21.1.2006 Nechtěný a vůlí neovladatelný únik moči (z lat. in - zápor; contineo - držet pohromadě) je symptom postihující téměř polovinu žen v běžné populaci. Příčiny takového stavu však mohou být velmi rozmanité, a proto až teprve důkladně provedené klinické vyšetření je schopno příčinu odhalit. V souvislosti s organickými příčinami je třeba zmínit vrozené vývojové vady, operace či úrazy malé pánve nebo páteře, neurologická onemocnění - sclerosis multiplex, poliomyelitis, infekce či degenerativní stavy spojené se stárnutím organismu. Inkontinence se může rovněž objevit jako doprovodný jev při těhotenství, resp. po porodu, a to jako důsledek pozměněných anatomických poměrů v malé pánvi.
Epidemiologie

Z běžné klinické praxe je známo, že inkontinence postihuje mnohem častěji muže než ženy (asi 85 % z celkového počtu), což je přirozeně dáno rozdílnými anatomickými poměry u obou pohlaví. Statistiky uvádějí, že s poruchami kontinence má vlastní zkušenost každá čtvrtá žena starší 18 let. Problém je rovněž velmi aktuální u pacientů v domácí péči (home care), kde tento doprovodný příznak postihuje až polovinu z nich, a to velmi často i spolu s inkontinencí stolice. Lze říci, že problematika inkontinece přesahuje hranice všech zemí a postihuje pacienty všech věkových kategorií. Údaje NAFC (National Association For Continence) uvádějí, že jen ve Spojených státech má s problémem přechodné či chronické inkontinence zkušenost asi 25 milionů obyvatel. Vzhledem k podobnému životnímu stylu lze analogickou prevalenci známek inkontinence očekávat i v České republice.

Rozdělení

Inkontinenci bývá zvykem dělit do několika kategorií v závislosti na její etiopatogenezi: na inkontinenci stresovou (únik moči v důsledku náhlého zvýšení tlaku v dutině břišní při fyzické námaze, kašlání, smíchu nebo kýchání), urgentní (únik moči následkem nedostatku koordinace impulsů mozku a činností močového měchýře, kdy dochází k silnému a náhlému nucení na močení), z přetékání (pozvolné unikání moči při přeplněném močovém měchýři - ischuria paradoxa - při zúžení močové trubice) a smíšenou (kombinace předchozích).
Pro účely úhrady zdravotnických pomůcek ze zdravotního pojištění bývá inkontinence dělena do tří stupňů podle intenzity močových ztrát: I. stupeň (50-100 ml/4 h), II. stupeň (100-200 ml/4 h), III. stupeň (> 200 ml/4 h). Zařazení do té či oné skupiny je rovněž závislé na frekvenci, respektive kontinuitě úniku moči a odvíjí se od něj i výše úhrady zdravotnických pomůcek. V případě I. stupně moč uniká pouze při náhlém zvýšení intraabdominálního tlaku (kýchání, kašlání, smích, zvedání těžkých předmětů). U II. stupně moč uniká při změně polohy, běhu, chůzi apod. a u III. stupně moč odtéká prakticky kontinuálně.
Důležitým faktorem, který pacienty obzvláště obtěžuje, je rovněž fyzický diskomfort a jistě nemalá psychická zátěž. Z toho důvodu se pacienti často zbytečně dostávají do sociální izolace a mohou se snažit vyhledávat i méně rizikové zaměstnání, což je z hlediska současných terapeutických možností a snadné dostupnosti zdravotních pomůcek poněkud neopodstatněné.
Jak již bylo řečeno výše, problémy s udržením moči nepostihují pouze seniory a pacienty po úrazu spojeném s postižením inervace močového měchýře a uretry. Setkáváme se s nimi rovněž u malých dětí. Z různých statistik vyplývá, že přibližně 10 % dětí starších 5 let, respektive 1 % adolescentů nad 16 let má problémy s kontinencí. Právě v této věkové kategorii je pomočování se (zejména v noci - enuresis nocturna) vnímáno jako velmi trapné a ponižující, a to nejen pro dítě samotné, ale bohužel často i pro rodiče, kteří se stydí a váhají s vyhledáním odborné pomoci.

