27.1.2003 Nemocní s diabetes mellitus (DM) umírají dvakrát častěji oproti ostatní populaci. V 80 % jsou příčinou smrti komplikace aterosklerózy, tj. ischemická choroba srdeční (ICHS) a cévní mozková příhoda (CMP). ICHS se vyskytuje u osob s DM dvakrát až čtyřikrát častěji a CMP třikrát častěji než u nediabetické populace. Má-li diabetik současně arteriální hypertenzi, stoupá riziko těchto komplikací až šestkrát, a má-li současně proteinurii, stoupá toto riziko až 35krát.
Z epidemiologických a intervenčních farmakologických studií je patrné, že intenzivní léčba arteriální hypertenze se zaměřením na prevenci nebo léčbu proteinurie je zásadní a nejúčinnější pro snížení rizika makrovaskulárních komplikací u diabetiků. Společný výskyt arteriální hypertenze (AH) a diabetes mellitus (DM) činí ve vyspělých populacích světa u 4 - 10 % a jeho četnost stoupá s věkem. Prevalence AH je u diabetiků dvakrát vyšší oproti nediabetické populaci, přičemž u diabetiků 2. typu se AH vyskytuje dvakrát častěji než u diabetiků 1. typu. V naší epidemiologické studii PILS II (Pilsen Longitudinal Study II) mělo hypertenzi 70 % diabetiků plzeňské populace ve věku 35 - 65 let. Hypertenze byla diagnostikována jednak podle anamnézy (léčená hypertenze), jednak na základě dvou měření krevního tlaku (TK) v ordinaci (průměrný TK 130/85 mm Hg nebo vyšší). Vzhledem k tomu, že výskyt DM 2. typu je téměř desetkrát vyšší než DM 1. typu, je z epidemiologického hlediska závažná především kombinace DM 2. typu a AH.

Etiologie a patogeneze

Z etiopatogenetického hlediska se na vysokém riziku akcelerované aterosklerózy u diabetiků 2. typu podílí řada faktorů: inzulinová rezistence s typickou dyslipidémií - tzv. lipidovou triádou (vysoké triglyceridy, nízký HDL-cholesterol, malé denzní LDL-částice) a s vyšším TK. Nemalý podíl na vysokém riziku má zvýšený sympatický nervový tonus. Arteriální hypertenze často předchází řadu let před DM a přispívá k rozvoji glukózové intolerance. Na jejím vzniku se podílí řada mechanismů souvisejících se syndromem inzulinové rezistence (retence sodíku a jeho snížené vylučování, hyperinzulinémie jako proliferační faktor ve stěně cév, alterace renin-angiotenzinového systému aj.).
Diabetes mellitus svými komplikacemi zhoršuje AH např. rozvojem diabetické nefropatie, vznikem sklerotické stenózy renální arterie aj.

Význam správného měření krevního tlaku

Správné měření TK je u nemocných s DM velmi důležité - zvláště u diabetiků s autonomní neuropatií. Tato neuropatie způsobuje ortostatickou hypotenzi, a proto je lepší měřit krevní tlak u diabetiků buď vleže na zádech, anebo vsedě a poté vestoje po dvou minutách stání. Při zjištění ortostatického poklesu TK je vhodné podávat většinu antihypertenziv večer.
Ambulantní 24hodinové měření TK může odhalit chybění nočního poklesu TK během spánku u nemocných s DM, a z toho vyplývá, že u těchto nemocných je nutné používat antihypertenziva s dlouhodobým účinkem.
Domácí měření krevního tlaku zajistí lepší spolupráci nemocného a zlepší jeho adherenci k léčbě. Výpovědní hodnota TK naměřeného doma je větší než hodnota TK naměřená v ordinaci lékaře. K měření TK je třeba používat vhodnou velikost manžety, neboť zvláště u obézních nemocných můžeme při použití menší manžety, než jaká by odpovídala objemu paže, naměřit arteficiálně vyšší TK.
Cílovou hodnotou pro léčbu AH u nemocných s DM je klidový příležitostný TK pod 130/85 mm Hg. Pokud má diabetik proteinurii, doporučuje se snižovat jeho TK podle jeho tolerance ještě více, nejlépe pod 120/75 mm Hg. Dosažení těchto cílových hodnot TK vyžaduje většinou agresivnější individuálně zaměřenou kombinovanou terapii.

Léčba arteriální hypertenze při diabetes mellitus

Základem léčby AH při DM je nefarmakologická léčba, tj. nekouření, racionální dieta s omezením energetického příjmu u diabetiků s nadváhou či obezitou a pravidelná pohybová aktivita. Farmakologická léčba AH při DM se zahajuje brzy, neboť diabetik je osoba s vysokým rizikem a je třeba dosáhnout cílové hodnoty TK co nejdříve.

