18.3.2004 Nejběžnějšími infekcemi zimního období jsou virová respirační onemocnění - chřipka a nachlazení. Řada příznaků těchto onemocnění je společná a zvláště v počátku je někdy obtížné oba typy chorob od sebe odlišit. V popředí stojí bolesti v krku, rýma, horečka (u chřipky vyšší, spojená s bolestí hlavy a svalů, výraznou únavou a malátností).

Přes intenzivní farmakologický výzkum v oblasti antivirotik zůstává i v současné době základní terapií nachlazení a chřipky symptomatická léčba. Tato onemocnění se obvykle projevují několika symptomy současně, proto je výhodné použít kombinované přípravky. Pro pacienta je tak léčba jednodušší, výsledkem je lepší compliance a rychlejší ústup příznaků. Základem kombinovaných přípravků jsou obvykle látky ze skupiny antipyretik-analgetik a dekongestiv. Mezi jiná léčiva užívaná v kombinacích patří expektorancia, antitusika a další. Vzhledem k proměnlivosti klinického obrazu, kdy se některé z příznaků dostávají do popředí a jiné ustupují, a vzhledem k individuálně odlišnému průběhu onemocnění je výhodou racionálně sestavená řada kombinovaných přípravků s různým složením, z níž lze individuálně zvolit vhodný lék. Řadu kombinovaných preparátů určených k léčbě virových respiračních infekcí představuje na našem trhu například skupina přípravků Coldrex (GlaxoSmithKline).

Charakteristika

Řada Coldrex je tvořena šesti přípravky s rozdílným složením. Čtyři z nich obsahují (v odlišných dávkách) antipyretikum- -analgetikum paracetamol.
Mechanismem účinku paracetamolu je ovlivnění metabolismu prostanoidů, které zprostředkují rozvoj horečky a bolesti. Hlavním mechanismem je urychlení biotransformace prostaglandinu G2, který je mediátorem nocicepce a edému. Inhibice cyklooxygenázy (COX) nemá u paracetamolu tak zásadní význam jako u kyseliny acetylsalicylové a nesteroidních antirevmatik (non-steroidal anti-inflammatory drugs - NSAID), a proto není jeho působení spojeno ani s nežádoucími gastrointestinálními účinky jako je tomu u salicylátů a NSAID. Antipyretický účinek je dán centrálním působením v hypothalamu, analgetické působení je pravděpodobně jak centrální, tak periferní. Účinek paracetamolu se objevuje za 1 - 2 hodiny po dosažení maximální plazmatické koncentrace a trvá po dobu 3 až 6 hodin. Míra antipyretického a analgetického účinku závisí na dávce.
Coldrex tablety obsahují paracetamol v dávce 500 mg v 1 tabletě. Další složkou je alfa-sympatomimetikum fenylefrin, který vyvolává dekongesci nosní sliznice. Další účinnou látkou je expektorans terpinum monohydricum, které snižuje viskozitu hlenu a usnadňuje expektoraci. Přípravek dále obsahuje kofein (potencující účinek analgetika a odstraňující únavu) a kyselinu askorbovou. Coldrex HotRem obsahuje paracetamol ve vyšší dávce (750 mg v 1 sáčku pro přípravu horkého nápoje) a dále fenylefrin a kyselinu askorbovou. Coldrex MaxGrip obsahuje paracetamol ve vysoké dávce (1 000 mg v 1 sáčku), dále fenylefrin a kyselinu askorbovou. Coldrex Nite obsahuje kromě paracetamolu (1 000 mg ve 20 ml sirupu) fenothiazinový derivát promethazin (s antihistaminovým, sedativním, antiemetickým a anticholinergním účinkem) a antitusikum dextromethorfan, které se vyznačuje rychle nastupujícím a dlouhodobým účinkem, vyvolaným tlumením centra pro kašel.

