18.11.2008
Přestože je v současné době k dispozici řada antihypertenzivních léčiv, jsou výsledky léčby hypertenze často nedostatečné, zvláště u pacientů vyššího věku. Proto se hledají stále nová léčiva s odlišnými mechanismy účinku. Na sjezdu Americké kardiologické asociace byla prezentována studie porovnávající účinnost nového antihypertenziva aliskirenu (inhibitoru reninu) a inhibitoru ACE ramiprilu v léčbě hypertenze u seniorů.
Studii prezentoval v listopadu 2008 na sjezdu Americké kardiologické asociace v New Orleansu její hlavní autor, dr. Duprez z University of Minnesota. Uvedl, že výskyt hypertenze se vzrůstajícím věkem stoupá. Například dvě třetiny Američanů starších než 60 let trpí hypertenzí a tato věková skupina je se stoupajícím průměrným věkem stále početnější. V příštích 30 letech se očekává, že počet seniorů se více než zdvojnásobí a tím naroste i počet starších hypertoniků. Proto je důležitým úkolem hledat antihypertenziva vhodná právě pro tuto cílovou skupinu.
Do randomizované, multicentrické, dvojitě slepé studie nazvané AGELESS (Aliskiren for Geriatric Lowering of Systolic Hypertension) bylo zařazeno 901 pacientů s hypertenzí (systolickým krevním tlakem mezi 140 a 180 mmHg) ve věku od 65 let výše (průměrný věk členů skupiny byl 72 let). Po randomizaci dostávali pacienti buď aliskiren (150 mg) nebo ramipril (5 mg) po dobu 4 týdnů. Pokud se systolický tlak (TKS) nesnížil pod hodnotu 140 mmHg, byly dávky léčiv zdvojnásobeny. Když nedošlo k normalizaci TKS do 12.týdne, byl přidán hydrochlorothiazid (diuretikum), a pokud ani tato kombinace nestačila, byl přidán amlodipin (blokátor kalciového kanálu).
Výsledky ukázaly, že do 12.týdne léčby dosáhlo cílového tlaku 46,3% pacientů ve skupině aliskirenu a 39,3 ve skupině ramiprilu. Průměrný pokles TKS ve skupině aliskirenu byl 14 mmHg, ve skupině ramiprilu 11,6 mmHg. Rozdíl byl statisticky významný ve prospěch aliskirenu. I po 36 týdnech pokračoval v obou skupinách pokles průměrné hodnoty TKS. Pokles byl větší ve skupině aliskirenu (20 mmHg u aliskirenu vs. 18,1 mmHg u ramiprilu), rozdíl mezi efektem léčiv byl stále významný.
Diastolický tlak (TKD) se výrazněji snížil při léčbě aliskirenem jak po 12 týdnech léčby (5,1 mmHg u aliskirenu vs 3,6 mm Hg u ramiprilu, rozdíl byl statisticky významný), tak po 36 týdnech léčby (8,2 vs 7,0 mm Hg).
Důležitý rozdíl byl také v podílu pacientů, kterým na docílení cílového tlaku postačila monoterapie, tedy těch u kterých se nemuselo sáhnout ke kombinaci léčiv. Podíl těchto pacientů, u kterých postačila monoterapie, činil u aliskirenu 54%, u ramiprilu 45%.
Aliskiren je přímý inhibitor reninu. Inhibuje renin-angiotenzinový systém (RAS) tím, že blokuje konverzi angiotenzinogenu na angiotenzin I a snižuje hladiny angiotenzinu I a angiotenzinu II. Zatímco ostatní látky, které inhibují RAS (ACE inhibitory a sartany), působí kompenzační zvýšení plazmatické reninové aktivity (PRA), léčba aliskirenem PRA snižuje.
Ramipril je dlouhodobě působící inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE). Metabolizuje se v organismu na ramiprilát, který působí inhibici ACE. Snižuje se tak hladina angiotenzinu II. Zároveň ramipril inhibuje degradaci vazodilatačně působícího bradykininu. Těmito mechanismy dochází k poklesu periferní cévní rezistence. Ramipril snížením sekrece aldosteronu brání retenci natria a vody. Vedle účinku antihypertenzního se vyznačuje účinkem kardio-, vazo- a renoprotektivním.
Hlavní autor studie AGELESS na závěr prezentace uvedl, že důležitým výsledkem studie je důkaz, že u seniorů není třeba se spokojit s poklesem TKS na hodnoty 150 až 155 mmHg. Studie ukázala, že existuje i u seniorů možnost snížit tento tlak pod hodnotu 140 mmHg a tím snížit i celkové kardiovaskulární riziko, včetně komplikací hypertenze – infarktu myokardu či cévních mozkových příhod. Obě léčiva (aliskiren a ramipril) se ukázala jako účinná, efekt aliskirenu byl výraznější.
Aliskiren je v ČR dostupný v přípravku Enviage (Novartis), ramipril v celé řadě přípravků, např. Amiprilan (Krka), Miril (Ivax), Piramil (Sandoz).
---------------