Léčba má tři důležité cíle:
- dostatečné snížení TK
- vhodná kombinace antihypertenziv, které nezhorší metabolické rizikové faktory
- současná léčba ostatních rizikových faktorů, popř. přidružených chorob, tj. snížení celkového rizika aterosklerózy a jejích komplikací

Studie United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) je jediná velká studie, do níž bylo zařazeno více než 5 000 nemocných s DM 2. typu. Sledovala vliv intenzivnější léčby hyperglykémie a hypertenze na výskyt mikro- a makrovaskulárních komplikací a na celkovou úmrtnost i úmrtnost specifickou pro DM. Studie jasně prokázala, že nemocní léčení intenzivněji mají méně komplikací. Ovlivněním hyperglykémie došlo k významnému snížení výskytu mikroangiopatií, intenzivnější léčba hypertenze přinesla i významné snížení počtu makrovaskulárních komplikací (CMP) a snížení mortality související s DM.
V současné době volíme léky na snížení TK ze čtyř hlavních skupin antihypertenziv: diuretika, beta-blokátory, dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů a inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE). U všech těchto antihypertenziv byl získán dostatek údajů o tom, že snižují nejen TK, ale i výskyt fatálních a nefatálních komplikací hypertenze. Thiazidová diuretika užíváme v menších denních dávkách v kombinaci s kalium šetřícími diuretiky. Kombinace diuretik s inhibitory ACE představuje silnější antihypertenzní léčbu a tato kombinace brání vzniku hypokalémie a jiných nežádoucích účinků diuretické léčby. Při renální insuficienci indikujeme spíše kličková diuretika, a své místo v léčbě AH u diabetiků má i metabolicky neutrální diuretikum indapamid, který ovšem v dlouhodobé léčbě vede k nežádoucí hypokalémii.
Z beta-blokátorů upřednostňujeme dlouhodobě působící kardioselektivní beta-blokátory, které indikujeme hlavně u nemocných se současným výskytem ICHS a u nemocných se zvýšenou aktivitou sympatického nervového systému (tj. u nemocných se sklonem k tachykardii). Kombinaci beta-blokátorů s inhibitory ACE považujeme za velmi kardioprotektivní, podobně jako kombinaci beta-blokátorů s dihydropyridinovými blokátory kalciových kanálů.
Dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů dihydropyridinového typu patří k nejúčinnějším antihypertenzivům. Jejich kombinace s inhibitory ACE zvýší jejich nefroprotektivní a kardioprotektivní účinek, jak prokázala studie Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET-21). Blokátory kalciových kanálů typu verapamilu a diltiazemu jsou vhodnými metabolicky neutrálními antihypertenzivy, jejichž kombinace s inhibitory ACE zvýší nefroprotektivitu i kardioprotektivitu léčby. Inhibitory ACE upřednostňujeme především u nemocných s projevy počínající nefropatie (již ve stadiu mikroalbuminurie). Jejich působení na endotelovou dysfunkci, jejímž projevem je právě mikroalbuminurie, antiproliferativní a antisklerotické působení, zajišťuje komplexní účinek na vysoké riziko mikro- a makrovaskulárních komplikací u nemocných s DM a AH. Proto někteří autoři uznávají inhibitory ACE jako léky 1. volby pro nemocné s DM a AH. Studie HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation) dokonce prokázala kardioprotektivitu inhibitorů ACE u osob s vysokým rizikem bez AH. Ramipril v dávce 10 mg denně zabránil významně vzniku nového DM, což ukázala dříve i studie CAPPP, kde captopril snížil výskyt DM u pacientů s esenciální hypertenzí. Podle výsledků dalších v současné době probíhajících studií se možná indikace inhibitorů ACE v krátké budoucnosti rozšíří. V každém případě by neměly chybět do kombinované terapie AH u nemocných s DM. Do kombinační terapie AH u nemocných s DM můžeme přidat další antihypertenziva (alfa-blokátory, přímá vazodilatancia a novou generaci centrálních sympatomimetických léků - inhibitory imidazolinových receptorů typu rilmenidinu a moxonidinu).
Kombinace diabetes mellitus a hypertenze je velmi riziková pro předčasný rozvoj aterosklerózy a jejích komplikací i dalších diabetických cévních komplikací. Léčba hypertenze je v ovlivnění tohoto vysokého rizika prvořadá. Kombinaci antihypertenziv je nutno volit u daného nemocného podle jeho individuálního rizikového profilu a podle přidružených nemocí. U diabetiků je však třeba věnovat se i ostatním rizikovým faktorům - především hyperglykémii, dyslipidémii a obezitě -, abychom komplexně snížili vysoké riziko, jemuž jsou tito nemocní vystaveni.