Farmakokinetika

Paracetamol se po perorálním podání téměř kompletně a velmi rychle vstřebává převážně z tenkého střeva a rychle se distribuuje do všech tkání. Prochází biotransformací v játrech a vylučuje se močí ve formě glukuronidových a sulfátových konjugátů. Maximální plazmatické koncentrace je dosaženo 30 - 60 minut po podání léčiva. Analgetický a antipyretický účinek trvá 3 - 6 hodin. Biologický poločas eliminace se pohybuje v rozmezí 1 - 3 hodiny. Fenylefrin je absorbován z trávicího ústrojí a je metabolizován monoaminooxidázou v trávicím ústrojí a v játrech při prvním průchodu; fenylefrin podaný per os má tak sníženou biologickou dostupnost. Je vylučován téměř úplně do moči jako sulfátový konjugát. Promethazin se po perorálním podání snadno absorbuje z trávicího ústrojí, při prvním průchodu játry se rychle metabolizuje. Účinek se dostavuje za 15 - 30 minut. Biologický poločas prometazinu je 4 - 6 hodin. Kofein je rychle vstřebáván po podání ústy, maximální koncentrace v plazmě je dosaženo během 1 hodiny. 65 - 80 % podaného kofeinu je vyloučeno do moči ve formě metabolitů. Kyselina askorbová je rychle vstřebávána z trávicího ústrojí a distribuována do řady tělesných tkání, 25 % je vázáno na plazmatické proteiny. Nadbytečné množství kyseliny askorbové přesahující tělesnou potřebu je vylučováno do moči v podobě metabolitů. Dextromethorfan se po perorální aplikaci vstřebává z trávicího ústrojí rychle a téměř úplně. Při průchodu játry dochází k výraznému first-pass efektu a vzniku antitusicky aktivních metabolitů. Nástup účinku je rychlý (za 20 - 30 minut), působí po dobu 4 - 5 hodin. Metabolity i nezměněné léčivo se vylučují močí.

Klinické studie

Antipyretická i analgetická účinnost paracetamolu byla ověřena v řadě klinických studií. Předmětem několika studií byla souvislost mezi dávkou a dosaženým antipyretickým účinkem. Například v jedné z nich1 byla u 1 559 febrilních dětí zjišťována účinnost paracetamolu v dávce 15 mg/kg. Maximálního poklesu (průměrně o 1,6 °C) bylo dosaženo 2 hodiny po podání. Studie ukázaly, že k poklesu tělesné teploty o 0,4 °C je třeba dávky paracetamolu 5 mg/kg, k poklesu o 2 °C je třeba dávky 20 mg/kg). K poklesu o 1 °C po dobu 4 hodin je podle těchto studií třeba podat dávku 10 mg/kg. Analgetická účinnost byla posuzována například v randomizované kontrolované studii,2 která ukázala, že i analgetická účinnost (potlačení indukované bolesti) je závislá na dávce léčiva. Jiná studie3 ukázala, že jednotlivá dávka 1 000 mg je optimální horní hranicí dávkování paracetamolu, při dalším zvyšování dávek se analgetický účinek již nestupňuje. Některé studie, v nichž byla účinnost a bezpečnost paracetamolu srovnávána s léčivy ze skupiny NSAID (např. ibuprofenem), ukázaly, že antipyretický a analgetický účinek byl srovnatelný; paracetamol však nemá gastrointestinální nežádoucí účinky charakteristické pro látky ze skupiny NSAID. Studie prokázaly bezpečnost paracetamolu (velmi nízký výskyt nežádoucích účinků a jejich malou klinickou závažnost) u dospělých i dětí, jeho bezpečnostní profil byl srovnatelný s placebem.4

Indikace

Coldrex tablety - symptomatická léčba při chřipce a nachlazení, včetně bolesti hlavy, bolesti v krku, bolestí kloubů a svalů, teploty, únavy, akutního katarálního zánětu nosní sliznice se sekrecí a obturací nosních průduchů, bolesti při sinusitidě. Produktivní kašel při respiračních virózách. Coldrex HotRem - symptomatická léčba při chřipce a nachlazení: potlačení příznaků, k nimž patří horečka, bolest hlavy, bolest v krku, bolest svalů a kloubů, bolest při sinusitidě, akutní katarální zánět nosní sliznice, doprovázený sekrecí a obturací nosních průduchů. Coldrex MaxGrip - odstranění příznaků chřipky a silného nachlazení, k nimž patří vysoká teplota, bolest hlavy, bolesti v krku, bolesti svalů a kloubů, zánět vedlejších dutin nosních a s ním spojená bolest a akutní katarální zánět nosní sliznice s rýmou a obturací nosních průduchů. Coldrex Nite - symptomatická terapie při chřipce a nachlazení: ke snížení horečky, potlačení bolesti v krku, bolesti hlavy a svalů a rýmy (zvláště na alergickém podkladě). Pro sedativní a antihistaminové účinky promethazinu a antitusický účinek dextrometorfanu je přípravek vhodný k potlačení suchého dráždivého kašle během noci.

