.
I-PSS umožňuje průběžně sledovat stav nemocného při léčbě BHP, hodnotit účinnost léčby a také srovnávat působení různých léčebných metod a přípravků.

Klinická a laboratorní vyšetření

Prvním zdrojem informací je pečlivá anamnéza zaměřená nejen na současné urologické onemocnění (urologické obtíže v minulosti), ale také na jiné choroby, pro které je nemocný léčen ? včetně trvale užívaných léků. Urolog musí vždy provést vyšetření per rectum. To umožní posoudit konzistenci, ohraničení a symetričnost prostaty a také nález v přilehlé části rekta. Pro přesné stanovení velikosti prostaty není toto vyšetření vhodné. Veškeré abnormality je třeba pečlivě posoudit ? bolestivost, asymetričnost, nerovnost či nález tužších ložisek. Toto vyšetření by mělo být provedeno rutinně při každé hospitalizaci (i na jiném oddělení) a u mužů nad padesát let také jedenkrát ročně v rámci preventivní onkologické prohlídky.
Ke stanovení skutečné velikosti prostaty je nutná sonografie prostaty. Ambulantně se nejčastěji provádí transabdominálně při naplněném močovém měchýři. Jednoduchým výpočtem můžeme poměrně přesně určit velikost (objem) prostaty v centimetrech krychlových a její hmotnost v gramech. Pro detailní posouzení struktury tkáně je vhodnější transrektální přístup.
Postmikční reziduum stanoví objem reziduální moči, zbývající u pacienta po vymočení. Nejsnadněji ho vyšetříme sonograficky. Močový sediment je běžné vyšetření, které musí být provedeno u každého pacienta, tedy i při podezření na BHP.
Laboratorní vyšetření spočívá ve stanovení glykoproteinu produkovaného epiteliálními buňkami prostaty ? prostatického specifického antigenu (PSA). U nemocných s BHP jeho koncentrace obvykle nepřesahuje 4,0 ng/l (tato hodnota však nemá absolutní platnost). Vždy posuzujeme jak celkovou koncentraci PSA, tak i hodnotu volné frakce. Výsledky nás mohou upozornit na eventuální přítomnost karcinomu prostaty. Celá problematika je ale nepoměrně složitější a nelze ji na tomto místě podrobně rozebírat.
Stanovení sérových koncentrací urey a kreatininu není obligatorním vyšetřením, ale mělo by být provedeno při podezření na renální insuficienci.
Uroflowmetrie je jednoduchá urodynamická metoda zjišťující přítomnost eventuální subvezikální obstrukce. Na tu pomýšlíme tehdy, je-li průtok moči menší než 10 ml/s. Vyšetření samo o sobě nemá při stanovení BHP absolutní význam (nízká specificita), je však vhodným prostředkem pro sledování účinku léčby.
Sonografické vyšetření ledvin nebo intravenózní urografické vyšetření má být provedeno při známkách renální insuficience nebo při patologickém nálezu v močovém sedimentu.
Ostatní vyšetření ? cystoskopie, PQ-studie, cystometrie ? nejsou nezbytně nutná při stanovení BHP a běžně se neprovádějí.

Diferenciální diagnostika

Jak už bylo uvedeno výše, existuje řada onemocnění (včetně jiného než urologického původu), které se projeví jako LUTS.

Jsou to především:
- karcinom prostaty (palpační nález, hodnoty PSA, sonografie prostaty, bioptické vyšetření);
- chronická prostatitis (citlivost prostaty, obvykle malé zvětšení, vyšetření ejakulátu);
- karcinom měchýře (hematurie, infekce v moči, nález na horních močových cestách, cystoskopie);
- striktury uretry;
- systémová onemocnění (diabetes mellitus, roztroušená skleróza);
- získaná či vrozená onemocnění páteře (?neurogenní měchýř?).
Je třeba zdůraznit, že ani při typických ?prostatických obtížích? nelze pomýšlet pouze na BHP či BOP, ale je nutné provést komplexní vyšetření. O diagnóze BHP a indikaci léčby by měl vždy rozhodnout pouze specialista urolog, aby byla na minimum snížena možnost nesprávného postupu a eventuálního zanedbání jiného, závažnějšího onemocnění.
Léčba

