1.3.2007 Bronchiální astma je onemocnění, jehož léčba stále představuje problém. Nabídka léčiv se v posledních letech stabilizovala, ale léčebné postupy procházejí postupným zdokonalováním. Významnou novinku v tomto směru představuje nově povolený způsob podávání kombinace budesonid/formoterol, označovaná jako strategie SMART. Přinášíme základní informace.

Astma je jedním z nejčastějších chronických onemocnění a jeho výskyt každoročně stoupá, zvláště u dětské populace. Míra výskytu astmatu se zvyšuje s tím,  jak společnosti přejímají západní styl života a jsou vystaveny potenciálním spouštěcím faktorům jako znečištění životního prostředí, kouř a alergeny. Odhaduje se, že do roku 2025 vzroste celosvětově počet astmatiků o dalších 100 milionů.

Astma: zánět, hyperreaktivita, exacerbace

Astma je chronické onemocnění především alergického původu. Se současným arzenálem léčiv sice nelze astma plně vyléčit, ale je možno nemoc udržet pod kontrolou tak, aby pacient byl bez obtíží nebo alespoň tyto obtíže minimalizovat. Podle současných znalostí představuje astma zánětlivé postižení průdušek, které vede ke zvýšené citlivosti (hyperreaktivitě) bronchů. Bronchiální hyperreaktivita má po setkání pacienta s tzv. spouštěči (např. infekcí, prachem, studeným vzduchem) za následek zúžení bronchů (bronchokonstrikci) a dušnost. Toto akutní zhoršení stavu se označuje jako akutní exacerbace.

Léčba: IKS, LABA, SABA

Osvědčeným postupem při dlouhodobé léčbě perzistujícího astmatu je podávání protizánětlivě působících inhalačních kortikosteroidů (IKS),v kombinaci s dlouhodobě působícími beta-sympatomimetiky (LABA = long-acting beta-mimetics). LABA působí bronchodilatačně a zároveň podporují protizánětlivé působení IKS. Standardní je v současnosti podávání kombinace IKS i LABA z jediného inhalátoru. K dispozici jsou u nás dva typy kombinovaných přípravků: fluticason (IKS) + salmeterol (LABA) pod oznašením Seretide (GSK) a budesonid (IKS) + formoterol(LABA) pod označením Symbicort (AstraZeneca).

Tato dlouhodobá léčba umožňuje setrvalou kontrolu nemoci. Přesto se mohou u astmatiků objevovat akutní exacerbace s dušností. Dosud se tyto exacerbace řešily inhalací krátkodobě působících beta-sympatomimetik (SABA = short-acting beta-agonists), které umožňují rychlou bronchodilataci. Pacienti užívající kombinaci IKS+LABA museli tedy ssebou nosit dva inhalátory: jeden s touto fixní kombinací a druhý se SABA (např. salbutamolem) pro případ akutního zhoršení stavu.

Formoterol: rychlý a dlouhodobý účinek

Tím se dostáváme k nové strategii léčby astmatu. Ta vychází ze skutečnosti, že formoterol (obsažený v kombinovaném přípravku Symbicort) má nejen dlouhodobé působení, ale též rychlý nástup účinku, srovnatelný s rychlostí nástupu účinku SABA. Proto lze formoterol v rámci kombinovaného přípravku Symbicort (podle nových doporučení Globální iniciativy pro astma - GINA) použít i jako úlevové („záchranné“) terapie při rozvíjející se exacerbaci. Tato strategie použití Symbicortu – tedy nejen jako dlouhodobé udržovací léčby, ale také jako záchranné léčby při exacerbaci – se označuje jako strategie SMART. Tento nový přístup k léčbě astmatu poskytuje pacientům vůbec poprvé udržovací a úlevovou léčbu astmatu jediným přípravkem. 

Strategie SMART

S přípravkem Symbicort v režimu SMART vdechují pacienti při každé inhalaci kortikosteroid (IKS) a dlouhodobě působící bronchodilatancia (LABA). Je tak možné léčit základní zánět s každou inhalací, a to i v případě, že je použit pro rychlou úlevu od příznaků. Tato léčebná strategie znamená účinnější způsob kontroly astmatu. Samostatný inhalátor SABA již v takové přpadě není třeba. Bylo prokázáno, že přípravek Symbicort při strategii SMART snižuje exacerbace o 39 % oproti kombinované léčbě salmeterol/flutikason plus samostatné úlevové léčbě.¹ 

Použití přípravku Symbicort v režimu SMART je možné pouze díky kombinaci dvou složek v jednom inhalátoru: budesonidu – inhalačního kortikosteroidu (IKS) s protizánětlivým účinkem v dýchacích cestách a formoterolu –bronchodilatancia, které má rychlý nástup účinku a zároveň dlouhodobý efekt (LABA). Salmeterol, který je dalším příkladem LABA, a který se používá v udržovací léčbě astmatu, takové vlastnosti nemá (nástup jeho účinku je pomalejší) a nemůže proto být použit k řešení exacerbace obdobným způsobem.

