Bolestivá onemocnění pohybového systému (např. zánětlivé a degenerativní choroby) jsou jedním z nejčastějších důvodů, které přivádějí pacienta k lékaři. Klasická používaná léčiva ovlivňující zánětlivý proces a bolest (např. nesteroidní antirevmatika) jsou zatížena nežádoucími účinky, proto se hledají šetrnější, bezpečnější terapeutické možnosti.

Farmakoterapie bolesti pohybového ústrojí, limity bezpečnosti

K léčbě bolesti pohybového apa­rátu je v ortopedii a revmatologii užíváno několik skupin léčiv. Je­jich použití je limitováno nežádoucími účinky, kontra­indikacemi a interakcemi těchto látek.

Analgetika

U onemocnění pohybového systému je vedoucím příznakem nejčastěji zánětlivá nociceptivní bolest, někdy s neuropatickou složkou. Základem léčby bolesti jsou u těchto pacientů neopioidní analgetika; do této skupiny patří tzv. analgetika-antipyretika, např. paracetamol, který je lékem volby u bolestí zad a osteoartrózy. Nemá protizánětlivé účinky. Opatrnosti je třeba u pacientů s prokázanými hepatopatiemi. Pro léčbu bolesti je možné zvýšit analgetický účinek paracetamolu slabými opioidy (kodeinem, tra­madolem). Opioidy jsou užívá­ny k léčbě chronické bolesti ve II. a III. stupni žebříčku WHO. Jsou však spojeny s rizikem nežádoucích účinků, např. obstipace, útlumu sechového centra).

Nesteroid­ní antirevmatika (NSA)

Do skupiny NSA patří kyselina acetylsalicylová (ASA), dále neselektiv­ní inhibitory cyklooxygenázy (COX), např. ibuprofen, diklofenak, dále pre­ferenční inhibitory COX-2, např. nimesulid a selektivní inhibitory COX-2, tzv. koxiby. ASA a neselektivní NSA mohou u disponovaných pacientů způsobit astmatický záchvat. ASA je kontraindikována u dětí při virovém onemocnění kvůli riziku vzniku Reyova syndromu. Mezi nejčastější nežádoucí účin­ky NSA patří gastrointestinál­ní toxicita (může dojít např. krvácení z horní části gastrointestinál­ního traktu) a renální toxicita (např. intersticiální nefritida), riziko hepatotoxicity, kardiovaskulární, dermatologic­ká a hematologické toxicity. Nízké systémové dávky NSA by se měly používat u OA omezenou dobu, jsou lékem druhé volby u bolesti zad. S opatrností by se měla podávat u hypertoniků, u diabetiků léčených deriváty sulfonylurey a u war­farinizovaných pacientů.

Selektivní inhibitory COX-2, tzv. koxiby (např. celecoxib) tvoří skupinu nověj­ších NSA s vylepšeným gastrointestinál­ním bezpečnostním profilem, existuje u nich však kardiovaskulární riziko, pro které byly již některé koxiby staženy z trhu. Do­poručuje se zvýšená opatrnost u pa­cientů z rizikových skupin (senioři, onemocně­ní GIT v anamnéze); kontraindikace u nemocných s kardiovas­kulárním nebo cerebrovaskulár­ním onemocněním, nevhodné je podávání i u pacientů s více rizikovými faktory atero­sklerózy (např. hypertenzí, hypercholesterolémií).

Další léčiva užívaná při bolestech pohybového aparátu

Další skupiny léčiv užívaných v ortopedii a revmatologii půso­bí na patogenetický proces různý­mi mechanismy. Bolest neovliv­ňují přímo, ale prostřednictvím svého vlivu na patogenezi onemocnění.

DMARDs

Syntetické, chorobu modifikující antirevma­tické léky (DMARDs) jsou základem léčby revmatoidní artritidy (RA). Nejčastějším užívaným léčivem je metotrexát (pozor na gastrointestinální a hepatální toxicitu), alternativou leflunomid a sulfasalazin; u dalších DMARDs (např. antimalarika, sloučeniny zlata) je podstatně méně evidence o účinnosti, či nemají dobrý poměr účinnost/bezpečnost, doporučují se jen jako léky druhé či třetí linie či v určitých specifických situacích.