Diagnostika

Jako u jiných klinických diagnóz stojí i v tomto případě na prvním místě důkladně provedená anamnéza se zaměřením na vyvolávající faktory, resp. situace, intenzitu úniku moči, doprovodné projevy (pálení, řezání při močení apod.) aj. Je třeba zmínit i objektivní zjištění kvality života - např. pomocí dotazníku QOL (quality of life). Obvykle následuje základní fyzikální vyšetření zaměřené na inspekci zevního ústí uretry a jejího blízkého okolí (stav hráze, jizvy po epiziotomiích, ruptury apod.), sondáž uretry (zjištění případných striktur, zjištění kontrakční schopnosti svaloviny dna pánevního, a nakonec i neurologické vyšetření zaměřené na perineální a perianální čití v oblasti S2-S5. K dispozici je i několik diagnostických testů (Marshallův, Q-tip, Pad-weight aj.), specifických laboratorních a endoskopických vyšetření či zjišťování hodnoty tlaku, při kterém uniká moč z uretry (tzv. leak point pressure). Na závěr je třeba zmínit zobrazovací a urodynamické vyšetřovací metody (cystometrie, uretrální tlakový profil, uroflowmetrie či elektromyografie), uretrální elektrickou vodivost a sledování latence reflexů či evokovaných potenciálů.

Léčba

Rehabilitační léčba a elektroléčba
Léčba močové inkontinence je značně komplexní a velmi často spadá do rukou více odborníků s různou specializací (zejména urologie, gynekologie, fyzioterapie, psychologie apod.). Velmi oblíbená a doporučovaná, zejména v počátečních stadiích, resp. při lehčích formách inkontinence, jsou různá rehabilitační cvičení zaměřená na posílení dna pánevního. Zřejmě nejčastěji jsou v této souvislosti zmiňovány tzv. Kegelovy cviky. Jejich autorem, po kterém byly nakonec i pojmenovány, je lékař Arnold Kegel. Základním principem těchto cviků je střídavé zatínání a povolování (rychle či pomalu v intervalech 5-10 sekund) pánevních svalů za účelem obnovení jejich přirozeného tonu. Kromě poruch kontinence jsou tyto cviky doporučovány u žen s hrozícím prolapsem pochvy nebo dělohy.
Vedle standardní gymnastiky pánevního dna je dále možné vyzkoušet různé vaginální konusy zesilující tuto svalovinu. Analogicky pracují i elektrody dočasně umístěné v pochvě či konečníku stimulující svalová vlákna ve svém okolí. Takováto stimulace tak může stabilizovat hyperaktivní svalovinu a zároveň stimulovat kontrakci hladkých svalových buněk močové trubice. Je proto možné ji užít při stresové i urgentní inkontinenci. Velmi blízká předchozím metodám je i metoda biofeedbacku, spočívající v záznamu kontrakcí močového měchýře i uretry, jež pacientovi usnadní jejich cílenou volní kontrolu, respektive udá, že je třeba navštívit toaletu, neboť záhy bude zcela jistě následovat samovolný únik moči.1
Medikamentózní léčba
Stresová inkontinence je obvykle důsledkem pozměněných anatomických poměrů v malé pánvi, a proto jsou možnosti jejího medikamentózního ovlivnění velmi omezené. Přesto je však třeba poukázat na zcela zásadní význam alfa1-sympatomimetik (v močovém ústrojí člověka převažují receptory typu alfa1A) zvyšujících intrauretrální tlak - jedná se především o efedrin, norfenefrin, midodrin (Gutron), phenylpropanolamin či methoxamin. Ačkoliv tyto látky přinášejí pacientům poměrně spolehlivý klinický účinek, jejich užívání bývá spojeno s řadou nežádoucích účinků vycházejících z jejich mechanismu působení (zejm. cefalea, palpitace, nevolnost, sucho v ústech, třes, arytmie, poruchy spánku apod.). Selektivněji působící zástupce, midodrin, navíc působí poměrně výrazné zvýšení systolického tlaku. Současná medicína zatím bohužel nemá k dispozici žádného selektivně působícího agonistu receptorů alfa1A (testováno např. NS-49 či ABT-866 s agonistickým působením na 1A, ale antagonistickým účinkem na podtypech 1B a 1D alfa-receptorů), a proto je třeba tento způsob léčby vnímat společně s evidentním rizikem vedlejších reakcí. Zajímavé je, že účinnost těchto látek byla rovněž sledována při jejich kombinování s estrogeny, a to za snížení samovolného úniku moči a signifikantního subjektivního zlepšení. Samotný mechanismus působení estrogenů však zůstává přinejmenším poněkud nejasný (možný senzitizující vliv na alfa-receptory, zvýšení počtu epiteliálních buněk v uretře apod.).
Tricyklická antidepresiva působí pozitivně na výtokový odpor v uretře, a navíc snižují kontraktilitu močového měchýře (pravděpodobně inhibicí zpětného vychytávání noradrenalinu na synapsích uretry). Podobně jako sympatomimetika, i tyto látky jsou spojeny s řadou nežádoucích účinků (především sucho v ústech, zácpa, hypotenze, rozostřené vidění, arytmie aj.). Nově se v této indikaci rýsuje i nová molekula duloxetin, působící jako inhibitor zpětného vychytávání nejen noradrenalinu, ale zároveň i serotoninu (účinný též jako antidepresivum - jeho hlavní indikace - a dále je testován při léčbě neuropatické bolesti).
Hlavním terapeutickým cílem při urgentním typu inkontinence je obnovit volní kontrolu mikce cestou ovlivnění inervace. Vzhledem k bohatému zásobení parasympatickými vlákny je nasnadě využívání zejména parasympatolytik, a to se selektivitou k muskarinovým receptorům M3 a M2. Zatímco receptory M3 jsou důležité pro fyziologickou kontrakci močového měchýře, typ M2 se uplatňuje zejména při patologických stavech. Z parasympatolytik se klinicky osvědčily především látky obsahující ve své molekule čtyřmocný dusík a dále parasympatolytika se smíšeným (navíc spasmolytickým) účinkem. Čtyřmocný dusík do určité míry zvyšuje afinitu těchto látek k nikotinovým receptorům vegetativních ganglií, čímž se mj. zvýší i spasmolytický účinek v místě močového měchýře. Z těchto látek zmiňme alespoň ty, jež jsou v současné době registrovány v ČR - darifenacin (Emselex), solifenacin (Vesicare), tolterodin (Detrusitol), trospium (Spasmed, Spasmex, Uraplex). K léčivým přípravkům se zvýrazněným spasmolytickým účinkem patří oxybutynin (Ditropan, Kentera, Uroxal) a propiverin (Mictonetten, Mictonorm). Oxybutynin začíná být nově adjustován i do náplasťové transdermální formy, jejíž aplikace je spojena s nižším výskytem nežádoucích účinků. V ČR však tato forma zatím není registrována.2,3
Podobně jako u stresového typu inkontinence mohou i zde být podávána tricyklická antidepresiva, přičemž největší zkušenosti jsou s imipraminem (Melipramin), jenž kromě synaptických hladin noradrenalinu a serotoninu navíc působí parasympatolyticky a sympatomimeticky.2,3
U obou typů inkontinence (zejména však u inkontinence stresové) je vhodné do léčby začlenit podávání estrogenů, jejichž receptory se nacházejí nejen v močové trubici, ale navíc i v trigonu močového měchýře. Na obou místech pozitivně ovlivňují trofiku i senzitivitu adrenergních receptorů, a mohou tak významně snižovat frekvenci močení, popřípadě i dysurické obtíže. Aktuální otázkou však stále zůstává zhodnocení poměru jejich přínosu a rizika vzhledem k nedávno prokázanému vztahu hormonální léčby a zvýšenému riziku karcinomu mléčné žlázy.

