21.11.2004 Osteoartróza (OA) zaujímá mezi degenerativními chorobami svým výskytem přední místo. Je definována jako skupina kloubních onemocnění, u kterých je narušena rovnováha mezi procesy degradace a syntézy jednotlivých složek kloubní chrupavky, subchondrální kosti a dalších kloubních struktur. Svými projevy - bolestí a narušenou funkcí postižených kloubů - OA významně a dlouhodobě ovlivňuje kvalitu života nemocných. V posledních desetiletích její prevalence celosvětově vzrůstá, OA postihuje v průměru 12 % populace, přičemž její výskyt stoupá s věkem a ve věkové skupině nad 70 let má až 80 % osob rentgenologicky zjistitelné známky OA. Hlavním projevem OA je bolest v postiženém kloubu, zpočátku při zvýšeném zatížení kloubu, později i v klidu, dále omezení pohyblivosti kloubu (typická je ranní ztuhlost), v kloubu se při pohybu projevují krepitace. Později může dojít k remodelaci kloubu a jeho instabilitě. Nejzávažnější formou OA je koxartróza, přičemž nejčastější formou gonartróza (vyskytuje se často u obézních osob). Při zasažení kloubů ruky osteoartrotickým procesem jsou nejčastěji postiženy interfalangeální klouby.
Možných příčin OA je více, jde o heterogenní skupinu kloubních syndromů se společnými klinickými projevy. Ke vzniku onemocnění přispívá řada rizikových faktorů, jako je osteoporóza, obezita, nepřiměřené namáhání kloubů; svoji roli hraje i věk a s ním související opotřebení kloubů. U některých forem je prokázán genetický podklad.
Osteoartróza postihuje nejen chrupavku, ale také všechny periartikulární struktury včetně synoviální membrány, kloubního pouzdra, vazů a subchondrální kosti. Společným jmenovatelem je porucha metabolismu kloubní chrupavky s následnými změnami jejích mechanických vlastností a selháním kloubní funkce. Následkem ložiskového deficitu kyseliny hyaluronové působí na povrch chrupavky a synoviální membrány prozánětlivé cytokiny, např. interleukin 1 (IL-1) a faktor nekrotizující tumory (TNF). Tyto cytokiny stimulují v chrupavce tvorbu degradačních enzymů (např. metaloproteináz) a volných radikálů. Tím je v chrupavce spuštěn řetězec dalších katabolických procesů. Destruktivní děje vyvolávají snahy o reparaci, dochází k remodelaci chrupavky, která probíhá souběžně s chronickými zánětlivými změnami. Následkem těchto změn se funkce kloubu ještě zhoršuje, obtíže se stupňují, vzniká tzv. disabilita a kvalita života nemocného se zásadním způsobem snižuje.
Současné pojetí léčby OA má komplexní charakter. K nefarmakologickým postupům patří např. úprava životosprávy, snížení nadváhy, odstranění nepřiměřeného namáhání kloubů. V těžkých stadiích OA může být indikováno i chirurgické řešení, zejména totální náhrada u velkých nosných kloubů. Zásadní význam má farmakoterapie, ke které patří léky s rychlým nástupem účinku (analgetika, nesteroidní antirevmatika, kortikosteroidy) a léky s pomalým nástupem účinku (SYSADOA - symptomatic slow- -acting drugs of osteoarthritis). Objev jednotlivých léčiv ze skupiny SYSADOA byl umožněn novými poznatky z oblasti patofyziologie OA, které přineslo poslední desetiletí; tyto poznatky vedly k vývoji a klinické aplikaci léčiv, u kterých se předpokládá kromě symptomatického působení i potenciál ovlivnit morfologické změny v artrotickém kloubu a tlumit progresi patologického procesu. K lékům SYSADOA patří např. kyselina hyaluronová, glukosaminsulfát nebo chondroitinsulfát. Tyto látky, které jsou vesměs fyziologickou součástí mezibuněčné hmoty chrupavky či synoviální tekutiny, ovlivňují jednotlivé články patofyziologického procesu, např. stimulují syntézu mezibuněčné hmoty chrupavky, inhibují proteolytické enzymy, působí protizánětlivě. Jejich účinek nastupuje postupně, ale přetrvává delší dobu. Lze je kombinovat s analgetiky či nesteroidními antirevmatiky (NSAID). Důležitým zjištěním je skutečnost, že léčba SYSADOA vede ke snížení spotřeby např. analgetik a NSAID a tím i ke snížení rizika nežádoucích účinků těchto léčiv.
Mezi léky ze skupiny SYSADOA s ověřenou účinností patří kyselina hyaluronová a její deriváty, jež jsou aplikovány intraartikulárně. Kyselina hyaluronová tvoří spolu s agrekanem hlavní složku vysokomolekulárního komplexu, který je vedle kolagenní sítě základem mezibuněčné hmoty chrupavky. V kloubu postiženém OA je kyselina hyaluronová obsažena v menším množství a ve fragmentech o nižší molekulové hmotnosti. Příčinou je snížení její syntézy v synoviocytech (tento proces má za následek i změny vlastností synoviální tekutiny, která nedokonale plní své funkce a zhoršuje se tak homeostáza a funkce kloubu). K léčebnému podávání se používá sodná sůl kyseliny hyaluronové. K přípravkům s obsahem hyaluronátu sodného dostupným v České republice patří Sinovial (IBSA, Švýcarsko).