Biologická léčiva

V případě selhání alespoň 1 syntetického DMARD a přetrvávající vysoké aktivitě u pacientů s je indikováno u pacientů s RA podání biologických léků. Využívají se zejména mo­noklonální protilátky vůči prozánětlivým cytokinům nebo jejich receptorům, např. infliximab, etanercept, adalimumab. Biologické léky jsou spojeny s potebnciálními riziky, např. u anti-TNF alfa léčiv se uvádí např. zvýšené riziko infekcí včetně TBC, malignit, neurologické, kardiovaskulární a další komplikace.

Kortikosteroidy

Jsou užívány pro své protizánět­livé a imunosupresivní působe­ní. Celkově se podávají například u systémového lupus erythemato­des, polymyozitidy a dermatomyozitidy. Intraartikulární léčba kortikosteroidy se uplatňuje na­příklad u osteoartrózy. Z řady nežádoucích účinků jsou nejzávažnější imuno­supresivní (snížení rezistence vů­či infek­cím), dále zpomalení hojení ran, osteoporóza, hypertenze aj.

Chondroprotektiva

Chondroprotek­tiva (označovaná také zkratkou SYSADOA), např. chondroitin sulfát, glukosamin sulfát, kyse­lina hyaluronová, účinkují především na základě inhibičního vlivu na tvorbu a účinek prozánětlivých cytokinů, které podporují degradaci mezibuněčné hmoty. Přispívají k zpomalení destrukce chrupavky; samozřejmě za předpokladu, že chrupavka není dosud ve vysokém stupni destrukce, tam není její reparace již možná. Tzv. viskosuplementace kyse­linou hyaluronovou (nebo hy­lanem G-F 20), podávanou pře­devším do kolenního, kyčelního či ramenního kloubu, je založena na doplňkové výživě kloubní chrupavky. Kyseli­na hyaluronová dodává viskozitu a elasticitu pouze kloubní chru­pavce, nemá tedy účinek struktu­rální na pojivovou tkáň kloubní­ho systému. Účin­ky kyseliny hyaluronové u oste­oartrózy jsou považovány za doplňkové, klinická evidence je nejednoznačná.

Nové možnosti šetrné léčby bolesti

Kolagenové injekce

Koncepce injekční suplementace kolagenu

Inovativní možnost šetrné léčby bolestivých onemocnění pohybového systému představují injekční přípravky s obsahem kolagenu (tzv. MD přípravky, Guna). Na rozdíl od chondroprotektiv, která ovlivňují kloubní chrupavku, působí kolagenové injekce podstatně komplexněji. Jednou z nejvýznamnějších příčin bolesti pohybového aparátu je úbytek kolagenu a snížení kvality kolagenových vláken, která se projevuje ochablostí vnitř­ních a vnějších stabilizačních kloubních systémů. Příčinou mohou být degenerativní a zánětlivé změny, úrazy, pooperační stavy, ale i vadné držení těla. Ochablé podpůrné systémy vy­volávají kloubní nefyziologickou hy­permobilitu, při níž dojde k jejich před­časnému opotřebení, což působí přispívá k progre­sivní degeneraci chrupavky a sti­mulaci receptorů bo­lesti. Lokální suplementace kolagenu, který je základní stavební jed­notkou pojivových tkání kloub­ních systémů, má účinek struktu­rální, zlepšuje profil kolagenového vlákna a tím přirozenou oporu těchto systémů (bio-scaffold), posiluje kloub­ní pouzdro, vazy, šlachy, a proto zpevňuje ochablé a hypermobilní kloubní systémy, zlepšuje kloubní mobilitu, ale přispívá i k uvol­nění a fyziologické funkci sval­stva v dané oblasti. Odstraňuje tak příčinu bolesti. U de­generativních stavů provázených fyziologickou down-regulací me­tabolismu kolagenu (stárnutí) je možné mikrosuplementací kolage­nu zpomalit progresi onemocně­ní. Kolagenové injekce se aplikují subkután­ně, intradermálně, periartiku­lárně nebo intraartikulárně, a to do spoušťových bodů (trigger points). K indikacím patří napří­klad artralgie velkých i drob­ných kloubů horních a dolních končetin, bolesti zad degenerativního původu, koře­nová bolest v oblasti krční a hrud­ní páteře, syndrom karpálního tunelu, epikondylitidy, neural­gie trigeminu, syndrom boles­tivého ramene, bolest způsobe­ná osteoporózou hrudní páteře. Pro konkrétní indikace jsou urče­ny specifické kolagenové injekce (např. pro gonartrózu MD-Knee, koxartrózu MD-Hip, syndrom zmrzlého ramene MD-Shoulder, lumbalgo MD-Lumbar, svalové bolesti MD-Muscle, neuropatická bolest MD-Neural), které se odlišují přidanou složkou, většinou fytoterapeutického charakteru, s protizánětlivým, antioxidačním, regeneračním působením. Transport kolagenu a doplňujících složek do cílové oblasti je založen na patentem chráněném „collagen injectable drug delivery system“. V tkáni, do které je přípravek aplikován, se vytváří dočasná kolagenová matrix, ze které se složky postupně uvolňují do cílové oblasti a tak je zajištěno jejich prolongované působení. Kolagenové injekce se podáva­jí buď samostatně, nebo se mohou kombinovat s dalšími lé­čivy, výhodou je, pokud se mechanismy účinku doplňují. Příkladem je současné po­dávání s viskosuplementací (ky­selinou hyaluronovou, HA), kde se dociluje synergie lubrikace kloub­ní chrupavky (HA) v kombinaci se strukturálním posílením klou­bu prostřednictvím suplementace kolagenu. Výhodou kombinace kolagenových injekcí s analgetiky či NSA je možné snížení spotřeby analgetik/NSA, čímž se snižuje zatíže­ní organismu nežádoucími účin­ky.

