4.6.2004
Ovlivňování alergického zánětu bronchů má v terapii perzistujícího astmatu základní postavení. Blokáda produkce prozánětlivých látek vede k snížení bronchiální hyperreaktivity, zlepšení jejich průchodnosti a prevenci remodelace, která je příčinou ireverzibilních změn (dnes víme, že k zahájení přestavby bronchů dochází již v raných fázích nemoci).
V tomto směru jsou základním léčivem inhalační kortikosteroidy (ICS). Adherence pacientů k léčbě ICS často není uspokojivá. Objevení skutečnosti, že dlouhodobě působící beta-sympatomimetika (LABA) kromě svého bronchodilatačního účinku snižují u pacientů léčených ICS dávku steroidů, potřebnou ke kontrole astmatu, vedlo k vývoji vyvinuty inhalátorů, obsahující ICS i LABA. Takové přípravky představuje Symbicort Turbuhaler (AstraZeneca) obsahující kombinaci budesonid/formoterol a Seretide Diskus (GSK) s obsahem salmeterolu a fluticasonu.
Fixní poměr látek v kombinovaném inhalátoru je někdy vnímán – s přihlédnutím k proměnlivosti klinického obrazu a nutnosti přizpůsobovat léčbu projevům nemoci - jako určité omezení. Současná doporučení doporučují, aby pacient přizpůsoboval na základě instrukcí lékaře svou medikaci tíži příznaků za použití individuálního plánu, sestavenému ošetřujícím lékařem. Řada pacientů při fixním dávkování „nemoc kontrolující“ léčby přizpůsobuje pouze dávky úlevových léčiv. Existuje ale také možnost flexibilního proměňování dávek ICS/LABA, tedy možnost, aby pacient měnil kromě úlevové léčby i samotnou „nemoc kontrolující“ terapii.
Účinnost tohoto flexibilního typu terapie je nyní prověřována v klinických studiích. V časopise Current Medical Research and Opinions (2004;20:225-240) byly publikovány výsledky randomizované, dvojitě slepé studie, jejíž autoři si kladli za cíl zjistit, zda kontrola astmatu se zlepší, pokus pacienti budou přizpůsobovat dávku kombinace budesonid/formoterol (v inhalátoru Symbicort Turbuhaler 160/4,5 mikrogramů) závažnosti onemocnění v porovnáním s tradičním fixním dávkováním ICS/LABA. Pacienti s perzistujícím astmatem středního až těžkého stupně (průměrné symptomové skóre 1,5, průměrná spotřeba ICS 735 mikrogramů/den, FEV1 v průměru 84 %) byli randomizováni na tři podskupiny: 1/uvedený typ flexibilní léčby Symbicort Turbuhalerem, 2/podávání stejného přípravku, ale fixním dávkováním, 3/ podávání kombinace salmeterol/fluticason (Seretide Diskus 50/250 mikrogramů) fixním dávkováním.
V průběhu dvojitě zaslepené 4týdenní fáze byl v obou skupinách Symbicortu podáván přípravek v dávce 2 inhalace 2krát denně a Seretide 1 inhalace 2krát denně. V následující, otevřené fázi pokračovaly obě skupiny s fixním dávkováním v léčbě stejným způsobem. Pacienti skupiny určené pro flexibilní dávkování začali své dávky přizpůsobovat příznakům – při dobré kontrole příznaků mohli snížit dávku Symbicortu na 1 inhalaci 2krát denně a při zhoršení příznaků mohli zvýšit dávku až na 4 inhalace 2krát denně. Jako úlevovou léčbu užívali pacienti všech skupin krátkodobě působící beta-mimetika – terbutalin nebo salbutamol. Primárně byla hodnocenou proměnnou byla šance dosažení týdenní dobré kontroly astmatu (WCAW, well-controlled asthma week).
Výsledky studie: poměr šancí (odds ratio) na dosažení kontroly astmatu (WCAW) se u obou režimů s fixním dávkováním statisticky nelišil. Průběh otevřené fáze studie však ukázal, že flexibilní podávání kombinace budesonid/formoterol významně zvýšil pravděpodobnost dobré kontroly astmatu, přestože spotřeba léčiv se při této aplikaci oproti fixnímu podávání v průměru o 15 % snížila. V této skupině docházelo také v menší míře k exacerbacím (o 40 % méně než při fixním podávání kombinace salmeterol/flutikazon a o 32 % méně oproti fixnímu podávání Symbicortu). Další výhodou flexibilního podávání kombinace budesonid/formoterol byla signifikantně nižší spotřeba úlevové medikace oproti oběma fixním režimům.
Studie prokázala, že flexibilní udržovací léčba kombinací budesonid/formoterol (Symbicort Turbuhaler) představuje ve srovnání s fixním podáváním kombinace ICS/LABA účinnější kontrolu astmatu, vede ke snížení počtu exacerbací a nižší potřebě úlevové medikace.
Aalbers R, Backer V, Kava TTK, et al. Adjustable maintenance dosing with budesonide/formoterol compared with fixed-dose salmeterol/fluticasone in moderate to severe asthma. Curr Med Res Opin 2004;20:225-240.
