Průjem je časté (více než třikrát denně) vyprazdňování řídké stolice. Jeho klasifikace rozeznává průjem akutní, subakutní a chronický. Akutní průjem trvá obvykle 2 - 3 dny, za horní hranici jsou považovány 2 týdny, příčinou je zpravidla infekce nebo alergie. Subakutní průjem trvá déle než průjem akutní, obvykle je však vyřešen během 1 - 3 týdnů. Jeho příčinou je zřejmě nepoznaná infekce. Chronický průjem přesahuje svým trváním 4 týdny a vyžaduje řádné vyšetření.

V zemích ?třetího světa? trpí děti průjmem 50 - 60 dní v roce. V těchto zemích je zaznamenáno až 5 miliard případů, z toho asi 10 milionů smrtelných. V USA je uváděn výskyt asi 100 milionů případů průjmu. Odhaduje se, že situace v ČR je srovnatelná. Ročně je u nás hlášeno kolem 60 000 případů infekčního průjmu. V posledních 10 letech je epidemiologická situace stabilizovaná. Epidemiologické studie chronického průjmu obecně neexistují, byly však provedeny studie u některých závažnějších nemocí, např. idiopatických střevních zánětů.

Příčiny, etiologie a patogeneze

Příčina akutního průjmu je většinou infekční - viry, bakterie, parazité. Jako příčiny bývají nejčastěji identifikovány kmeny Salmonella (60 %, zejména v létě) a Campylobacter (27 %, v létě a na podzim). Rizikovými skupinami jsou starší osoby, cestovatelé, imunokompromitovaní jedinci a pacienti se sníženým vylučováním žaludečních šťáv. Kromě infekce může být průjem symptomem dalších stavů, jakými jsou např. účinek některých léků, požití látek, jež na sebe vážou vodu (např. projímadla, umělá sladidla), vrozený nebo získaný nedostatek trávicích enzymů (např. pro mléko, cukr), postižení střevní stěny (např. zánětem), zvýšená motilita (např. dráždivý tračník).
V patofyziologii je vznik průjmu vysvětlován následovně: do tenkého střeva se dostává 9 - 10 litrů tekutiny za 24 hodin. Tekutina sestává ze sekretů a z požitých nápojů a potravin. V tenkém střevě je za normálního stavu vstřebáno asi 90 % tekutiny a do tlustého střeva se dostává asi 800 - 1 000 ml. Z tohoto množství je dále vstřebáno asi 90 % a ve stolici odchází asi 80 - 100 ml. Řídkou se stolice stává, je-li odpad vody ve stolici zvýšen o pouhých 50 - 60 ml. Zvýšení vylučování vody nad 100 ml zvýší vylučování stolice nad 200 g za 24 hodin. Snížení střevního vstřebávání vody o 1 - 2 % je rovněž příčinou průjmu.
Podle etiologie se průjem děli na osmotický, sekreční, strukturální, ze zvýšené filtrace a ze změněné motility.
Patogeneticky se při vzniku akutního průjmu uplatňují zejména dva mechanismy: hypersekrece iontů a vody do střevního lumen vyvolaná enterotoxiny a porucha vstřebávání vody při invazivní infekci s anatomickým poškozením sliznice. První z těchto mechanismů je projevem infekce vyvolané Vibrio cholerae a některými kmeny Escherichia coli. Při druhém z těchto mechanismů se uplatňují infekce shigellami, salmonelami, Yersinia enterocolitica a Campylobacter jejuni.

Klasifikace

Akutní průjem se dělí do následujících skupin:
- Průjem akutní infekční, který může dále být a) sporadický, nebo b) vyvolaný potravou a vodou.
- Průjem u skupin obyvatelstva s vysokým rizikem: a) spojený s užíváním antibiotik, b) cestovní, c) sexuálně přenesený, d) ze společných zařízení (dětské kolektivy, ústavy pro mentálně postižené, ošetřovatelské ústavy, nemocnice) - většina těchto průjmů má zřejmě příčinu infekční, kdy nákaza se obvykle děje přenosem z osoby na osobu cestou fekální kontaminace rukou a povrchů (např. hraček, kohoutků v koupelnách).
- Průjem běžců. U maratonců a triatlonistů se objevují různé gastrointestinální poruchy - anorexie, pyróza, nausea, zvracení, křeče, urgentní nucení na stolici a průjem. Vodnatý, self-limiting průjem se u nich vyskytuje v 10 - 25 %, u žen je častější (40 - 70 %). Mechanismus tohoto průjmu je nejasný, je obviňováno uvolňování gastrointestinálních hormonů, jako je gastrin, motilin a vazoaktivní intestinální polypeptid, nebo uvolňování zánětlivých mediátorů, jako jsou prostaglandiny. Za další možné vyvolávající příčiny jsou pokládány ischémie a požívání většího množství sacharidů nebo zvýšený gastrokolický reflex při stresu.
- Průjem akutní alkoholický, kde působí nadměrné nárazové pití alkoholu. Epizoda průjmu je krátká (netrvá obvykle déle než jeden den) a vyplývá z akutního poškození mikrovaskulatury a epitelu.