Pomůcky pro každodenní péči
I přes veškerou dostupnou léčbu, ať již medikamentózní, chirurgickou, fyzioterapeutickou a jinou, je třeba dbát o aktuální pohodlí pacienta, a to nejen psychické, ale rovněž o jeho pohodlí po stránce tělesné. Je třeba umět pacientovi pomoci vybrat optimální zdravotní pomůcku (vložky, vložné pleny, fixační kalhotky, plenkové kalhotky, absorpční podložky aj.) jež je schopna zachycovat samovolně unikající moč a zároveň jej nebude významněji omezovat v běžných denních aktivitách. Důležité je také zvolit nejen pomůcku s vhodným absorpčním potenciálem, ale zároveň takovou pomůcku, s níž se bude pacient cítit maximálně pohodlně a která bude zachycovat i těkavé složky moči.

perspektivy léčby

Oblast výzkumu se dále ubírá i směrem možného ovlivnění kalciových kanálů, selektivní modulace adrenergních receptorů či specifické stimulace draslíkových kanálů v membránách hladkých svalových buněk vedoucí k jejich inhibici. Při deficienci vnitřního sfinkteru se nově zavádějí implantáty z purifikovaného hovězího kolagenu. Ve fázi klinického zkoušení a vyhodnocování je aplikace botulotoxinu (u nás registrovaný Botox zatím není v této indikaci schválen).

Literatura
1. Martan A. Inkontinence moči u žen a její medikamentózní léčba. Praha: Jessenius Maxdorf, 2005.
2. Sahai A, Khan MS, Arya M, John J, Singh R, Patel HR. The overactive bladder: review of current pharmacotherapy in adults. Part 2: treatment options in cases refractory to anticholinergics. Expert Opin Pharmacother 2006;7:529-538.
3. Sahai A, Khan MS, Arya M, John J, Singh R, Patel HR. The overactive bladder: review of current pharmacotherapy in adults. Part 1: pathophysiology and anticholinergic therapy. Expert Opin Pharmacother 2006;7:509-527.