29.9.2004
Diabetes 2. typu je spojen s několikanásobně zvýšeným rizikem vzniku ischemické choroby srdeční a cévních mozkových příhod (CMP). Některé observační studie ukázaly, že přestože u diabetiků nebývá hladina LDL-cholesterolu vždy výrazněji zvýšena, představuje u nich i mírné zvýšení značný nárůst rizika.
Dosavadní klinické studie, do kterých byli zařazeni pacienti s diabetem a ischemickou chorobou srdeční, ukázaly, že hypolipidemická terapie toto riziko může snižovat. Idea použití statinů jako primární kardiovaskulární prevence u diabetiků vychází z výsledků dvou studií: HPS (Heart Protection Study), která prokázala 33% snížení kardiovaskulárního rizika po podávání simvastatinu a 16% snížení rizika ve studii ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm), ve které byl podáván atorvastatin.
V současné době se statiny diabetikům předepisují relativně málo, a to i těm, kteří trpí kardiovaskulárním onemocněním. Dosavadní doporučení jsou v tomto směru nejednoznačná. K řešení tohoto problému by měly přispět další adekvátně uspořádané studie. Právě takovým kritériím odpovídá multicentrická, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study), jejíž výsledky byly nedávno publikovány (Lancet 2004;364:685-96).
Do studie bylo zařazeno 2838 pacientů s diabetem 2. typu z Velké Británie a Irska (ve věku 40-75 let), bez ICHS v anamnéze, s nezvýšenou hladinou celkového a LDL-cholesterolu i triglyceridů a s jedním z následujících rizikových faktorů: hypertenze, kouření, retinopatie, albuminurie. Pacienti byli randomizováni na skupinu atorvastatinu (10 mg denně) a skupinu placeba. Hlavními sledovanými parametry byl vznik akutní koronární příhody, koronární revaskularizace a CMP. Studie byla ukončena o 2 roky dříve, než se původně plánovalo, protože výsledky přesvědčivě dokázaly, že podávání atorvastatinu pacientům tohoto typu výrazně snižuje kardiovaskulární riziko. Léčba atorvastatinem snížila výskyt akutních koronárních příhod o 36 %, koronárních revaskularizací o 31 % a cévních mozkových příhod o 48 %. Terapie snížila mortalitu o 27 %. Ve výskytu nežádoucích účinků nebyl mezi skupinami významnější rozdíl. Podle autorů zabrání aplikace atorvastatinu po dobu 4 let u 1000 diabetiků vzniku 37 významných kardiovaskulárních příhod.
Autoři uzavírají studii konstatováním, že atorvastatin v dávce 10 mg denně představuje bezpečnou a účinnou primární prevenci, která významně snižuje riziko první kardiovaskulární příhody u pacientů s diabetem 2. typu, kteří nemají zvýšenou hladinu LDL-cholesterolu. Podle autorů jsou výsledky studie natolik přesvědčivé, že považují nyní za nejdůležitější debatu o tom, u kterých pacientů s diabetem 2. typu by nebyla vhodná léčba statiny. Do této skupiny by podle současných zkušeností patřili pacienti starší než 75 let, pacienti s renální insuficiencí či osoby léčené fibráty pro hypertriglyceridémii. Naproti tomu je otázkou, zda primární prevence statiny má smysl u skupin diabetiků bez jakéhokoli rizikového kardiovaskulárního faktoru a u pacientů mladších než 40 let. K dalšímu zhodnocení poměru risk/benefit hypolipidemické léčby diabetiků je třeba dalších studií, které se blíže zaměří na kardiovaskulární rizika u těchto pacientů a umožní tak zpřesnit výběr pacientů, vhodných pro tuto léčbu.
Je pravděpodobné, že výsledky studie CARDS přispějí ke změnám doporučení pro terapii pacientů s diabetem 2. typu.
Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364: 685-96.
Snow V, Aronson MD, Hornbake ER, Mottur-Pilson C, Weiss KB. Lipid control in the management of type 2 diabetes mellitus: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2004; 140: 644-49.
Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 1149-58.
