23.12.2003 Benigní hyperplazie prostaty (benign prostatic hyperplasia - BPH) je onemocnění, které trápí muže středního a vyššího věku od nepaměti. Jde o uzlovité zbytnění prostatické tkáně, které se vyskytuje převážně v periuretrální oblasti a přechodné zóně a postihuje jak její epiteliální, tak i stromální struktury.

Počet mužů s BPH se s prodlužující se délkou života neustále zvyšuje. V mikroskopické formě se onemocnění sice začíná objevovat již asi od 30. roku věku, ale první klinické příznaky se začínají projevovat většinou až po padesátce, i když se s nimi můžeme setkat ojediněle i u jedinců mladších. Odhaduje se, že každý čtyřicetiletý muž, pokud se dožije osmdesáti let, má 29% pravděpodobnost, že se bude muset během svého života podrobit operaci z důvodu BPH. Ve třetí dekádě života se zjišťuje mikroskopicky prokazatelná BPH u 8 % mužů, v páté dekádě u více než 40 %, v šesté kolem 70 % a ve věku nad 80 let ve více než 80 %. BPH je onemocnění, za jehož ?rizikové faktory? bývají často označovány věk a normální vnitřní androgenní prostředí. To je ovšem zjednodušená představa, faktorů je ve hře nepochybně více. V patogenezi je důležitý 5-alfa-dihydrosteron (DHT), intracelulární androgenní metabolit, který vzniká v buňkách prostaty konverzí z testosteronu za přítomnosti enzymu 5alfa-reduktázy a akumuluje se ve tkáni prostaty. V patogenezi BPH se uplatňují cytokiny ze skupiny růstových faktorů (IGF-1, IGF-2), jejichž produkce je prostřednictvím aktivovaných proonkogenů spouštěna vazbou DHT na příslušný buněčný receptor.
Se zvyšujícím se věkem klesá koncentrace androgenů, a koncentrace estrogenů naopak relativně stoupá. Estrogeny estradiol a estriol aktivují DHT-receptory ve stromatu prostaty, přispívají k interakci epitelu s DHT a umožňují růst prostaty. Předpokládá se, že ke vzniku hyperplazie prostaty přispívá indukce zvýšeného počtu androgenních receptorů působením estrogenů a následná zvýšená citlivost tkáně prostaty k dihydrotestosteronu. Podle další hypotézy dochází vzhledem k hormonální nerovnováze ke zvýšení počtu kmenových buněk prostaty, klonální expanzi proliferujících buněk a reaktivaci embryonálního indukčního potenciálu prostaty.
Benigní hyperplazie prostaty se projevuje souborem klinických příznaků, který se původně označoval jako prostatismus, nověji se hovoří o LUTS (low urinary tract symptoms). Onemocnění, která se takto projevují, jsou označována jako LUTD (low urinary tract dysfunction). Jde v podstatě o dvě skupiny mikčních příznaků: obstrukční (obtížné močení, močení tenkým paprskem a na několikrát, pocit nedokonalého vyprázdnění, narůstající močové reziduum až retence moči) a iritační (polakisurie, nykturie a urgentní močení až močová inkontinence).
Terapeutická řešení lze rozdělit do dvou skupin - na chirurgické výkony (většinou je upřednostňována transuretrální resekce prostaty, ale existují ještě další varianty chirurgického řešení BPH) a takzvané alternativní metody, kam patří farmakoterapie, fyzikální léčba a aplikace spirálních výztuh. Z oblasti farmakoterapie jsou v současnosti nejužívanější alfa1-blokátory a inhibitory 5alfa-reduktázy. Jako medikamentózní léčba BPH jsou podávána i stále oblíbenější fytoterapeutika - léky s obsahem extraktů z rostlin. Mechanismus jejich účinku není dosud v úplnosti odhalen, ale jejich příznivý účinek na zlepšení mikčních obtíží při BPH je podložena nejen empiricky, ale i klinickými studiemi. Mezi předpokládané mechanismy působení fytoterapeutik patří vliv na vazbu androgenů na celulární receptory a vliv na konverzi testosteronu. Předpokládají se ještě další, paralelně probíhající mechanismy. Mezi další účinky fytoterapeutik se řadí inhibice syntézy proteinu vázajícího v séru androgeny (sex-hormon binding globulin, SHBG), inhibice růstových faktorů (fibroblastového růstového faktoru - FGF, epidermálního růstového faktoru - EGF, transformujích růstových faktorů - TGF-alfa, TGF-beta), interference se syntézou prostaglandinů v prostatě, protizánětlivý účinek, antiandrogenní účinek inhibicí 5alfa-reduktázy, antiestrogenní účinek blokováním aromatázy, mírný cytotoxický účinek na hyperplastické buňky prostaty. Mnoha studiemi bylo prokázáno zlepšení symptomatologie BPH po fytoterapii. Výhodou fytoterapeutik je minimum nežádoucích účinků. V současnosti jsou podrobována dalšímu výzkumu. Tyto rostlinné extrakty obsahují řadu látek ze skupiny mastných kyselin, alkoholů, sterolů a triterpenů.
Mezi léčiva rostlinného původu používaná v terapii BPH patří extrakty z rostlin Serenoa repens, Urtice Dioica, Pygeum africanum, Populus tremula, Secale cereale, Cucurbita pepo, Echinacea purpurea, Hypoxis rooperi a dalších léčivých bylin. Extrakt ze serenoy pilovité (Serenoa repens) je obsažen v přípravku Prostamol uno (Berlin-Chemie) - 1 tobolka obsahuje 320 mg Serenoae extractum spirituosum spissum (9 - 12 : 1).

