Spánek je psychofyziologický fenomén cyklického charakteru. Subjektivně je vnímán jako období klidu a regenerace organismu. Poruchy spánku postihují značnou část populace. Z poměrně heterogenní skupiny poruch je to především nespavost, jejíž důsledky se projeví zejména sníženou fyzickou a psychickou výkonností s dopadem v pracovní i sociální oblasti. U velké části postižených je nespavost příčinou vzniku, resp. rozvoje dalších zdravotních obtíží.

Nespavost čili insomnii můžeme definovat jako poruchu buď množství, či kvality spánku, nebo obojího. Potřeba spánku je individuálně velmi variabilní, a proto žádný absolutní počet hodin spánku nelze chápat jako známku insomnie. Člověk, který spí jen 5 hodin za noc, ale nemá problémy v běžném denním režimu, insomnií zřejmě netrpí, naopak jedinec, který potřebuje 8 hodin spánku, spí však pouze 7 hodin a má pocity přerušovaného spaní a denní únavy z nevyspání, insomnií bezesporu trpí. Insomnie je tedy jedincem subjektivně vnímaný relativní úbytek kvality nebo kvantity spánku, případně obojího, doprovázený důsledky při bdění.
Léčení nespavosti závisí převážně na typu této poruchy. Pro volbu léčby je třeba rozlišovat mezi chronickou (perzistující, delší než 3 týdny) a krátkodobou (několik dní), případně přechodnou (1 - 3 týdny) formou nespavosti. Ke zvládání krátkodobé nespavosti či poruch usínání jsou určena léčiva ze skupiny hypnotik. Mezi kvalitativně odlišná hypnotika tzv. III. generace patří zolpidem (originální přípravek Stilnox, Sanofi- -Synthélabo).

Charakteristika

Zolpidem je imidazopyridinové hypnotikum, agonista receptoru GABAA selektivní pro podjednotku w1 tohoto receptoru (označované také jako benzodiazepinová-1 podjednotka). Zatímco benzodiazepiny se vážou neselektivně na všechny tři podjednotky w-receptoru, zolpidem se přednostně váže na podjednotku w1. Tento receptor působí na kanál pro chloridové anionty, a vyvolává tak specifický sedativní účinek zolpidemu. Zolpidem nemá anxiolytické, antikonvulzivní a myorelaxační účinky.
Zolpidem zkracuje dobu latence usnutí a prodlužuje celkovou dobu trvání spánku. REM fáze spánku není zolpidemem významně ovlivněna, avšak nástup REM spánku je poněkud opožděn. Poměr REM a non-REM spánku není významně modifikován. Doba trvání spánku charakterizovaného pomalými vlnami (stadium 3 a 4) je prodloužena. Tím se spánek navozený zolpidemem podobá více spánku přirozenému než spánku navozenému benzodiazepiny. Proto se také po zolpidemu vyskytuje méně nežádoucích účinků plynoucích z narušení normálního spánkového vzorce.
Zolpidem nemění strukturu normálního nepřerušovaného spánku, avšak významně omezuje u pacientů s insomnií procento tzv. cyklického alternujícího (spánkového) vzorce (cyclic alternating pattern - CAP) během spánku. CAP představuje fyziologickou EEG komponentu spánku, která odráží stupeň tzv. arousalové nestability, a tudíž i kvality spánku. U dostatečného spánku je poměr CAP a celkového non-REM spánku roven 25 - 45 %. Při mírných poruchách nočního spánku je podíl CAP 45 - 60 %, při těžké insomnii je podíl větší než 60 %.
Klinické zkušenosti se zolpidemem jsou shrnuty v přehledových pracích řady autorů. Klinické studie prokázaly, že zolpidem v jednorázové dávce nad 5 mg statisticky významně zkracuje dobu potřebnou k usnutí. V dávkách nad 7,5 mg pak zlepšuje kvalitu spánku. V doporučovaných terapeutických dávkách 10 - 20 mg podaných jednorázově vede k rychlému navození kvalitního spánku a k prodloužení celkového trvání spánku, a to u osob zdravých i u pacientů trpících nespavostí. Přitom zolpidem nenarušuje REM fázi spánku.
V dávkách 5 - 20 mg zolpidem prakticky neovlivňuje pohybové funkce při bdělosti u zdravých osob (přesnost pohybů) ani u nemocných trpících nespavostí. Dávka 20 mg zolpidemu ve srovnání s placebem vede k omezení pohybové aktivity ve spánku, přičemž denní pohybová aktivita není narušena. Ve studiích vlivu na simulované řízení motorového vozidla se ukázalo, že zolpidem 10 hodin po podání dávky 20 mg nemá vliv na počet chyb a že chybovost po zolpidemu je na úrovni placeba.
V terapeutických dávkách nemá zolpidem vliv na paměťové funkce, nevyvolává amnézii. Zolpidem v terapeutických dávkách neovlivňuje respirační funkce u zdravých dobrovolníků ani u nemocných osob trpících nespavostí, a nemá vliv ani na průtok krve mozkem.
V klinických studiích u nespavosti bylo zaznamenáno, že zolpidem v dávkách 10 - 20 mg vede k významnému zkrácení doby usínání, prodlužuje dobu spánku a nesnižuje jeho kvalitu. U nemocných vyššího věku bylo zjištěno, že zolpidem v terapeutických dávkách nezpůsobuje poruchy paměti. Ani dlouhodobé podávání zolpidemu (180 - 360 dní) nevedlo ke vzniku tolerance či závislosti.