Charakteristika

Přípravek Sinovial obsahuje pufrovaný, 0,8% vysoce čištěný sterilní roztok sodné soli kyseliny hyaluronové o molekulové hmotnosti 800 - 1 200 kDaltonů. Kyselina hyaluronová je přirozený polyglykosaminoglykan tvořící hlavní součást extracelulární matrix chrupavky a je ve volné formě přítomná v synoviální tekutině; udržuje morfologicko-funkční integritu mikroprostředí kloubů. Dodává synoviální tekutině viskozitu a elasticitu, která je nutná pro její lubrikační a tlumivé vlastnosti (nárazy) a je základem správné struktury proteoglykanů v kloubní chrupavce. Při osteoartróze se v synoviální tekutině a chrupavce postiženého kloubu tvoří kyselina hyaluronová v nedostatečné míře a mění se její kvalita. Po intraartikulárním podání kyseliny hyaluronové do artrotického kloubu se následkem její interakce se synoviocyty a chondrocyty (základními složkami synoviálních struktur) zlepšuje funkce kloubu, obnovuje se povrchová funkce chrupavky, potlačuje zánět synoviální membrány a zlepšují se reologické vlastnosti synoviální tekutiny. Obnovou viskoelastických vlastností kloubní tekutiny se snižuje bolestivost a zlepšuje pohyblivost postiženého kloubu.
Nitrokloubní injekce hyaluronátu vede k rozprostření ochranného viskoelastického filmu po všech kloubních površích (synoviální membráně a chrupavce), který pokrývá i receptory pro bolest na úrovni kloubního pouzdra, snižuje jejich citlivost, a působí tak i analgeticky. Obnovuje původní vlastnosti synoviální tekutiny tím, že udržuje volné radikály a zánětlivé faktory mimo kloubní povrch a potlačuje migraci a fagocytózu makrofágů a granulocytů. Podporuje přirozenou tvorbu kyseliny hyaluronové v synoviocytech, obnovuje mechanické vlastnosti synoviální tekutiny (zvyšuje její viskozitu a schopnost lubrikace a snižuje tak tření mezi kloubními povrchy, zvyšuje její elasticitu a schopnost pohlcování nárazů). Klinický účinek suplementace kyseliny hyaluronové (tzv. viskosuplementace) může přetrvávat několik měsíců. Hyaluronát sodný, obsažený v přípravku Sinovial, se získává fermentací, a proto je zcela bez živočišných proteinů a není chemicky modifikován. Přípravek působí pouze uvnitř kloubu, do kterého je aplikován, nevykazuje systémové účinky.

Farmakokinetika

Hyaluronát sodný podaný intraartikulárně je rychle distribuován do synoviální membrány. Nejvyšší koncentrace je po intraartikulárním podání dosaženo v synoviální tekutině a v kloubním pouzdru, dále (v klesajícím množství) v synoviální membráně, vazech a okolních svalech. K intenzivní metabolizaci kyseliny hyaluronové dochází v synoviální tekutině, nejvýznamnějším místem metabolizace jsou však játra. Exkrece metabolitů kyseliny probíhá převážně renální cestou.