Kontraindikace

Coldrex tablety - přecitlivělost na složky přípravku, deficit glukoso-6-fosfátdehydrogenázy, hemolytická anémie, těžká renální či hepatální insuficience, akutní hepatitida, současné podávání léků zatěžující játra, alkoholismus, hyperthyreóza, diabetes mellitus, srdeční onemocnění, současná léčba inhibitory MAO a 14 dní po jejím ukončení. Přípravek není určen dětem do 12 let. Coldrex HotRem - přecitlivělost na složky přípravku, těžší poruchy funkce ledvin nebo jater, podávání dětem do 6 let, hemolytická anémie, tyreotoxikóza, glaukom s úzkým úhlem, feochromocytom. Relativně kontraindikován je v těhotenství a při kojení. Opatrnosti je třeba u těžších organických srdečních a cévních poruch, hypertenze a u poruch srdečního rytmu. Přípravek není určen dětem do 15 let. Coldrex MaxGrip - přecitlivělost na složky přípravku, poškození jater nebo vážné poškození ledvin, akutní hepatitida, současné podávání léků poškozujících játra, deficit glukoso-6-fosfátdehydrogenázy, alkoholismus, hypertenze, hypertyreóza, diabetes mellitus a onemocnění srdce. Současné užívání tricyklických antidepresiv nebo beta-blokátorů; současná léčba inhibitory MAO a období dvou týdnů po jejím ukončení. Přípravek není určen dětem do 15 let. Coldrex Nite - přecitlivělost na složky přípravku, deficit glukoso-6-fosfát dehydrogenázy, hemolytická anémie, těžká renální či hepatální insuficience, aktivní hepatitida, současné podávání léků atakujících játra, alkoholismus. Přípravek není určen dětem do 12 let.

Nežádoucí účinky

Coldrex tablety - vzácně kožní vyrážka, nucení na zvracení, neklid. Coldrex HotRem - velmi vzácně se vyskytují kožní alergické reakce, poruchy krvetvorby, ojediněle hypoglykémie. Coldrex MaxGrip - vzácně kožní vyrážka nebo jiné alergické projevy, poruchy krvetvorby. Sympatomimetika mohou zvyšovat krevní tlak. Přípravky s obsahem fenylefrinu neovlivňují schopnost soustředění. Coldrex Nite - vzácně kožní vyrážka nebo jiné alergické projevy, vzácně poruchy krvetvorby. Promethazin může vzácně působit ospalost, psychomotorické změny, může mít antimuskarinové účinky (např. sucho v ústech).

Dávkování, způsob podání

Coldrex tablety - dospělí a děti od 15 let: 1 - 2 tablety až 4krát během 24 hodin. Maximální denní dávka je 8 tablet (4 g paracetamolu). Děti 12 - 15 let: 1 tableta až 3krát denně, s intervalem mezi dávkami minimálně 6 hodin. Maximální denní dávka je 3 tablety (1,5 g paracetamolu). Při renální insuficienci je nutné dávkování upravit: při glomerulární filtraci 50 - 10 ml/min lze podávat 500 mg paracetamolu každých 6 hodin, při hodnotě nižší než 10 ml/min každých 8 hodin. Coldrex HotRem (sáčky s práškem pro přípravu horkého nápoje) - dospělí a mladiství 1 sáček až 4krát denně. Interval mezi jednotlivými dávkami je nejméně 4 hod. Maximální denní dávka jsou 4 sáčky. Coldrex MaxGrip (sáčky s práškem pro přípravu horkého nápoje) - 1 sáček každých 4 - 6 hodin podle potřeby. Maximální denní dávka jsou 4 sáčky. Coldrex Nite (sirup) - podává se 1 dávka před spaním: dospělí a mladiství 20 ml, děti od 12 do 15 let 10 ml sirupu. Uvedené přípravky lze mezi sebou kombinovat, celková denní dávka paracetamolu však u dospělých nesmí překročit 4 g a u dětí do 15 let 1,5 g.

Literatura
1. Baker MD, Fosarelli PD, Carpenter RO. Childhood fever: correlation of diagnosis with temperature response to acetaminophen. Pediatrics 1987;80:315-318.
2. Piguet V, Desmeules J, Dayer P. Lack of acetaminophen ceiling on R-III nociceptive flexion reflex. Eur J Clin Pharmacol 1998;53:321-324.
3. Skoglund L, Petterson N. Effect of acetaminophen after bilateral oral surgery: double dose twice daily versus standard dose four times daily. Pharmacotherapy 1991;11:370-375.
4. Pescott LF. Therapeutic misadventure with paracetamol: fact or fiction? Am J Ther 2000;7:99-114.

Poznámka: Statut přípravku: léčivé přípravky, nejsou vázány na lékařský předpis. Úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění: viz Číselník VZP. Další přípravky s obdobným složením: viz databáze AISLP (léčivé přípravky) nebo aktuální verze Remedia Compendium.