21.2.2003 Bolesti svalů, šlach a kloubů dolních končetin jsou jednou z nejčastějších obtíží nejen vyššího věku, ale i věku produktivního. Není se čemu divit, protože od chvíle, kdy člověk ve svém fylogenetickém vývoji zaujal vzpřímené postavení, jsou na svalový a kloubní aparát dolních končetin kladeny vysoké nároky. Velice častou obtíží, s níž nemocný přichází k lékaři, jsou rovněž bolesti lokalizované do oblasti páteře. Navzdory tomu, že se v současné medicíně neustále zdokonalují diagnostické i léčebné metody, počet pacientů s bolestí zad neustále stoupá. Bolesti zad mohou mít celou řadu příčin.
Na stále se zvyšujícím počtu pacientů trpících bolestmi pohybového aparátu se zásadním způsobem podílí i současný životní styl. Ten bývá na jedné straně spojený s nadváhou a nedostatkem vhodné pohybové aktivity, na straně druhé pak s jednostranným přetěžováním dolních končetin náročnou prací nebo nevhodným sportováním. Oba způsoby vedou k podobným následkům - nejprve k funkčním a vratným, postupně však k morfologickým a nevratným poruchám pohybového aparátu.

BOLESTI SVALŮ, ŠLACH A KLOUBŮ DOLNÍCH KONČETIN

To, že nohy po fyzické námaze občas bolí, bývá obvykle důsledkem jejich přetížení, a není proto nutné se ihned uchylovat ke konzumaci léků či spěchat k lékaři. V každém případě je však třeba analyzovat příčiny, které k obtížím vedly, a vytvořit vhodné podmínky pro fyziologické autoreparační procesy - to znamená věnovat odpovídající čas odpočinku a snížit zatížení bolestivých partií dolních končetin do té míry, aby nedocházelo ke stupňování bolesti. Bolest je totiž nutné vnímat jako nesmírně cenný obranný mechanismus organismu, varující před možným dalším poškozením pohybového aparátu. Pacient, který tento varovný příznak podceňuje, snaží se jej přehlušit pomocí léčivých prostředků a nevytvoří odpovídající podmínky pro reparaci poruchy, se záhy dočká vážných zdravotních komplikací.
V případě dolních končetin se jedná zejména o úponové bolesti Achillovy šlachy a vazivového aparátu kolena (entezopatie), postižení kloubní chrupavky (chondropatie), reaktivní zánět celého kloubu (arthritis), až po obávané a nevratné degenerativní kloubní změny (artróza).

Příznaky, diagnóza a terapie

Se zmíněnými obtížemi se setkáváme zpravidla v situacích, kdy jsou nárazově či chronicky překračovány fyziologické možnosti organismu. Přetížení se ohlašuje bolestí, zpočátku jen v průběhu fyzické aktivity nebo záhy po jejím skončení, později se však bolest mění v klidovou, případně i noční. Postižený svalový úpon či kloub bývá oteklý, s místně zvýšenou teplotou, bolestivý při pohybu i na pohmat. Tyto příznaky se s pokračující fyzickou aktivitou dále zhoršují. Výrazný otok kloubu, nebo dokonce jeho náplň výpotkem, jsou již tak závažnými příznaky, že je nutné léčbu svěřit do rukou odborného lékaře - ortopeda.
V případech lehkého otoku a bolesti mírné či střední intenzity je však možné pokusit se zvládnout problém vlastními silami, bez nutné lékařské asistence. Základním předpokladem úspěšné léčby je však přerušení, resp. zásadní omezení fyzické zátěže až do úplného odeznění obtíží a vyvarování se všech činností, které by bolest a otok mohly zhoršovat.
Ke zklidnění bolestivých partií lze použít lehký elastický návlek nebo ortézu, nikoliv ale klasické elastické obinadlo, jehož použití nebývá příliš účinné. Z fyzikálních léčebných procedur se osvědčují studené obklady nebo moderní medicínou neprávem opomíjené Priessnitzovy zábaly. Ty zahajujeme přiložením studeného obkladu, který ponecháváme na postiženém místě asi hodinu. První fáze, chladivá, se asi po deseti minutách mění ve fázi izotermickou, tedy odpovídající tělesné teplotě, která pokračuje fází hřejivou. Dosáhneme tak zlepšeného prokrvení kůže i orgánů uložených bezprostředně pod ní, zvyšuje se látková výměna, a urychluje se tak vstřebávání otoku i výpotku.