Farmakokinetické vlastnosti

Zolpidem se rychle vstřebává z trávicího ústrojí. Maximálních plazmatických koncentrací je dosaženo v rozmezí 0,5 - 3 hodin po podání. Biologická dostupnost zolpidemu činí kolem 70 % podané dávky, což je způsobeno výrazným efektem prvního průchodu játry (first-pass effect). Vstřebávání z trávicího ústrojí je sníženo podáním současně s potravou. V rozmezí terapeutických dávek je farmakokinetika zolpidemu lineární.
Zolpidem je vázán na bílkoviny plazmy asi z 92 %. Vazba na bílkoviny je výrazně snížena při poruchách funkce jater nebo ledvin. Nevázaná frakce zolpidemu činí u zdravého člověka 8 %, u pacientů s cirhózou a u nemocných s renálním selháním kolem 11 %. Hemodialýzou se vazebnost zolpidemu na bílkoviny zvyšuje. Distribuční objem je 0,54 l/kg. Zolpidem se v těle rychle distribuuje a jeho koncentrace v mozku činí asi 30 % plazmatických koncentrací.
Zolpidem je velmi významně metabolizován v játrech - až z 96 % - cestou cytochromu P-450 izoenzymem 3A4. Jde o hlavní cestu odstraňování aktivní látky z organismu za vzniku tří hlavních, farmakologicky neaktivních metabolitů, a to cestou oxidace methylové skupiny na karboxylové kyseliny, dále cestou hydroxylace imidazopyridinové skupiny a oxidace methylových skupin na substituovaném amidu. Ve formě metabolitů se močí a stolicí z organismu vyloučí 79 - 96 % podané dávky. Celková clearance zolpidemu je 0,26 l/h na 1 kg. Zolpidem není induktorem mikrosomálních jaterních enzymů.
Biologický poločas eliminace zolpidemu činí po nitrožilním podání 1,7 - 2 hodiny, po jednorázovém perorálním podání 1,5 - 2,4 hodiny. Vylučování do mateřského mléka je nízké, menší než 0,02 % podané dávky, a většina tohoto množství se mlékem vyloučí do tří hodin po podání.

Indikace

Krátkodobá léčba nespavosti tam, kde nespavost zneschopňuje nebo vede k těžkému stresu nemocného. Stejně jako u ostatních hypnotik se nedoporučuje dlouhodobé podávání a doba léčby nemá překročit 4 týdny.

Nežádoucí účinky a kontraindikace

Jsou prokázány nežádoucí účinky zolpidemu závislé na dávce, zejména některé projevy CNS - teoreticky by měly být menší, pokud je zolpidem podán těsně před spaním nebo po ulehnutí. K nežádoucím účinkům dochází častěji u starších nemocných; byla pozorována ospalost během dne, snížená bdělost, zmatenost, únava, bolesti hlavy, točení hlavy, svalová bolest, poruchy chůze nebo diplopie. Tyto příznaky se obvykle objevují na začátku léčby. Příležitostně se vyskytují další nežádoucí účinky, jako jsou gastrointestinální poruchy, změny libida nebo kožní reakce.
Kontraindikací podání je přecitlivělost na zolpidem nebo ostatní složky přípravku, obstrukční spánková apnoe, myasthenia gravis, těžká jaterní nedostatečnost a akutní nebo těžká respirační nedostatečnost. Z důvodu nedostatečných údajů je kontraindikován u dětí, v těhotenství a během kojení.
Nedoporučuje se současné podávání s alkoholem a je třeba brát v úvahu kombinace s látkami tlumícími centrální nervový systém.

Dávkování

Zolpidem působí rychle, a proto se podává bezprostředně před ulehnutím nebo po ulehnutí. Přípravek by měl být užíván pouze v případě, že lze zajistit dostatečnou délku spánku (7 - 8 hodin).
Doporučená denní dávka pro dospělé je 10 mg. Starší nebo oslabení nemocní mohou být k účinkům zolpidemu zvláště citliví, v těchto případech se doporučuje podání pouze 5 mg. Celková dávka zolpidemu nemá překročit 10 mg.
Clearance a metabolismus zolpidemu jsou sníženy při jaterním selhávání. U takových nemocných, stejně jako u starších pacientů, se má začít podávat 5 mg. Starším nemocným se má věnovat zvláštní pozornost. Není-li dosaženo dostatečné klinické odpovědi a lék je dobře snášen, lze u dospělých (mladších 65 let) dávku zvýšit na 10 mg.


Poznámka:
Statut přípravku: léčivý přípravek, je vázán na lékařský předpis.
Úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění: viz Číselník VZP.