Zásadním benefitem kolagenových injekcí je léčba bolesti bez rizika lékových in­terakcí (kolagen nezasahuje do farmakokinetiky ostatních léčiv), bez význam­ných nežádoucích účinků (kola­gen je tělu vlastní látka dodáva­ná v mikrosuplementační dávce) a bez alergických reakcí (neby­ly zaznamenány žádné alergic­ké reakce ani u polyalergických jedinců).

Zkušenosti lékařů s kolagenovými injekcemi

Účinnost kolagenových injekcí potvrdila nedávno skončená postregistrační, zasle­pená klinická studie v Revmato­logickém ústavu v Praze se 100 pacienty s bolestmi zad (low back pain), v kontrolní skupině byl použit trimekain. Výsledky ukázaly, že pro dosa­žení dlouhodobé a v obou skupi­nách srovnatelné úlevy od bolesti zad bylo ve skupině s trimekai­nem spotřebováno dvojnásobné množství záchranné medikace (paracetamolu) než ve skupině s kolagenovými MD injekcemi. Kolagenové injekce umožnily omezení či vysazení původní analgetické a protizánětlivé terapie (NSA, kortikoidy).

O svých zkuše­nostech s MD přípravky referoval slovenský ortoped MUDr. Alexander Murgaš v ča­sopise Slovenskej lekárskej ko­mory. V této studii byl zařazen soubor 1637 pacientů ve věku 19 až 90 let, kteří podstoupili léč­bu kolagenovými MD injekcemi. Již po 4.-5. aplikaci docházelo ke zmírňová­ní obtíží a ústupu bolestí, signi­fikantně se zlepšila kvalita života pacientů a v průběhu léčby se ne­vyskytly žádné závažné nežádoucí účinky. Pokud byla souběžně použita základní analgeticko-antiflogistická léčiva (NSA) došlo ke snížení jejich spotřeby. Kolagenové injek­ce byly tolerovány i polymorbid­ními pacienty. Zajímavé zkušenosti prezentova­la na několika seminářích a ta­ké v odborných publikacích pri­mářka Revmatologického ústavu v Praze MUDr. Hana Jarošová. Ve své praxi aplikovala kolageno­vé MD injekce více než 1500 pa­cientům (nejčastěji s bolestmi zad, dále syndro­mem bolestivého ramene, gonar­trózou, koxartrózou a artrózou drobných kloubů rukou), s velmi dob­rým účinkem již po 4.–5. aplikaci. Dále publikovala řadu kazuistik pacientů s fibromyal­gií, které léčila obstřiky MD-Neu­ral a MD-Muscle do spoušťových bodůs pozitivním, klinicky významným výsledkem na vizuální analogové škále.

