19.1.2005 Hlavním cílem léčby asthma bronchiale (AB) je, aby byla choroba pod dobrou kontrolou. Jednou z podmínek dobré kontroly nemoci je také neomezená kvalita života našich pacientů, a to včetně možnosti pěstování sportu.1 Odpovídá kontrola AB našich pacientů možnostem současné moderní léčby? Vnímají naši pacienti omezení astmatem? Proč je tomu tak?

Odpovědět na tyto a mnohé další otázky a zjistit jaká je kontrola astmatu v České republice z pohledu pacienta, měla za cíl průřezová dotazníková akce. Pacienti 110 specializovaných pneumologických a alergologických pracovišť z celé republiky odpovídali na 14 otázek strukturovaného dotazníku ve spolupráci s odbornou sestrou. Sběr údajů proběhl od října do prosince 2004.

Popis souboru

Dotazníkové akce se zúčastnilo 885 pacientů s astmatem všech stupňů závažnosti (566 žen, 319 mužů). Většina respondentů byla ve věku 18 - 65 let (69 %), seniorů nad 66 let bylo 10 %, dětí mladších 12 let 8 % a adolescentů 13 %. Nejvíce sledovaných pacientů mělo podle hodnocení lékařů lehké perzistující astma (LPA) (46 %), následovali pacienti se středně těžkým perzistujícím astmatem (STPA) (35 %), 11 % mělo intermitentní astma (IA) a 8 % pacientů těžké perzistující astma (TPA).

Dotazník

Strukturovaný dotazník obsahoval 14 otázek následujícího znění:

Jaký je váš věk?
Jak cítíte, že je vaše AB kontrolované?
- velmi dobře kontrolované, dobře kontrolované, není příliš dobře kontrolované, není vůbec dobře kontrolované, nevím
Měl/a jste v předchozích 7 dnech astmatické příznaky?
- ano, ne
Jak často vás během posledních 7 dní budilo astma v noci?
- nikdy, výjimečně, 1-2x týdně, 3-4x týdně, 5-6x týdně, každý den, nemohl jsem kvůli astmatu spát
Jak závažné byly během posledních 7 dní vaše astmatické obtíže ráno po probuzení?
- žádné, velmi mírné, střední, silné, velmi silné
Jak vás během posledních 7 dní omezovalo astma ve vašich činnostech?
- VAS (vizuální analogová škála; 0 - neomezovalo, 10 - zcela omezovalo)
Stávalo se vám během posledních 7 dnů, že jste kvůli astmatu nestačil/a z dechem?
-  VAS (0 - nikdy, 10 - vždy)
Jak často jste během posledních 7 dnů pociťoval/a pískání v hrudníku?
- nikdy, výjimečně, 1-2x týdně, 3-4x týdně, 5-6x týdně, každý den, nemohl/a jsem kvůli astmatu spát
Kolikrát denně jste si během posledních 7 dní aplikoval úlevový lék?
- ani jednou, průměrně 1-2x denně, 3-4x denně, 5-8x denně, 9-12x denně, 13-16x denně, více než 16x denně
Vynecháte někdy dávku preventivního léku?
- velmi často, často, někdy, nikdy, nevím
Proč si myslíte, že někdy vynecháte dávku preventivního léku?
- zapomněl/a jsem, cítil/a jsem se natolik dobře, že jsem zapomněl/a dávku léku užít, obávám se vedlejších účinků léků
Které z následujících tvrzení je vám nejbližší?
- nevím, jestli můj preventivní lék účinkuje, protože po jeho užití necítím žádnou úlevu
- užívání preventivního léku mi umožňuje kontrolu astmatu
-  mám tendenci spoléhat na svůj úlevový lék
Které z následujících tvrzení je vám nejbližší?
-  dal/a bych přednost jednomu inhalačnímu přípravku k prevenci i úlevě při léčbě AB
-  dal/a bych přednost užívání méně léků na mé astma
Stávalo se vám během posledních 7 dní, že jste nestačil/a s dechem? Co jste udělal/a?
-  Navštívil/a lékaře
-  Nenavštívil/a lékaře

Dotazník byl doplněn o aktuální hodnotu FEV1 (objem vzduchu vydechnutý za 1 vteřinu usilovného výdechu) v % náležité hodnoty, kterou měřily sestry po vyplnění dotazníku.
Stupeň tíže astmatu hodnotili lékaři.