Indikace správného léčebného postupu u symptomatické BHP, resp. BOP může být někdy obtížná i pro zkušeného urologa. Pro zvolení adekvátní léčby je nutné vzít v úvahu subjektivní obtíže pacienta společně s objektivním nálezem. Přihlížíme i k přidruženým chorobám, věku, životní prognóze a přáním nemocného ? tak, aby terapie vedla ke zlepšení kvality života a přinesla minimum komplikací a léčebných rizik. Při léčbě bychom měli respektovat i ekonomické hledisko.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba spočívá v odstranění prostatické tkáně tak, aby po výkonu zbývalo pouze chirurgické pouzdro prostaty. Výkon lze provést transvezikální cestou (TVPE), tedy klasickou ?otevřenou operací?, nebo endoskopicky, transuretrálně (TURP). Většina pracovišť dnes upřednostňuje transuretrální přístup, který je šetrnější, méně zatěžující a rekonvalescence po výkonu je kratší. Absolutními indikacemi k operaci jsou recidivující retence moči, hematurie způsobená adenomem a chronická renální insuficience při dlouhodobé subvezikální obstrukci. Nejčastějšími pozdními komplikacemi operačních výkonů jsou inkontinence (až 1 %), impotence (2 ? 3 %), striktura uretry, skleróza hrdla močového měchýře a retrográdní ejakulace. U TURP se může vyskytnout specifická komplikace, takzvaný TUR syndrom, způsobený resorpcí irigační tekutiny během výkonu. Mortalita operací je nízká, podle různých autorů od 0 % do 1,5 %.
Modifikací TURP je transuretrální incize prostaty (TUIP) a transuretrální elektrovaporizace prostaty (TUEVP). TUIP je minimální invazivní výkon, při kterém je incidován adenom prostaty na jednom či více místech včetně jeho pouzdra. Indikován bývá především u mladších nemocných s minimálním zvětšením prostaty, ale bohatou iritační symptomatologií při fibroskleróze nebo chronické prostatitidě (při selhávání konzervativní léčby). Operaci můžeme indikovat i u starších nemocných s vysokým operačním rizikem, kteří nejsou schopni absolvovat delší výkon.

Alternativní léčebné postupy

Tato skupina zahrnuje veškeré neoperační způsoby léčby BHP. Patří sem:

Medikamentózní terapie

- Alfa-blokátory. Podstata léčby vychází z možnosti farmakologické relaxace hladkých svalů v prostatické tkáni, kapsule a hrdle měchýře a prostatické uretry. Receptory v uropoetickém systému mají odlišnou stavbu než ve svalovině cév (alfa1 x alfa2), takže podáním farmaka docílíme poměrně selektivního účinku v cílové oblasti (až dvakrát silnějšího než v cévní stěně) a omezíme nežádoucí hypotenzi z cévní dilatace na minimum. alfa1-blokátory tedy navozují stav, kdy je omezena takzvaná dynamická obstrukce v oblasti hrdla měchýře.
V České republice se používá například alfuzosin (Xatral), terazosin (Hytrin), tamsulosin (Omnic) a doxazosin (Cardura). Léky je nutné podávat trvale, neboť po přerušení léčby se obtíže znovu objevují.
- Blokátory 5alfa-reduktázy. Účinek léčby spočívá v blokádě konverze testosteronu na DHT a v následném zpomalení či zastavení růstu BHP. Podle některých údajů by se měla při dlouhodobém užívání léku prostata postupně zmenšovat (až o 30 %). V důsledku podávání léku dochází ke snižování hodnot sérového PSA až na polovinu! V ČR je na trhu finasterid (Proscar).
- Fytopreparáty. V České republice se objevily na trhu od počátku devadesátých let minulého století a nyní patří společně s alfa1-blokátory a inhibitory 5alfa-reduktázy k nejčastěji předepisovaným lékům. Získávají se jako lipofilní extrakty z volně rostoucích rostlin (např. Pygeum africanum, Urtica dioica, Serenoa repens, Populus nigra). Některá léčiva obsahují pouze jeden rostlinný extrakt, jiná kombinují dva i více aktivních výtažků.
Tak jako není doposud úplně objasněna patogeneze BPH, není ani dokonale zmapován mechanismus účinků fytopreparátů. Nejčastěji se předpokládá ovlivnění konverze testosteronu, ovlivnění vazby androgenu na receptory prostatických buněk a také inhibice aromatázy, podporující přeměnu androgenů na estrogeny. (Experimentálně bylo prokázáno, že zejména estradiol stimuluje v adenomu růst stromatu a syntézu kolagenu.)
Názory na účinnost a prospěšnost léčby pomocí fytopreparátů se různí ? někteří urologové považují tuto léčbu za neúčinnou a zlepšení stavu nemocných přikládají placebo efektu, nicméně jsou tyto léky u pacientů oblíbeny a dobře tolerovány a velmi často je pacienti přímo požadují. Navíc se během terapie prakticky nesetkáváme s vedlejšími nežádoucími účinky. Fytopreparáty mají také protizánětlivý a protiedémový účinek, využívaný při léčbě chronických prostatitid a prostatismu.
Jedním z nových přípravků na českém trhu je fytoterapeutikum (nutriční doplněk) Prostenal s Perfect complexem, který kombinuje tři aktivní komponenty v klinicky ověřených dávkách. Je složen z extraktu ze Saw Palmetto, výtažku z kořene kopřivy dvoudomé, a doplněn lykopenem, získaným z plodů Lycopersicon esculentum. Jedná se o látku ze skupiny tzv. karotenů. Z několika set druhů v přírodě mají léčebný význam pouze ty, které se konvertují na vitamin A, účinný jako chemopreventivní agens. Třebaže je v současnosti celá oblast chemoprevence ve stadiu experimentu a její účinnost a vyhodnocení jsou zatím problematické, je možno předpokládat, že aplikace přípravku Prostenal s Perfect complexem může riziko vzniku karcinomu prostaty snížit.

Hormonální léčba

V současné době se hormonální přípravky (antiandrogeny, inhibitory aromatáz) v léčbě BHP prakticky nepoužívají.

Léčiva s jiným mechanismem účinku

Mepartricin je polyenové antimykotikum nevstřebávající se z trávicího ústrojí. Je schopný ireverzibilně navázat steroidní hormony, především testosteron, a snížit tak jejich plazmatickou koncentraci. Na trhu je pod názvem Ipertrofan.

Fyzikální léčba

- Hypertermie spočívá v lokální aplikaci tepla do tkáně prostaty při teplotách maximálně 42 až 45 °C.
- Termoterapie je aplikace tepelné energie při teplotách nad 45 °C. Ani jedna z obou metod nemá výraznější účinek na průběh BHP a dnes se prakticky nepoužívají.
- Terapie vysokofrekvenčními vlnami (TUNA). Tepelná energie je do prostatické tkáně dodávána prostřednictvím radiového vlnění speciální jehlovou sondou. Výsledkem je koagulační nekróza v místě aplikace. Výkon lze provádět i ambulantně, doba operace je kolem 30 minut. Zátěž nemocného je minimální. Tato metoda se jeví jako účinná a málo invazivní, nicméně je zatím málo rozšířena. K posouzení její účinnosti je třeba získat více zkušeností.
- Ultrazvuková terapie (HIFU) využívá ultrazvukového vlnění, které je fokusováno do tkáně prostaty obvykle rektální sondou. Výsledkem je kombinovaný mechanický a termický účinek způsobující buněčnou destrukci, ischemizaci a následnou nekrózu cílové oblasti.
- Léčba laserem. Použití laserové techniky způsobuje v prostatické tkáni koagulační změny a vaporizaci, popřípadě má optomechanický účinek, vedoucí k ?odříznutí? tkáně. Používají se různé typy zařízení s odlišnou technologií výkonu. Laserová terapie představuje nejspíše perspektivní alternativu ke klasické operační léčbě. Její nevýhodou jsou zatím vysoké pořizovací i provozní náklady, takže počet laserových operací se i v ekonomicky silných zemích pohybuje kolem 15 % z celkového počtu výkonů.