Intravenózní vysokodávkovaný vitamin C: antioxidant s komplexním účinkem

U onemocnění pohybového systému hraje často důležitou roli chronický zánět, na němž se výrazně podílí oxidační stres – agresivní působení reaktivních sloučenin kyslíku (reactive oxygen species, ROS). V léčbě těchto chorob je proto velmi důležitá antioxidační ochrana postižených tkání. Jedním z nejvýznamnějších antioxidantů je vitamin C (kyselina askorbová/askorbát), který působí při oxidativním stresu jako účinný zametač ROS. Vitamin C má pro pohybový aparát i další základní význam: je nenahraditelným kofaktorem enzymu prolylhydroxylázy při syntéze kolagenu (konkrétně při syntéze jeho základních stavebních komponent hydroxylysinu a hydroxyprolinu). Protože kolagen je základní složkou pojivového aparátu, má vitamin C pro stav tohoto systému vitální důležitost. Kolagen syntetizovaný za přispění vitaminu C se účastní i hojivých procesů, takže i pro adekvátní průběh hojení (např. traumat pohybové systému) je vitamin C důležitý. Při chronických zánětech (např. revmatoidní artritidě) dochází ve tkáních ke snížení kapacity pro regeneraci askorbátu a vzniká výrazný systémový deficit vitaminu C. Ten lze vykompenzovat pouze podáním vysokodávkovaného intravenózního vitaminu C (IVC) v dávce v řádu gramů. (Při perorálním podání vitaminu C - díky omezeným transportním možnostem ve střevě - lze dosáhnout v krvi jen nízkou koncentraci vitaminu C, která postačuje k zajištění pouze běžných, nikoli však léčivých účinků.)Na rozdíl od kolagenových injekcí, které působí lokálně, v případě IVC se jedná o systémové působení. Kromě zmíněného antioxidačního a protizánětlivého (a z něj vyplývající analgetického) účinku působí i imunostimulačně. Podání IVC je účinné i po operacích či zraněních pohybového aparátu, kdy také stoupá potřeba vitaminu C, díky zvýšené spotřebě při hojivých procesech (v souvislosti se zvýšenou potřebou pro biosyntézu kolagenu pro podporu hojení ran a zvýšenou poptávkou imunitního systému).

Fytofarmaka

Fytofarmaka mají v současnosti svoje místo v léčbě degenerativních a zánětlivých onemocnění pohybového systému; mohou omezit zánět a bolest, přispět ke zlepšení kloubní funkce, regenerovat namožené svalstvo, zpomalit degenerativní proces kloubní chrupavky.

Extrakt z kořene harpagovníku ležatého (Harpagophytum procumbens, tzv. ďáblův dráp) obsahuje flavonoidy a iridoidní glykosidy (např. harpagosid) s protizánětlivým a analgetickým účinkem, tradičně se užívá při zánětech kloubů a při svalových bolestech. Jak ukázaly klinické studie, snižoval tento extrakt bolestivost u pacientů s osteoartrózou páteře, kyčelního či kolenního kloubu (srovnatelně s diacereinem). Extrakt byl účinný i u pacientů s nespecifickými bolestmi bederní páteře (srovnatelně s NSA).

Extrakt z pryskyřice ze stromukadidlovníku pilovitého (Boswellia serrata) obsahuje boswellové kyseliny, které působí protizánětlivě a analgeticky u zánětlivých i degenerativních kloubních onemocnění, navíc zvyšují ochranu žaludeční sliznice, což má svůj význam při souběžném perorálním podávání NSA. Extrakt byl hodnocen v klinických studiích u pacientů s osteoartrózou, které ukázaly, že snižuje bolestivost (srovnatelně s NSA) a zlepšuje kloubní funkci. Pozitivní efekt byl prokázán i revmatoidní artritidy.

Další užívanou látkou je pycnogenol - extrakt z kůry borovicdruhů Pinus pinaster (resp. Pinus maritima). Obsahuje procyanidiny, které mají protizánětlivý a antioxidační účinek, chrání kloubní chrupavku také tím, že brání degradaci kolagenu a elastinu. Ve studiích u pacientů s gonartrózou snižoval bolestivost a funkci kloubu.

Kapsaicin je látka, která je obsažena v paprikách, především druhu Capsicum frutescens.Působí přechodnou stimulaci zakončení senzorických nervových vláken s uvolňováním tzv.substance P, s následnou deplecí a periferní desenzitizací. Tím působí protibolestivě. Zvýšené prokrvení vede k podpoře odplavování mediátorů bolesti a přívodu protizánětlivých látek. Používá se k lokální léčbě různých bolestivých syndromů, např. při revmatoidní artritidě a osteoartróze.

Extrakt z květů a nati tužebníku jilmového (Spirea ulmaria) se používá tradičně jako antiflogistikum a analgetikum při zánětlivých kloubních onemocněních. Součástí extraktu jsou různé flavonoidy a silice s obsahem přírodních salicylátů (od těchto látek byla koncem 19. století odvozena F. Hoffmannem kyselina acetylsalicylová).