Přednosti lokální farmakoterapie
Studené obklady či Priessnitzovy zábaly je účelné kombinovat s použitím nesteroidních antirevmatik (NSA) v podobě mastí nebo gelů. Jejich aplikace je v posledních letech stále více upřednostňována před používáním perorálních forem. Užívání perorálních NSA totiž celosvětově nabývá charakteru skryté epidemie a působí rozsáhlé zdravotní škody.
Z průzkumu provedeného na třech tisících pacientů s osteoartritidou ve Velké Británii vyplynulo, že užívání předepsaných analgetik, jako jsou tradiční nesteroidní antirevmatika, vedlo u 58 % z nich k trávicím obtížím, u 31 % vyvolalo nauseu nebo zvracení, u 12 % žaludeční vředy, u 7 % krvácení a 5 % z nich muselo být z důvodů závažných žaludečních problémů hospitalizováno. Odhaduje se, že jeden z 1 200 pacientů léčených konvenčními NSA nejméně každá dva měsíce zemře na gastrointestinální komplikace. Po extrapolaci by to znamenalo 2 000 úmrtí ve Velké Británii ročně.
Neméně alarmující je však také situace v České republice, kde pacienti za uplynulý rok spotřebovali více než 18 milionů balení NSA. Riziko gastrotoxicity do jisté míry řeší nová generace antirevmatik, jež na rozdíl od klasických NSA selektivně inhibují isoenzym cyklooxygenázy COX-2, a jsou tak účinným prostředkem potlačení zánětlivé reakce. Tyto léky, tzv. coxiby (nimesulid, meloxicam) jsou pacienty lépe tolerovány a z hlediska nežádoucích účinků pravděpodobně i bezpečnější. Ukazuje se však, že jejich dlouhodobá konzumace může vést ke zvýšenému riziku kardiovaskulárních chorob, k hypertenzi a ischemické chorobě srdeční. Tato otázka nebyla dosud uspokojivě zodpovězena a je v současné době předmětem klinických studií. V konfrontaci s těmito varovnými informacemi je o to naléhavější zvažovat v indikovaných případech výhodnější aplikaci NSA k lokálnímu použití. Ze závěrů studie R. A. Moora, publikované v roce 1998 v British Medical Journal, hovoří ve prospěch použití lokálních forem tyto argumenty:
- Lokálně podávaná NSA mají jednoznačně nižší incidenci nepříznivých gastrointestinálních reakcí než stejné léky podávané perorálně.
- Nižší výskyt nežádoucích účinků u lokálně aplikovaných NSA zřejmě souvisí s výrazně nižšími plazmatickými koncentracemi léku při stejných dávkách aplikovaných lokálně oproti dávkám podaným perorálně. Koncentrace účinné látky zjištěná v hlubších oblastech tkání je přitom více než dostatečná k inhibici zánětlivých enzymů.
- Analgetický účinek lokálních NSA není vyvolán pouhým mechanickým působením na postiženou oblast, nýbrž přímým působením účinné látky, které je významně silnější, než bylo zjištěno u placeba.
- Z testovaných lokálních NSA vykazovaly ketoprofen, felbinac, ibuprofen a piroxicam podstatně lepší výsledky než placebo, zatímco benzydamin a indometacin nikoliv. Pro lokální léčbu je tedy nejvýhodnější ketoprofen.
- Počty pacientů na jednoho úspěšně léčeného lokálními NSA se v experimentálních studiích pohybují od 3 do 5, což jsou u mírné a střední bolesti výsledky srovnatelné s účinky jejich perorálních forem.
Ústup od rutinního podávání perorálních forem NSA má proto své plné opodstatnění. Perorální lékové formy nejsou v žádném případě vhodné k bezstarostnému užívání či samoléčení, jak jsme tomu dnes bohužel velmi často svědky. Jejich použití má své přesně vymezené indikace a patří do rukou zkušeného a se všemi riziky obeznámeného lékaře. Jeho samozřejmou povinností potom je seznámit s těmito riziky srozumitelnou formou pacienta, a omezit tak na nejnižší možnou míru možnost komplikací a nežádoucích účinků. Velmi častým pochybením bývá i nedostatečné poučení pacienta o neslučitelnosti užívání NSA s pokračující fyzickou aktivitou. Jejich analgetickým účinkem totiž dochází k potlačení varovného signálu bolesti, zastření příznaků, pacient pociťuje úlevu a nabývá falešného dojmu vyléčení. Následná fyzická zátěž pak velmi rychle vede k přechodu obtíží do chronicity a nevratným poruchám pohybového aparátu.