Výsledky

Téměř 90 % respondentů vnímá své astma jako dobře kontrolované, 40 % dokonce jako velmi dobře kontrolované. Tyto údaje ovšem nekorespondují s frekvencí denních ani nočních příznaků. Během posledních 7 dní mělo astmatické příznaky 40 % pacientů a 20 % se budilo v noci kvůli astmatu. Každý den se budila 2 % pacientů, 12 % se budilo jednou až dvakrát týdně. Nejmenší frekvenci nočního buzení měli pacienti s intermitentním astmatem, a s narůstající tíží AB se zvyšovala četnost nočních příznaků. Kvůli astmatu se 35 % pacientů s těžkým perzistujícím astmatem budilo jednou až dvakrát týdně, 12 % třikrát až čtyřikrát týdně a téměř 10 % nemohlo kvůli AB spát. Ráno po probuzení má třetina pacientů astmatické obtíže. S dobrou kontrolou astmatu je v rozporu i omezení denních činností astmatem, protože 70 % dotazovaných pacientů je nějak omezeno ve svých činnostech. Stejné procento pacientů pociťovalo dušnost během posledního týdne. Pískoty na hrudníku vnímala čtvrtina respondentů. Polovina pacientů tohoto souboru použila během posledních 7 dnů úlevový lék, a to 35 % jednou až dvakrát denně, 9 % třikrát až čtyřikrát denně. Spotřeba úlevové medikace ukázala, že pětina pacientů má špatně stanovenu tíži AB, protože pokud používají úlevový lék jednou až dvakrát denně, nemají IA. Astma pod dobrou kontrolou nemá 40 % pacientů se středně těžkým perzistujícím astmatem a pacienti s TPA. Téměř 50 % pacientů s TPA použilo úlevový lék jednou až dvakrát denně, 20 % třikrát až čtyřikrát denně a 10 % dokonce pětkrát až osmkrát denně! Spotřeba úlevových léků naopak koresponduje s vynecháním dávky preventivního léku. Dávku preventivního léku někdy vynechá 46 % nemocných! Nejčastěji si udělají tzv. farmakologické prázdniny adolescenti, a to v 65 %, pak následují děti mladší 12 let (50 %). Důvodem vynechání dávky preventivního léku je nejčastěji opomenutí. Dávku preventivního léku zapomene užít 61 % pacientů, 33 % se cítí natolik dobře, že také zapomene, a 6 % se obává nežádoucích účinků léku. Nejčastěji zapomenou vzít preventivní lék opět adolescenti a děti mladší 12 let. Nežádoucích účinků léků se obávají nejvíce senioři (20 %). Na úlevový lék spoléhá 20 % respondentů, 10 % z nich neví, zda jejich preventivní lék účinkuje, protože po jeho užití necítí žádnou změnu. Příznivým zjištěním je, že 70 % respondentů si uvědomuje, že užívání preventivního léku jim umožňuje kontrolu nemoci. Všichni dotazovaní by uvítali jednoduchý režim léčby, 63 % pacientů by dalo přednost jednomu inhalačnímu přípravku k prevenci i úlevě, 37 % by preferovalo užívání menšího množství léků k léčbě astmatu. Pokud došlo k exacerbaci AB, 55 % pacientů navštívilo lékaře a 45 % nenavštívilo lékaře a řešili zhoršení astmatu sami. Dávku současného preventivního léku si zvýšilo bez návštěvy lékaře 30 % nemocných, 5 % užilo jiný již dříve předepsaný lék navíc a 6 % pokračovalo v dosavadní léčbě beze změny. Lékaři doporučili zvýšit dávku současného preventivního léku u 23 % pacientů, 8 % dostalo silnější současný preventivní lék a 5 % pacientů mělo pokračovat v nastavené léčbě beze změny. Respondentům měřily sestry aktuální hodnotu FEV1 a u 35 % z nich nebylo dosaženo normalizace hodnoty FEV1.

