30.1.2005 Vysoká prevalence deprese (u žen až 25 %, u mužů je výskyt zhruba poloviční) činí z této poruchy závažný problém, se kterým se setkávají nejen psychiatři, ale stále častěji i praktičtí lékaři. Depresivní poruchu je možno velmi zjednodušeně definovat jako výsledek interakce řady faktorů, mezi které patří zejména genetické předpoklady (např. porucha transportu serotoninu ze synaptické štěrbiny do neuronu zprostředkovaná transportními bílkovinami), vliv stresu a následná porucha přenosu signálu v monoaminergních mozkových drahách.
Vznik deprese mohou spouštět stresové podněty jak chronické, tak akutní povahy. Současně narušená kognitivní schémata (vlastní mínění a přesvědčení o sobě a světě kolem, která se formují od dětství) u predisponovaných osob vedou k patologickému prožívání běžných psychosociálních situací, jež se tak stávají stresovými podněty a výsledkem je další posílení negativního mínění o sobě, dysforie a aktivace neurotoxické kortikoidní osy. Za biologický korelát prožitku deprese je považováno snížení koncentrace monoaminů v CNS, především serotoninu v synaptických štěrbinách. Někteří autoři se domnívají, že porucha serotoninergní transmise mezi hippocampem, nucleus raphe a amygdalou může vést (podle lokalizace poruchy transmise) k anxiozitě, panické úzkostné poruše nebo depresivní poruše. Pro významnou úlohu serotoninu při vzniku deprese svědčí i skutečnost, že se v léčbě deprese osvědčila léčiva ovlivňující koncentraci serotoninu v CNS.
Mezi nejrozšířenější látky v léčbě deprese patří inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), které zvyšují množství serotoninu v synaptické štěrbině inhibicí funkce presynaptických serotoninových transportérů a vyznačují se na rozdíl od starších, klasických antidepresiv menším výskytem nežádoucích účinků. Význačným a osvědčeným představitelem SSRI je sertralin (Zoloft, Pfizer).

Charakteristika

Sertralin patří k nejmohutnějším inhibitorům zpětného vychytávání serotoninu, je druhým nejselektivnějším inhibitorem zpětného vychytávání serotoninu (oproti zpětnému vychytávání noradrenalinu). Receptorové vazebné studie prokázaly, že sertralin postrádá výraznou afinitu k adrenergním, muskarinovým, cholinergním, GABAergním, dopaminergním, histaminovým, serotoninovým (5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT2) či benzodiazepinovým receptorům. Těmto nálezům odpovídají i výsledky studií in vivo, které neprokázaly jakékoliv stimulační, sedativní nebo anticholinergní účinky ani kardiotoxicitu. V terapeutických dávkách nedochází k ovlivnění psychomotorických funkcí.
Sertralin v nízkých klinických dávkách inhibuje CYP2D6 méně intenzivně než ostatní selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. Sertralin jen nevýznamně ovlivňuje izoenzymy cytochromomu P450 (CYP 1A2, C9/10, C19, 3A3/4).

Farmakokinetika

Po perorálním podání se sertralin vstřebává pomalu, ale rovnoměrně. Je-li podáván společně s jídlem, absorpce i biologická dostupnost stoupají přibližně o 25 %. Rovnovážných plazmatických koncentrací je u dospělých dosaženo do 7 dnů, u starších pacientů se tato doba prodlužuje na 2 - 3 týdny. Biologický poločas eliminace sertralinu je u zdravých osob přibližně 24 hodin (rozmezí 22 - 36 hodin).