Postupný návrat k fyzické aktivitě
V případě, že se podaří bolestivou afekci pohybového aparátu prostřednictvím režimových opatření, fyzikální terapie a lokálních NSA léčebně zvládnout, je možné se s nezbytnou dávkou opatrnosti a po malých dávkách, respektujících bolestivé signály, vrátit k fyzické aktivitě. Pokud ale bolest ani otok po týdnu svépomocného léčení neustupují, nebo se dokonce zhoršují, nezbývá, než vyhledat pomoc ortopeda. Léčebný postup zpravidla používaný ke zvládnutí těžkých úponových bolestí a zánětů kloubů, především injekční aplikace (obstřiky) směsi anestetika a protizánětlivého kortikoidu, je však již zcela neslučitelný s jakoukoliv fyzickou zátěží a představuje až několikatýdenní vyřazení z fyzické aktivity.
V podstatě banální reaktivní bolest z přetížení, pro jejíž zhojení nebyly vytvořeny odpovídající podmínky, zejména dostatečně dlouhý klidový režim, se tak může velmi snadno stát problémem dlouhodobým či trvalým.

BOLESTI ZAD FUNKČNÍ ETIOLOGIE

Psychosomatický přístup

Bolesti lokalizované do oblasti páteře jsou rovněž velice častou obtíží, s níž nemocný přichází k lékaři. Téměř 80 % všech dospělých se během svého života s tímto problémem setká, a zdá se tak, že bolesti zad tak představují dokonce jednu z mála životních jistot. Tyto obtíže jsou podle statistik sice nejčastější ve věku 45 - 59 let, v různé intenzitě však postihují všechny věkové skupiny. Navzdory tomu, že se v současné medicíně neustále zdokonalují diagnostické i léčebné metody, počet pacientů s bolestí zad neustále stoupá.
Bolesti zad mohou mít celou řadu příčin, tou nejčastější však bývá etiologie funkční, tedy stav, kdy objektivní morfologický nález na páteři není výrazný a pacient netrpí ani žádným jiným onemocněním. Na jejich vzniku se podílí celá řada faktorů, přičemž na prvním místě je nutné jmenovat stres.
Problémy v rodině, zaměstnání, při sexu, konflikty v manželství či neschopnost vyrovnat se s přirozeným procesem stárnutí jsou vždy provázeny emočním napětím a s ním spojeným zvýšeným napětím svalů, které se záhy projevuje klinickými příznaky na pohybovém aparátu, především na svalovém korzetu trupu. Souvislost mezi negativními emocemi a bolestí zad je nesporná a potvrzuje ji celá řada vědeckých studií. Typickým příznakem je pocit bolestivého a silně zneklidňujícího napětí v oblasti šíjových svalů či beder. K životě ve stresu pak neodmyslitelně patří dlouhodobé jednostranné přetěžování pohybového aparátu, nedostatek aktivní regenerace, která by zmíněné přetěžování kompenzovala, případně nadváha. ?Sedavý životní styl? pak jen dokresluje typický obraz pacienta trpícího tímto typem obtíží.
Funkční bolesti zad jsou stále léčeny zavedeným ?rituálním? způsobem, zcela ignorujícím způsoby chování pacienta i psychické a sociální souvislosti jeho obtíží. Tento postup zpravidla nevede k uzdravení, ale vyvolává další obtíže. Zřejmě největší škody v tomto směru představuje tradiční neúčelná konzumace léků proti bolesti a zánětu (nesteroidních antirevmatik) a léků na uvolnění svalového napětí (myorelaxancií). Jejich užívání pacient velmi ochotně a rychle přivyká. Navíc jej utvrzují v přesvědčení o závažnosti bolestivého postižení.
Zbytečným traumatem pak pro pacienta bývá často interpretace výsledku rentgenových vyšetření. Pro něj zcela nesrozumitelné diagnózy různých vertebrogenních algických syndromů či rentgenový nález běžných degenerativních změn, sdělený mu lékařem bez přijatelného vysvětlení, totiž zákonitě přispívají k pacientově úzkosti a jeho prožívání choroby ještě prohlubují. U naprosté většiny pacientů s bolestí zad bývá navíc vyšetření rentgenem zbytečné a dnes již téměř běžný nález degenerativních změn je pro další terapii v podstatě bezvýznamný. To ovšem neznamená, že lze výsledky vyšetření získané prostřednictvím zobrazovacích metod ignorovat či bagatelizovat. Zásadní význam má však způsob jejich interpretace. Obvykle zjišťované degenerativní změny totiž nelze automaticky označit za vlastní příčinu obtíží. Naopak, tyto změny jsou zpravidla nikoliv jejich příčinou, nýbrž důsledkem. Vývoj onemocnění totiž probíhá od funkčních poruch ke změnám organickým. Chronický stres a přetížení vyvolávají akutní bolest, obtíže přecházejí do chronicity a jejich výsledkem je obraz degenerativních změn. Stres, přetížení, funkční a organické změny spolu takto logicky souvisejí. Rozhodující je přitom faktor času, během kterého řada různých stresových vlivů spolu s přetížením vytvářejí nepříznivý ?pracovní režim?, v němž je pohybový aparát nucen fungovat. Klíčové je proto řešení otázky, co k morfologickým změnám vedlo a nadále je nepříznivě ovlivňuje.
Je povzbudivou skutečností, že většina pacientů trpících funkčně navozenou bolestí zad se uzdraví stejně rychle bez ohledu na to, zda se léčí, či nikoliv. Pacientovi v akutní fázi lékař nejvíce prospěje tím, že jej přesvědčí, aby se pokusil obtíže několik dní trpělivě snášet a vytvořil si příznivé režimové podmínky k tomu, aby bolest sama co nejrychleji odezněla. Následovat by mělo srozumitelné seznámení pacienta s příčinou obtíží a zdůraznění příznivé prognózy vedoucí k jeho uklidnění. V zájmu rychlejší úlevy od bolesti je pak mnohem účelnější, zůstane-li pacient v dobré kondici a udržuje-li se, tak jak mu to stav dovolí, přiměřeně aktivní.
Fyzicky těžce pracující mohou být pochopitelně vyřazeni z pracovního procesu spíše než lidé s méně náročným, například sedavým zaměstnáním. Při určování různých pohybových programů je nutné klást důraz na jejich přiměřenost.
Po odeznění akutní fáze a plné stabilizaci stavu, resp. v prevenci funkčních poruch pohybového aparátu, mají pohybové programy nezastupitelné postavení. Praxe dokonce ukazuje, že velmi pozitivně se může projevit i zdánlivě bezvýznamné zvýšení fyzické aktivity.
Pro pacienty trpící bolestmi zad jsou vhodné především sporty, které účinně protahují a relaxují zádové svaly, a kompenzují tak sedavý životní styl (kalanetika, jógová cvičení, plavání a rekreační běh na lyžích). Nevhodné jsou naopak aktivity, jež mohou zádové svaly nepřiměřeným způsobem přetěžovat (výskoky, nárazy, zvedání těžkých břemen, náhlé prudké změny směru při tenisu, squashi, aerobiku apod). Nejpodstatnější však je, aby pohybová aktivita přinášela pocit psychické a fyzické relaxace, nikoliv stavy únavy, nebo dokonce bolest. Tu je nutné vždy vnímat jako důležitý obranný mechanismus, varující před možným poškozením.
Kvalitní fyzická i psychická relaxace, zdravá výživa, odpovídající pohybová aktivita a přijatelný způsob řešení stresových situací jsou jednoznačně tím nejlepším, co může pacient udělat pro svoje zdraví. Jsou pochopitelně také nejlepší prevencí funkčních bolestí zad. Bolestí zad, jež vyžadují jinou než konzultační a režimovou léčbu, zejména užívání léků a soustavnou lékařskou péči, je totiž ve skutečnosti velmi málo.