Silice z listů eukalyptu (Eucalyptus, blahovičník) obsahuje monoterpeny, které zasahují do metabolismu mediátorů zánětu, tím snižují senzibilitu nociceptorů a působí protizánětlivě, chladivě a analgeticky.

Kombinované typy přípravků

V současnosti jsou už poměrně detailně známé nejen symptomy, ale jednotlivé patogenetické složky zánětlivého procesu. Proto je možno ovlivňovat tento proces komplexně. Na této koncepci jsou založeny přípravky obsahující kombinaci různých látek zaměřenou na určitý typ účinků, např. protizánětlivé cytokiny či jejich inhibitory (ve fyziologických koncentracích) a některé další látky. Uvádíme příklady některých látek používaných v tomto typu přípravků.

Protizánětlivě a analgeticky působí např. anti-interleukin 1α (Anti-IL-1α), který je antagonistou interleukinu 1α, který hraje zásadní roli při chronifikaci zánětu a zvyšuje i citlivost na bolest. Interleukin 10 (IL-10) má inhibiční vliv na produkci některých prozánětlivých cytokinů. TGF-β1 (transformující růstový faktor-β1) je růstový faktor, který mj. zvyšuje schopnost fagocytózy u makrofágů a inhibuje zánětlivé buňky, pokud jsou v aktivovaném stavu. Hraje významnou roli v reparačních procesech, které navazují na zánět. Melatonin má mj. centrálně zprostředkované protizánětlivé a analgetické účinky. Potlačuje aktivaci cyklooxygenázy-2, přispívá ke stimulaci retikuloenditeliálního systému v blokádě šíření zánětu. Analgeticky působí β-endorfin, který jeagonistou opioidních receptorů. Má výrazně vyšší analgetickou účinnost než morfin. Protizánětlivým a antipyretickým účinkem se vyznačují také některá homeopatika (např. Apis mellifica, Aconitum napellus, Belladonna).Tento typ přípravků nabízí komplexní protizánětlivý a protibolestivý účinek, lze je tedy v indikovaných případech využít u bolestivých onemocnění pohybového aparátu.

Na vzniku osteoartrózy (OA) mají významný podíl jak zánětlivé, tak degenerativní, tak zánětlivé procesy. Proto v kombinacích zaměřených na ovlivnění tohoto typu patologických procesů hrají roli kromě protizánětlivých látek i látky podporující ochranu a obnovu složek kloubní chrupavky. Uvedeme několik příkladů. Fibroblastový růstový faktor (FGF) je klíčovým faktorem pro regeneraci kloubní chrupavky. Dehydroepiandrosteron (DHEA) snižuje hladinu destruktivně působících matrixových metaliproteináz a snižuje degradaci kloubní chrupavky u pacientů s OA. Ochranný účinek je charakteristický pro kalcitonin, který se účastní novotvorby kostní tkáně, má i analgetický účinek. Význam pro ochranu pojiva mají i antioxidanty, např. kyselina alfa-lipoová (má též protizánětlivý účinek) a koenzym Q10 (chinhydron) a samozřejmě zmíněná kyselina askorbová. Pro ochranu kloubů se u degenerativních a zánětlivých kloubních chorob užívají též některá homeopatika, např. Placenta totalis, Funiculus umbilicalis, Sulphur, Cartilago se užívají pro podporu trofiky pojiva, Colchicum autumnale, Strontium carbonicum a Glandula suprarenalis pro protizánětlivý a antidegenerativní efekt.

Závěr

Léčba bolesti pohybového apará­tu bývá svízelná a dlouho­dobá, proto by profily podávaných léčiv měl vyhovovat nejen z hlediska účinnosti, ale i vyso­ké bezpečnosti léčby. V revmatologické praxi se často setkáváme s pacienty polymor­bidními, u kte­rých je nutno zohledňovat nejen samotný zdravotní stav, ale i ri­ziko lékových interakcí a možné další nežádoucí účinky. Léčiva užívaná běžně k léčbě bo­lesti (např. analgetika, NSA, kortikosteroidy) jsou účinná, avšak mají své zá­važné nežádoucí účinky, a tudíž je jejich dlouhodobé podávání pro pacienta zatěžující, případně kontraindikované. Proto by měla být vždy preferována léčba šetrná, která nevykazuje závaž­né nežádoucí účinky ani riziko lékových interakcí, pokud možno dodá­ním tělu vlastních látek, které přispívají k fyziologické regene­raci opěrného aparátu a k ústu­pu bolestí.