Klinické studie

Účinnost a bezpečnost sertralinu byly prokázány v celé řadě klinických studií. Uvádíme výsledky několika z nich. Například do randomizované, dvojitě slepé, placebem kontrolované studie z roku 20041 bylo zařazeno 752 starších pacientů (ve věku od 60 let výše), trpících středně těžkou nebo těžkou epizodou deprese, někteří i s různými komorbiditami, jiní bez komorbidit. Výsledky ukázaly, že sertralin byl prokazatelně účinný v léčbě velké deprese u starších pacientů, a to bez ohledu na přítomnost komorbidit. Sertralin se jevil jako léčivo s dobrým bezpečnostním profilem, pacienty byl dobře tolerován. V jiných dvou studiích byla zkoumána účinnost sertralinu u dětí a dospívajících postižených středně těžkou nebo těžkou depresivní epizodou.2 Do multicentrických randomizovaných studií bylo zařazeno celkem 376 dětí a dospívajících ve věku 6 až 17 let. I u této věkové skupiny se sertralin osvědčil jako účinné antidepresivum. Léčivo bylo současně pacienty dobře tolerováno.
V další randomizované, placebem kontrolované 18měsíční studii byla ověřována účinnost profylaktické léčby setralinem v léčbě středně těžkých a težkých epizod deprese v rámci periodické depresivní poruchy s vysokou mírou rekurence.3 Do studie byli zařazeni pacienti s nejméně třemi epizodami středně těžké nebo těžké depresivní poruchy v průběhu posledních čtyř let. Výsledky ukázaly, že ve skupině léčené sertralinem byl výskyt rekurencí signifikantně nižší než ve skupině placebové; u pacientů trpících rekurencemi byla ve skupině sertralinu doba do výskytu rekurence významně nižší. Sertralin se jevil jako účinné léčivo pro profylaktickou léčbu u pacientů trpících peridickou depresivní poruchou. V jiné randomizované, placebem kontrolované studii4 byl sertralin podáván pacientům trpícím depresí po hospitalizaci pro akutní koronární syndrom; depresivní porucha často zhoršuje kvalitu života a komplikuje zotavení přibližně u pětiny osob postižených akutním infarktem myokardu. Pacientům hospitalizovaným pro akutní infarkt myokardu nebo nestabilní anginu pectoris byl podáván sertralin nebo placebo po dobu 24 týdnů. Kvalita života a funkční status byly hodnoceny mimo jiné pomocí škály Q-LES-Q (Quality of Life, Enjoyment, and Satisfaction Scale). Výsledky ukázaly, že sertralin účinně zlepšoval kvalitu života u těchto pacientů.

Indikace

Sertralin je dobře tolerované antidepresivum se širokými indikacemi v léčbě deprese, včetně formy provázené úzkostí, posttraumatické stresové poruchy, obsedantně-kompulzivní poruchy a panické poruchy spojené s agorafobií nebo bez přítomnosti agorafobie. Sertralin je dále indikován k léčbě sociální fobie.
Další široké možnosti užití antidepresivní léčby skýtá problematika somatických poruch doprovázených komorbidním výskytem depresivních poruch, například u pacientů, kteří byli stiženi ischemickým či hemoragickým iktem nebo akutním infarktem myokardu.

Nežádoucí účinky, kontraindikace

Sertralin patří mezi dobře snášená antidepresiva s minimálním množstvím nežádoucích účinků, které jsou většinou mírného charakteru a nenarušují pacientův běžný režim. S pokračující léčbou dochází ke snížení intenzity a frekvence výskytu většiny nežádoucích účinků a jen v ojedinělých případech je nutné léčbu z těchto důvodů přerušit.
K nejčastějším nežádoucím účinkům patří nausea, zvracení, průjem/únik stolice, dyspepsie, anorexie, třes, závratě, insomnie, somnolence, zvýšená potivost, sucho v ústech a sexuální poruchy (zejména zpožděná ejakulace u mužů).
Kontraindikací podání setralinu je přecitlivělost na složky přípravku, současná léčba inhibitory monoaminooxidázy a období 14 dnů po jejím ukončení, současná léčba pimozidem, podávání dětem do 6 let.