ZÁVĚR

Významnou roli často sehrává na straně jedné pasivní přístup řady pacientů k péči o vlastní zdraví a neochota řešit například otázky nadváhy, jež bývají tou nejčastější příčinou obtíží. Na straně druhé je třeba vnímat i úzkostnou a netrpělivou mentalitu pacientů, jejichž obtíže pramení z nadměrné a jednostranné sportovní zátěže. Obě zmíněné skupiny pacientů totiž jen velmi neochotně slevují ze svých návyků a upřednostňují, zpravidla chybně a sobě na úkor, zdánlivě snadné a rychlé způsoby terapie. Značný díl viny na léčebném neúspěchu i následných komplikacích však v mnoha případech nesou i samotní lékaři, kteří věnují pozornost pouze údaji o bolesti svalového úponu, kloubu či zad. Veškerou diagnostickou a léčebnou péči zaměřují výlučně na udávanou bolest a zcela opomíjejí významné psychosociální souvislosti pacientových obtíží i zcela individuální způsoby, jakými zvládá svoji chorobu.

Literatura

NSAIs cause per cent hospitalisation? Scrip 2001;2654:6.
Moore RA et al. Quantitative systemic review of topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. Br Med J 1998:316:335-8.
Hnízdil J, Beránková B. Bolesti zad jako životní realita. Praha: Triton, 2000.