Stenty a spirály

Jde o mechanické pomůcky z ušlechtilých kovových materiálů. Zavádějí se do prostatické uretry s cílem vytvořit lokální dilataci trvalého charakteru. Spirály mají konstantní vnitřní průměr a zavádějí se běžným endoskopickým instrumentariem, stenty jsou samoexpandibilní kovové síťky, k jejichž aplikaci je třeba speciálního zavaděče. Přes počáteční optimismus je tato metoda vyhrazena jen pro výjimečné případy BOP, kdy stav nemocných nedovoluje operační výkon a jejich životní prognóza je omezená.Léčba behigní hyperplazie prostaty u mladších mužů

Od narození až do puberty se velikost prostaty příliš nemění. V období mezi pubertou a počátkem 3. dekády věku se hmotnost prostaty zvětšuje průměrně o 1,6 g ročně, poté je nárůst výrazně zpomalený ? asi 0,4 g za rok. Někteří autoři předpokládají,4 že první histologické známky BHP lze najít již po 30. roce věku, nejsou však provázeny subjektivními obtížemi. Rozsáhlé výzkumy ukázaly, že ke zdvojnásobení hmotnosti hyperplastické tkáně dochází každých 4,5 roku mezi 31. a 50. rokem a každých 10 roků mezi 55. a 70. rokem. Lze tedy odvodit, že s rostoucím věkem se nejenom zvětšuje hmotnost prostaty, ale narůstá i incidence BHP. Hranici 50 let můžeme považovat za období, kdy se začínají u části mužské populace projevovat první obtíže spojené s BHP (asi 25 % 55letých mužů pociťuje zeslabení proudu moči).
Diagnostika BHP u mladších věkových skupin se nijak neliší od obvyklých standardních postupů. Určení vhodného léčebného postupu však má svoje specifika. Obvykle jde o nemocné s mírnou formou onemocnění podle skóre I-PSS a objektivní nález většinou není absolutní indikací k operačnímu výkonu. Mladší, sexuálně aktivní pacienti se také více obávají možných komplikací operace (impotence, retrográdní ejakulace, inkontinence). Urolog tak před zahájením léčby musí zvážit více skutečností: kromě medicínských hledisek také přání pacienta (ten většinou upřednostňuje alternativní postup), ale také nezanedbatelné hledisko ekonomické.
Většinou se tak stává první volbou medikamentózní léčba. Odhaduje se, že v současnosti je celosvětově léčeno moderními alfa1-blokátory s řízeným uvolňováním účinné látky více než 10 milionů mužů. Oblíbené jsou také fytopreparáty nebo inhibitory 5alfa-reduktázy.
Názory na účinnost léčby jsou rozdílné. Bývá zdůrazňován nepochybný aditivní placebový efekt zejména u fytopreparátů, v některých státech (např. v USA) nejsou vedeny jako léky s úhradou pojišťovny, jindy je někteří urologové považují za příliš drahou ?ouverturu? před chirurgickým řešením (roční léčba alfa1-blokátory stojí téměř 10 000 Kč). Pokud však uvedená terapie přináší pacientovi subjektivní úlevu či vymizení obtíží a je navíc podložena objektivními známkami zlepšení (vymizení rezidua, zvýšení průtoku při uroflowmetrii), je nutné ji považovat v iniciální fázi onemocnění za plně indikovanou. Na definitivní hodnocení účinku alternativní medikamentózní léčby je ještě příliš brzy, léčiva jsou na trhu poměrně krátkou dobu a zatím chybí dlouhodobé zkušenosti.

Literatura u autora