Diskuse

Výsledky průzkumu jsou ve shodě s dotazníkovou akcí, která byla provedena v prosinci 2004 v Centru alergologie a klinické imunologie nemocnice Na Homolce. Cílem akce bylo zjistit, jaká je kontrola AB u dětských pacientů. Do dotazníkové akce bylo zařazeno 132 dětí s IA až STPA. Dobré kontroly AB bylo dosaženo u 23 % mladistvých astmatiků. Stupeň kontroly astmatu byl přímo úměrný tíži choroby. Nejlepší kontroly dosahovali nemocní s IA (58 %) a nejnižší procento dobré kontroly prokázali nemocní se STPA (7 %).
Sesterská studie Správná inhalační technika různých inhalačních systémů, publikovaná v roce 20022 prokázala na vzorku 130 pacientů Oddělení respiračních nemocí LERYMED se všemi stupni tíže astmatu velké omezení způsobu života v důsledku nemoci. Omezení astmatem vnímalo 68 % pacientů, zejména při námaze, při stresu, společensky i v sexuálním životě.
Rozšířením této sesterské studie byla v roce 2004 publikovaná Analýza chybovosti v užívání inhalačních systémů v léčbě AB, provedená pod odbornou garancí České iniciativy pro astma.3 Analýza prokázala poměrně velké omezení astmatem u našich pacientů. Zúčastnilo se jí 523 pacientů s AB všech stupňů závažnosti z celé České republiky. Nějaké omezení životního stylu vnímalo 52 % pacientů a 46 % pacientů nemá AB pod dobrou kontrolou, což vyplývá z četnosti užívání úlevové léčby. Úlevovou léčbu používalo denně 27 % dotazovaných pacientů a 20 % ji použije několikrát týdně.
Cílem mnohonárodnostního průzkumu - Asthma Insight and Reality in Central and Eastern Europe (AIRCEE) bylo zjistit, jak astmatici rozumějí svému astmatu, jak vnímají toto onemocnění a jaká je skutečnost jejich léčby.4 V ČR bylo dotazováno 44 rodičů astmatických dětí a 163 dospělých astmatiků. Jako dobře až plně kontrolované vnímalo své AB 69 % z nich, což také nekorespondovalo s četností příznaků, s četností akutních návštěv u lékaře a s omezením denních činností pacientů. Nechuť k dlouhodobému užívání preventivních léků mělo 56 % nemocných a hlavním důvodem byla skutečnost, že nepociťují okamžité výsledky léčby. Pouze 44 % astmatiků dodržovalo léčebný režim doporučený lékařem. Průzkum prokázal rozpor mezi pacientovou spokojeností a výskytem příznaků AB i s omezením aktivity astmatiků. Navzdory poměrně velké četnosti astmatických příznaků pouze malá část oslovených astmatiků užívá preventivní léčbu podle mezinárodních doporučení.

Závěry

Výsledky naší dotazníkové akce ukázaly na vzorku 885 respondentů, že většina z nich vnímá své astma jako dobře kontrolované, což ovšem nekoresponduje s četností výskytu příznaků astmatu, s četností používání úlevové léčby ani se spirometrickými hodnotami funkce plic. Navzdory poměrně vysokému výskytu příznaků, které způsobují omezení v denních činnostech pacientů, pouze asi polovina astmatiků užívá protizánětlivou preventivní léčbu podle doporučení lékařů. Velké procento pacientů dává přednost záchranné léčbě před preventivní, protože cítí okamžitou úlevu.
Můžeme říci, že v ČR, stejně jako na celém světě, dosahujeme jen suboptimální kontroly AB. Astma zhoršuje kvalitu života pacientů více a jeho symptomy jsou četnější, než lékaři předpokládají. Výsledky dále prokázaly, že kontrola astmatu klesá se zvyšující se tíží AB.
Zjednodušení léčby AB, které preferovala většina respondentů, by mohlo přinést zlepšení compliance a adherence pacientů k preventivní léčbě i lepší kontrolu astmatu. Flexibilní dávkování protizánětlivé léčby představuje účinnější a snazší cestu ke kontrole AB, ale podmínkou flexibilní léčby je individuální léčebný plán.5

Literatura
1. GINA Workshop Report - updated October 2004: www.ginasthma.org
2. Feketeová E, Blažková M, Míčková J. Správná inhalační technika různých inhalačních systémů. Alergie 2002;4; 291-295.
3. Kašák V, Feketeová E, Špičák V. Analýza chybovosti v používání inhalačních systémů v léčbě astmatu. Alergie 2004;Suppl 1:42-48.
4. Špičák V. Astma v České republice. Pohled z druhé strany. Populační průzkum (AIRCEE - Astma Insight and Reality in Central and Eastern Europe). Alergie 2002; Suppl 1: 3-19.
5. EFA - European Federation of Asthma and Allergy Associations. A Patient Manifest 2002; Asthma Addressing a Global Health Problem.