Klinické studie

Klinickými studiemi byla doložena souvislost mezi koncentrací kyseliny hyaluronové a progresí OA; bylo zjištěno, že snížená koncentrace kyseliny hyaluronové v séru má prediktivní hodnotu pro výskyt OA.1 V jiné studii2 byl doložen vliv podávání sodné soli kyseliny hyaluronové na snížení koncentrace adhezních molekul ICAM-1 a VCAM-1, které jsou významnou součástí zánětlivého procesu při osteoartritidě. Podle některých studií přispívají ke zlepšení metabolické rovnováhy v kloubu nejen mechanické, ale zejména farmakologické vlastnosti podané kyseliny hyaluronové,3 svůj význam má podle některých studií také molekulová hmotnost, citovaná práce vyzdvihuje účinnost přípravků s hyaluronátem o molekulové hmotnosti 500 - 1 000 kDaltonů. V řadě studií4 byla zkoumána účinnost a bezpečnost hyaluronátu o různé molekulové hmotnosti, např. v jedné studii5 byl s významným terapeutickým úspěchem podáván hyaluronát o molekulové hmotnosti 615 kDaltonů. Do prospektivní studie účinnosti a bezpečnosti přípravku Sinovial provedené ve Švýcarsku byli zařazeni pacienti ve věku 18 - 85 let s gonartrózou. Studie prokázala dobrou účinnost přípravku (po 3 aplikacích), doloženou významným zlepšením indexu WOMAC, hodnotícího bolest, ankylózu a pohyblivost kloubu. Pět injekčních aplikací v týdenních intervalech vedlo ke snížení bolesti a k funkčnímu zlepšení, přetrvávajícímu 6 až 24 měsíců, podle závažnosti onemocnění. Studie dále ukázala vysokou bezpečnost přípravku (méně než 1,5 % komplikací, žádná z nich závažná, žádné systémové účinky). Snášenlivost přípravku byla hodnocena jako velmi dobrá (87 % pacientů a 98 % lékařů hodnotilo snášenlivost jako dobrou).

Indikace

Bolestivost a snížená pohyblivost při degenerativních či posttraumatických stavech kloubů.

Kontraindikace, nežádoucí účinky

Kontraindikací přípravku je přecitlivělost na účinnou látku, septická nebo specifická artritida. Intraartikulární injekce jsou kontraindikovány v případě infekcí nebo kožních onemocnění v oblasti vpichu. Podávání přípravku může vést k následujícím lokálním příznakům: bolest, pocit tepla, zarudnutí a otok. Tyto symptomy obvykle rychle vymizí, prospěšně působí přiložení ledu na léčený kloub.

Dávkování a způsob užití

Sinovial je dodáván ve formě pro přímé použití, v jednorázových skleněných injekčních stříkačkách o obsahu 2,25 ml, předplněných 2 ml roztoku. Roztok se aplikuje intraartikulárně. Před podáním Sinovialu je třeba vypustit jakýkoliv intraartikulární výpotek, je-li přítomen. Přípravek se aplikuje při teplotě místnosti a za přísně aseptických podmínek.

Literatura

1. Pavelka K, Forejtová S, Olejarová M, et al. Hyalurionic acid levels may have predictive value for the progression of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2004;12:277-283.
2. Karatay S, Kiziltunc, Yildirim K, et al. Effects of different hyaluronic acid products on synovial fluid levels of intercellular adhesion molecule-1 and vascular cell adhesion molecule-1 in knee osteorthritis. Ann Clin Lab Sci 2004;34:330-335.
3. Ghosh P, Guidolin D. Potential mechanism of action of intra-articular hyaluronan therapy in osteoarthritis: are the effects molecular weight dependent? Semin Arthritis Rheum 2002;32:10-37.
4. Grace H, LaValley M, McAlindon T, et al. Intra-articular hyalurionic acid in treatment of knee osteoarthritis. JAMA 2003;290:3115-3121.
5. Carrabba M, Paresce E, Angelini M, et al. The safetety and efficacy of different dose schedules of hyaluronic acid in the treatment of painful osteoarthritis of the knee with joint effusion. Eur J Rheumatol Inflamm 1995;15:25-31.
6. Michel BA, Theiler R. Vyhodnocení bezpečnosti a snášenlivosti nové intraartikulární hyaluronové kyseliny (Synovial) při léčení pacientů s osteoartritidou kolen. V tisku.

Poznámka: Statut přípravku: prostředek zdravotnické techniky, vyrobený a schválený v souladu s požadavky direktivy 93/42/EEC. CE značka (CE 0499) přidělena r. 2001. Úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění: viz číselník VZP (zdravotnické prostředky). Přípravky s obdobným složením: viz databáze AISLP nebo aktuální verze Vademecum Infopharm.