U chronického průjmu rovněž rozeznáváme několik druhů:
- Dlouhodobý infekční průjem: a) tropická sprue, b) persistující cestovní průjem, c) protrahovaný infekční průjem dospělých, d) infekční průjem připomínající dráždivý tračník, kdy je infekce prokázána později, a e) chronický epidemický průjem s mikroskopickým zánětem v tlustém střevě.
- Nosokomiální průjem se vyskytuje na jednotkách intenzivní péče u 30 - 50 % pacientů. Vedle infekčního nosokomiálního průjmu řadíme do této skupiny i fekalom, průjem způsobený léky, ?elixírový? průjem, průjem způsobený enterální výživou a průjem objevující se při léčbě nádorů.
- Malabsorpční průjem lze rozdělit na exogenní a endogenní osmotický průjem, intraluminální maldigesci a slizniční malabsorpci.
- Sekreční průjem dělíme rovněž na exogenní a endogenní. Stolice je vodnatá. Lze jej rozdělit na: a) průjem po požití neabsorbovatelných roztoků, b) sacharidovou malabsorpci, c) průjem po chirurgickém výkonu, d) funkční vodnatý průjem.
- Zánětlivý průjem - jeho příčinou mohou být záněty tračníku, kam jsou řazeny: a) kolitidy infekční, b) kolitidy z příčin exogenních, c) kolitidy z příčin endogenních, d) kolitidy z příčin ?mechanických?, e) kolitidy alergické, f) kolitidy nejasné etiologie. Při léčbě antibiotiky může dojít k rozvrácení normální bakteriální flóry, střevo kolonizuje Clostridium difficile, uvolňuje se toxin, který poškodí sliznici. Může dojít k asymptomatickému nosičství, kolitidě bez tvorby pseudomembrán, nebo pseudomembranózní, či fulminantní. Zánět střeva mohou způsobit léky, potraviny, radiace, chemické látky. Ke kolitidám (zatím) nejasné etiologie jsou řazeny idiopatické střevní záněty (ulcerózní kolitida a Crohnova nemoc), kolitidy mikroskopické, kolitida přechodná, diverzní a multifokální. Zajímavou skupinou jsou kolitidy mikroskopické, které se klinicky projevují průjmem, někdy enteroragií a bolestmi břicha. Při endoskopii je u nich nález normální, při histologickém vyšetření však je při kolagenní kolitidě nacházen pruh kolagenu subepiteliálně a při lymfocytární kolitidě je pozorováno zvýšené množství intraepiteliálních lymfocytů (> 20 ly/100 epit. bb.). Důležitou charakteristikou přechodné kolitidy je její trvání - do 1 měsíce. Diverzní kolitida se projeví v úseku střeva, ze kterého byl odkloněn tok stolice ileostomií nebo kolostomií.
- Průjem při poruše motility.
- Průjem jiné etiologie - do této skupiny je řazen průjem falešný (předstíraný), diabetický, alkoholický a chronický idiopatický. Jako idiopatický je označován průjem, u nějž není při prvních vyšetřeních nalezen původ, ale při podrobném vyšetření je téměř u všech pacientů příčina zjištěna (např. 33 % z nich užívá laxativa nebo diuretika) a jen malý počet případů tohoto průjmu zůstává při podrobném a cíleném vyšetření nediagnostikován. U nemocných, u kterých nenalézáme příčinu, je vhodná zkouška odnětím potravy za pečlivého sledování vzhledu a četnosti stolic. Toto sledování je nejvhodnější na metabolické jednotce, při parenterální výživě a další sledování pacienta (např. již zmiňované užívání laxativ).