Charakteristika

Serenoa pilovitá (Serenoa repens, Arecaceae) je trpasličí ságová palma, která pochází z Ameriky. Používá se sušený plod, jenž obsahuje různé steroidní složky s antiandrogenní a estrogenní aktivitou (např. sitosterol). Lipido-sterolový extrakt obsahuje steroidní frakci, jejíž mechanimus účinku je komplexní a spočívá patrně v inhibici 5alfa-reduktázy a v inhibici tvorby prostaglandinů a leukotrienů.
Jeden z mechanismů působení serenoae extractum je založen na tom, že ke vzniku BPH přispívá androgenní působení dihydrotestosteronu, který vzniká z testosteronu konverzí právě 5alfa-reduktázou. Dihydrotestosteron spouští mechanismus vzniku hypertrofie prostaty vazbou na cytosolický androgenový receptor umístěný uvnitř prostatických buněk. Serenoae extractum působí antiandrogenně inhibicí vazby dihydrotestosteronu na androgenní receptory a snížením aktivity 5alfa-reduktázy. Mezi další možné mechanismy inhibice hypertrofie prostaty působením serenoae extractum patří blokáda vazby prolaktinu ke specifickým receptorům, oslabení zánětlivých procesů inhibicí lipooxygenázy a tvorby derivátů kyseliny arachidonové, inhibice proliferace epiteliálních buněk v prostatě a protiedémový účinek.
Pokud jde o přípravek Prostamol uno, purifikovaný alkoholový extrakt serenoa repens v něm obsažený obsahuje 85 - 95 % mastných kyselin (kyselinu kapronovou, kaprylovou, kaprinovou, laurovou, myristovou, palmitovou, stearovou, oleovou, linolovou, linolenovou, arachidonovou), 0,01 - 0,15 % mastných alkoholů, 0,25 - 0,5 % sterolů a 0,15 - 0,35 % beta-sitosterolu. Množství účinných látek obsažených v tobolkách přípravku Prostamol uno, které je standardizováno a v každé šarži kontrolováno, umožňuje podávání přípravku v jediné denní dávce. (Poznámka: standardizace a kontrola každé šarže je nezbytným požadavkem pro schválení léků Státním ústavem pro kontrolu léčiv - na rozdíl od volně prodejných potravinových doplňků, které toto schválení k léčebnému použití nemají).

Farmakokinetika

Serenoae extractum se po perorálním podání rychle resorbuje. Maximální plazmatické koncentrace je dosaženo přibližně za 1,5 hodiny po podání Prostamolu uno. Podrobnější farmakokinetické údaje nejsou k dispozici.

Klinické studie

Randomizované klinické studie byly shrnuty v metaanalýze, publikované v roce 2003. Do metaanalýzy bylo zařazeno celkem 21 studií, jejichž délka se pohybovala mezi 4 a 48 týdny. 18 ze zařazených studií bylo dvojitě slepých. Ve srovnání s placebem extrakt ze Serenoa repens ve studiích zlepšoval skóre urologických symptomů a hodnot parametrů průtoku moči. Rozdíl ve prospěch serenoae extractum se projevil, i pokud zlepšení hodnotili samotní pacienti (6 klinických studií). Ve srovnání s finasteriodem (kompetitivním inhibitorem 5alfa-reduktázy typu II) se při aplikaci serenoae extractum prokázalo srovnatelné zlepšení průtoku moči (2 klinické studie). Vedlejší účinky se vyskytovaly při léčbě Serenoa repens minimálně a byly nezávažného charakteru. Četnost přerušení léčby se nelišila výrazněji od placeba (Placebo 7 %, Serenoa repens 9 %).

Indikace

Mikční obtíže spojené s benigní hyperplazií prostaty 1. a 2. stupně.

Nežádoucí účinky a kontraindikace

Přípravek je obvykle dobře snášen. Výjimečně se mohou vyskytnout zažívací obtíže jako tlak v žaludku, nausea a pyróza. Vzhledem k nízké akutní a chronické toxicitě v preklinických studiích nejsou stanovena žádná omezení pro klinické používání. Sledování teratogenity, ovlivnění fertility, mutagenity a kancerogenity neprokázalo žádné toxické účinky.
Dlouhodobé klinické používání potvrdilo nízkou toxicitu přípravku v klinické praxi.
Kontraindikací podávání serenoae extractum je pouze přecitlivělost na složky přípravku. Jiné kontraindikace nejsou známy

Dávkování a způsob podání

Obvykle se podává 1 tobolka denně po jídle pokud možno vždy ve stejnou denní dobu, zapít dostatečným množstvím tekutiny.

Literatura
Wit T, Ishani A, Mac Donald R. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia. In: The Cochrane library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.

Poznámka:
Statut přípravku: léčivý přípravek, je vázán na lékařský předpis. Úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění: viz Číselník VZP. Další přípravky s obdobným složením: viz databáze AISLP (léčivé přípravky) nebo aktuální verze Remedia Compendium.