Dávkování a způsob vedení léčby

Sertralin by měl být podáván 1x denně, a to buď ráno, nebo večer. Obvyklá terapeutická dávka při léčbě deprese je 50 mg/den. Pokud požití antidepresiva vyvolává sedaci nebo ospalost, je lépe podávat je na noc, a naopak působí-li na nemocného excitačně nebo vyvolává nespavost, je lépe zvolit ranní dávkování nebo kombinaci s benzodiazepiny či hypnotiky.
Pro obsedantně-kompulsivní poruchu a panické poruchy je nejmenší doporučená účinná dávka sertralinu 50 mg/den. U depresivních poruch doprovázených anxietou, panických poruch a u posttraumatické stresové poruchy by měla léčba začínat dávkou 25 mg/den, kterou je vhodné po 1 - 2 týdnech zvýšit na 50 mg/den. Toto šetrné, vzestupné dávkovací schéma může významně snížit výskyt iniciálních nežádoucích účinků a tím zvýšit adherenci nemocného k léčbě.
Denní dávku lze u všech indikací v případě nedostatečné reakce zvyšovat v průběhu několika týdnů po 50 mg až na maximální dávku 200 mg/den. Změny v dávkování by neměly být prováděny častěji než jedenkrát týdně s ohledem na 24hodinový eliminační poločas sertralinu.
Účinek terapie lze pozorovat během sedmi dnů, ale k dosažení plného terapeutického účinku je obvykle nutné delšího období, především u obsedantně-kompulsivních poruch.
Pravidla dávkování v průběhu dlouhodobé udržovací terapie jsou obecně platná pro veškerou antidepresivní léčbu a platí, že je třeba zachovat dávky na co nejnižší ještě účinné úrovni, s úpravami v závislosti na terapeutické odpovědi.
Především při náhlém přerušení léčby sertralinem může dojít ke vzniku tzv. syndromu z vysazení (nejčastěji se projevuje následujícími příznaky: závratě, nevolnost, nechutenství, bolesti hlavy, únavnost, pocení, třes, chřipkové obtíže, parestezie, neudržení rovnováhy, zvýšená iritabilita, nespavost a děsivé sny, senzorická hypersenzitivita, poruchy soustředění, agresivita, suicidální úvahy). Příznaky ve většině případů odezní do 24 hodin po opětovném zavedení léčby SSRI, neléčené trvají v průměru 7 - 14 dní. Pacienti by měli být o této skutečnosti řádně poučeni. Léčba by měla být ukončována pozvolným snižováním dávek v průběhu 3 - 4 týdnů (o 25 % dávky každý týden).
Převádění léčby
Pro vhodné načasování přechodu z jiného antidepresiva na sertralin jsou k dispozici jen omezené kontrolované zkušenosti. Zvláštní opatrnosti je třeba zejména při přechodu z dlouhodobě působících léků, jako je fluoxetin.
Omezení při léčbě
Sertralin zásadně neovlivňuje psychomotorické funkce. Nicméně vzhledem k tomu, že antidepresiva mohou narušit pozornost a fyzické schopnosti potřebné pro výkon potenciálně rizikových činností, jako je řízení motorových vozidel nebo obsluha strojů, je třeba schopnosti nemocných posuzovat individuálně.

Literatura
1. Sheikh JI, Cassidy EL, Doraiswamy PM, et al. Efficacy, safety, and tolerability of sertraline in patients with late-life depression and comorbid medical illness. J Am Geriatr Soc 2004;52:86-92.
2. Wagner KD, Ambrosini P, Rynn M, Wohlberg C, et al. Efficacy of sertraline in the treatment of children and adolescents with major depressive disorder: two randomized controlled trials. JAMA 2003;290:1033-41.
3. Lepine JP, Caillard V, Bisserbe JC, et al. A randomized, placebo-controlled trial of sertraline for prophylactic treatment of highly recurrent major depressive disorder. Am J Psychiatry 2004;161:836-42.
4. Swenson JR, O'Connor CM, Barton D, Van Zyl LT, et al. Influence of depression and effect of treatment with sertraline on quality of life after hospitalization for acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2003;92:1271-6.

Poznámka: Statut přípravku: léčivý přípravek, je vázán na lékařský předpis. Úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění: viz číselník VZP. Další přípravky s obdobným složením: viz databáze AISLP (léčivé přípravky) nebo aktuální verze Vademecum Infopharm.