Diagnóza

V diagnóze hraje při chronickém průjmu velice důležitou roli anamnéza, která je často obtížná a zdlouhavá, a proto bývá opomíjena. Dále pak přicházejí v úvahu další vyšetření, často poměrně náročná. Sem řadíme např. endoskopii, ultrasonografii, rentgenová a radioizotopová vyšetření a v neposlední řadě i vyšetření laboratorní.

Léčba

Většina akutních průjmových onemocnění je přechodných (valná část jich je self-limiting) a nevyžaduje specifickou léčbu.
Při nekomplikovaném akutním průjmu je řádné poučení pacienta lékařem nebo sestrou dostačující. Mělo by obsahovat uklidnění pacienta informací, že přirozený průběh průjmu je většinou bez komplikací a příznaky obvykle vymizí spontánně, že dehydratace se vyskytuje zřídka a že léky ovlivňují příznaky, ale nezkracují délku onemocnění. Pacient by měl být upozorněn na příznaky, o kterých je třeba informovat lékaře. Je potřebný dostatečný příjem tekutin (4 litry denně - sladký čaj, minerálky). I při zvracení a průjmu je část přijatých tekutin vstřebána. Vhodné je omezení většího množství tuků a projímavých potravin. Potravu je podle individuální snášenlivosti vhodné podávat v menších dávkách a častěji. Je možno podat probiotika (i ve formě jogurtu s živými bakteriálními kulturami). Nezbytné je pochopitelně dodržování hygienických zásad. Je zapotřebí pacienta poučit o možnosti sníženého vstřebávání léků. Kontrolní návštěva pacienta s nekomplikovaným akutním průjmem není nutná.
Léčba akutního průjmu má tři součásti, jež však není vždy třeba použít všechny. Patří sem: 1. náhrada tekutin a minerálů, 2. symptomatická léčba zaměřená na snížení frekvence stolic, 3. specifická protimikrobní léčba. Při vodnatém průjmu je základem náhrada ztracených tekutin a minerálů obvyklou cestou ústy s příjmem velkého množství tekutin (sladký čaj, minerální vody, rehydratační roztoky, iontové nápoje), slaných polévek (sodík), ovocných džusů a banánů (draslík) a sacharidů (v bílém pečivu, vařené rýži, slaných keksech). Nevhodné jsou nápoje obsahující kofein, včetně coca coly, mléko, kořeněné a tučné pokrmy. U dětí a starších osob je nutná náhrada roztoky glukózy a elektrolytů. Pro zmírnění subjektivních obtíží a např. při cestování a neodkladných pracovních záležitostech jsou doporučována antimotilika (loperamid nebo difenoxylát) a adsorbencia. Opatrnosti je třeba u průjmu s teplotou a s příměsí krve a hlenu, v těhotenství a při kojení. Z adsorbencií jsou vhodná carbo adsorbens a smectit. Spasmolytika mohou být výjimečně použita u kolikovitých bolestí. V úvahu přicházejí střevní desinficiencia. Antibiotika nejsou u akutních nekomplikovaných průjmů indikována. Odůvodnění pro podání antibiotik existuje u cestovatelských průjmů v místech se špatnou dostupností lékařské péče. Doporučeným antibiotikem jsou fluorované chinolony, aminopeniciliny nebo cotrimoxazol.
Závažnou komplikací průjmu je dehydratace. Průjem u dospělých pacientů však vede k dehydrataci jen zřídka. Ohroženi jsou zejména pacienti s metabolickým onemocněním, děti, staří lidé a chronicky nemocní pacienti s omezenou schopností sebeobsluhy, u kterých může mít průjem kardiovaskulární nebo renovaskulární důsledky.
V léčbě chronických průjmových onemocnění hrají stejně jako u akutního průjmu roli: 1. náhrada tekutin a elektrolytů, 2. symptomatická léčba ke snížení frekvence vyprazdňování, a 3. protizánětlivá léčba, k níž jsou vedle antibiotik a chemoterapeutik řazeny aminosalicyláty, kortikosteroidy, imunosupresiva a další méně často užívané léky.

Základní použitá literatura

AGA Technical Review on the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea. Gastroenterology 1999;116:1464-1486.
Akutní průjem u dospělých. (Doporučené standardy). Praha, 2001. Lukáš K. Průjem. Praha: Maxdorf, 2002.
Powell DW. Approach to the patient with diarrhea. In: Yamada T, ed. Textbook of Gastroenterology. Baltimore: J.B.Lippincott Comp., 1991:732-778, 1999:858-909.
Akutní průjem u dospělých. Doporučený postup. Čes Slov Gastroenterol Hepatol 2002;56:3.51.