Takovou možnost představují například injekční přípravky s obsahem kolagenu, které lze použít u bolestí pohybového apará­tu samostatně nebo v kombinaci s analgetickou léčbou. Poměr pří­nosu a rizika léčby je u kolageno­vých injekcí významně posunut ve prospěch přínosu, na rozdíl od nesteroidních analgetik (riziko gastropatií), popřípadě opioidní léčby (obstipace, útlum decho­vého centra) či kortikosteroidů (imunosuprese, zpomalení hojivých procesů). Kolagenové injekce je možno kombinovat i s podáváním analgetik či NSA, s výhodou nižší spotřeby těchto rizikových léčiv. To je velmi podstatný přínos např. u seniorů. K dalším možnostem rozšiřujícím současnou paletu léčby bolestí pohybového systému patří např. vysokodávkovaný infuzní vitamin C a racionálně koncipované fytoterapeutické a kombinované přípravky, zaměřené na protizánětlivý, protibolestivý a regenerační účinek v oblasti kloubů.

Literatura (výběr)

Crowley DC: Safety and efficacy of un­denatured type II collagen in the treat­ment of osteoarthritis of the knee: a clini­cal trial. Int J Med Sci 2009;6:312–321.
Furuzawa-Carballeda J: Effect of po­lymerized-type I collagen in knee os­teoarthritis. II. In vivo study. Eur J Clin Invest 2009;39:598-606.
Milani L. Un nuovo e raffinato tratta­mento iniettivo delle patologie algiche dell’ apparato locomotore. Le proprieta bio-scaffold dell collagene e suo utilizzo clinico. Med Biol 2010;3:3–15.
Vencovský J. Bezpečnost biologické léčby – doporučení České revmatologické společnosti. Čes Revmatol 17, 2009;17:146–160. Pavelka K, Vencovský J. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu revmatoidní artritidy. Čes Revmatol 2010;18:182–191.
Hagfors L, Leanderson P, Sköldstam L, et al. Antioxidant intake, plasma antioxidants and oxidative stress in a randomized, controlled, parallel, mediterranean dietary intervention study on patients with rheumatoid arthritis. Nutr J 2003;2:5-15.
Sakai A, Hirano T, Okazaki R, et al. Large-dose ascorbic acid administration supresses the development of arthritis in adjuvant-infected rats. Arch Orthop Trauma Surg 1999;119:121-6.
Du WD, Yuan ZR, Sun J, et al. Therapeutic efficacy of high-dose vitamin C on acute pancreatitis and its potential mechanisms. World J Gastroenterol 2003;9:2565-9.
Fialová S. Prírodné liečivá proti bolesti kĺbov, kostí a svalov. Prakt lekárn 2013;3:62–65.
Košťálová D, Fialová S, Račková L. Fytoterapia v súčasnej medicíne. Martin: Osveta 2012.
ESCOP Monographs. The Scientific foundation for herbal medicinal products. Berlin: Thieme, 2003.
Gagnier JJ, Chrubasik S, Manheimer E. Harpagofytum procumbens for osteoarthritis and low back pain: a systematic review. BMC Complementary and Alternative Medicine 2004;4:13.
Sontakke S, Thawani V, Pimpalkhute S, et al. Open, randomized, controlled clinical trial of Boswellia serrata extract as compared to valdecoxib in osteoarthritis of knee. Indian Journal of Pharmacology 2007;39:27-29.
Belcaro G, Cesarone MR, Erichi S, et al. Treatment of osteoarthritis with pycnogenol. Phytother Res 2008;22:518-523.

Zpracovali: PharmDr. Zdeněk Procházka, MUDr. Pavel Kostiuk, CSc., PharmDr. Lucie Kotlářová, Edukafarm, Praha

Podklady: prof. MUDr. Leonello Milani, Neurologická klinika A.I.O.T., Milán
prof. MUDr. Tomáš Trč, CSc., MBA, Klinika dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FN Motol, Praha
prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., prim. MUDr. Hana Jarošová, Revmatologický ústav, Praha
MUDr. Jiří Slíva, Ph.D., Ústavy farmakologie 2. a 3. LF UK, Praha

Tento článek ve formátu PDF s ilustracemi je dostupný zde.