Výhoda nové strategie: lepší kontrola

Dosud se často pacienti, jakmile se u nich začaly objevovat příznaky exacerbace, měli tendenci příliš se spoléhat na svůj inhalátor se SABA, který poskytuje rychlou úlevu od příznaků. Tím se stávalo, že zanedbávali aplikaci IKS, neboť úlevu vzniklou bronchodilatací považovali za jakési "vyléčení". I když pacienti neustále léčbu přizpůsobují změnám svého onemocnění, úprava udržovací léčby (IKS) často bývá opožděna v odpovědi na exacerbaci. S přípravkem Symbicort v režimu SMART je větší jistota, že pacienti dostávají podle pravidel, která určují maximální počet inhalací v jednom dni, protizánětlivou léčbu ve zvýšené dávce v průběhu exacerbace (kdy se předpokládá i vyšší intenzita probíhajícího zánětu v průduškách, a tím i vyšší potřeba protizánětlivě působících IKS). Astma je tak lépe kontrolováno. Strategie SMART je vhodná pro pacienty, kteří jsou schopni včas rozeznat blížící se exacerbaci a jsou spolehliví i pokud jde o dodržení doporučeného dávkování. Zvyšuje se tím role pacienta v řízení léčby. Na lékaři je dlouhodobá léčebná strategie a úprava dávek udržovací terapie dle intenzity probíhajícího onemocnění.

SMART v klinických studiích 

Léčebná strategie přípravku Symbicort v režimu SMART byla akceptována Globální iniciativou pro astma (Global Initiative for Astma, GINA), která v závěru roku 2006 vydala aktualizované mezinárodní směrnice s doporučeními postupy prevence a léčby astmatu. Směrnice podporují potřebu nové léčebné strategie - SYMBICORT SMART.²

Symbicort v režimu SMART byl testován v širokém programu klinických studií, kterých se zúčastnilo přes 14 000 pacientů s mírnou až těžkou perzistentní formou astmatu. Tyto studie opakovaně prokázaly, že, bez ohledu na závažnost astmatu, přípravek Symbicort v režimu SMART snižuje riziko vzniku potenciálně život ohrožujících astmatických záchvatů, ve srovnání s tradičními přístupy k léčbě, např. vyšší dávky IKS plus SABA, anebo kombinovaná léčba IKS/LABA plus SABA.^1,3-7 

Schválení v Evropské unii 

V Evropské unii je podávání Symbicortu dle strategie SMART schváleno pro použití u dospělých pacientů, kteří jsou indikováni pro kombinovanou léčbu IKS/LABA. Schválení na lokálních úrovních jednotlivých evropských států jsou očekávána v průběhu následujících měsíců.  

Souhrn 

- Strategie Symbicort SMART zlepšuje každodenní kontrolu příznaků a snižuje astmatické záchvaty, zatímco pacient používá pouze jeden inhalátor (není indikováno pro preventivní použití před cvičením nebo zvýšenou zátěží).  Samostatná krátkodobě působící bronchodilatatancia již nejsou nutná. Pacienti, kterým je předepsán přípravek Symbicort v režimu SMART, užívají udržovací dávku přípravku Symbicort každý den, v souladu s dosavadními zvyklostmi, pro dosažení kontroly astmatu a zároveň užijí další inhalace  přípravku Symbicort „dle potřeby“, v případě, že se objeví příznaky astmatu, tak aby byla zajištěna rychlá úleva a zároveň zlepšena kontrola astmatu.

- Strategie Symbicort SMART byla schválena v EU systémem společné registrace v říjnu 2006. Tato strategie je v současnosti schválena ve 33 zemích Evropy.

- Pokud jde o použití Symbicortu jako udržovací léčby astmatu, tento lék je v současnosti schválen ve více než 90 zemích světa. Poskytuje preventivní léčbu díky IKS (budesonid) a LABA (formeterol) v jednom inhalátoru a pomáhá  tak účinně kontrolovat příznaky astmatu. Po uvedení strategie SMART je přípravek Symbicort první schválenou léčbou, u které byl prokázán efekt při použití jak pro udržovací léčbu, tak úlevovou léčbu „dle potřeby“ v jednom inhalátoru.

---------------------------
 
1. Kuna P, Peters MJ, Buhl R. Budesonide/formoterol as maintenance and reliever therapy reduces asthma exacerbations versus a higher maintenance dose of budesonide/formoterol or salmeterol/fluticasone.  Presentation at the European respiratory society Annual  Congress, 2006.
2.The Global Initiative for Asthma (GINA). GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, published November 2006. www.ginasthma.com
3. Rabe K, Atienza T, Magyar P et al.  Reduction in asthma exacerbations with budesonide in combination with formoterol for reliever therapy: a randomised, controlled, double-blind study. Lancet 2006;368:744-53.
4. Vogelmeier C, D'Urzo A, Pauwels R, Merino JM, Jaspal M, Boutet S, Naya I, Price D. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: an effective asthma treatment option? Eur Respir J 2005;26:819-828.
5. O’Byrne P, Bisgaard H, Godard P, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y, Ekström T, Bateman E. Budesonide/Formoterol Combination Therapy as Both Maintenance and Reliever Medication in Asthma. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;171:129-136.
6. Scicchitano R, Aalbers R, Ukena D, Manjra A, Fouquert L, Centanni S, Boulet L-P, Naya IP, Hultquist C. Efficacy and safety of budesonide/formoterol single inhaler therapy versus a higher dose of budesonide in moderate to severe asthma. Current Medical Research and Opinion 2004;20:1403-18.
7. Klaus F. Rabe, Emilio Pizzichini, Björn Ställberg, Santiago Romero, Ana M. Balanzat, Tito Atienza, Per Arve Lier, and Carin Jorup, Budesonide/Formoterol in a Single Inhaler for Maintenance and Relief in Mild-to-Moderate Asthma: A Randomized, Double-Blind Trial, Chest 2006;129:246 – 256.