30.11.2002 Proč se má praktický lékař u svých pacientů zajímat o osteoporózu? Praktický lékař má u pacientů se zvýšeným rizikem osteoporózy zajistit (případně ve spolupráci s osteologicky orientovaným pracovištěm) vyšetření stupně a případně diferenciální diagnostiku úbytku kostní hmoty, a v indikovaných případech zajistit také vhodná léčebná opatření.

Osteoporóza (OP) je příčinou prakticky všech zlomenin vznikajících po nepřiměřeně malém traumatu. V České republice má ve věku nad 55 let OP každá třetí žena a každý pátý muž (400 000 žen a 200 000 mužů). Osteoporotických zlomenin přibývá s prodlužující se střední délkou života a zvyšujícím se počtem osob starších 75 let. Zlomeninu proximálního femuru každoročně utrpí v České republice více než 10 000 žen a 3 000 mužů ve věku nad 55 let. V Evropě patří Česká republika k zemím s vyšším rizikem zlomenin. Až 24 % pacientů umírá během prvního roku po zlomenině proximální části femuru a až polovina pacientů zůstává závislá na pomoci okolí. Značné zdravotní problémy působí také zlomeniny obratlů.

Co je osteoporóza?

Od roku 1994 je OP opakovaně definována jako progredující systémové onemocnění skeletu charakterizované stupněm úbytku kostní hmoty, poruchami mikroarchitektury kostní tkáně, a v důsledku toho zvýšenou náchylností kostí ke zlomeninám. Klinická diagnóza OP má být proto stanovena na základě komplexního vyšetření (anamnézy, fyzikálního, osteodenzitometrického, rtg a laboratorního vyšetření). Mají se zvažovat všechny rizikové faktory zlomenin. Teprve na základě komplexního zhodnocení stavu skeletu a rizik zlomenin se rozhoduje o léčebných opatřeních. Praktický lékař je zpravidla jediným lékařem, který může upozornit na riziko OP a ověřit, zda byla provedena potřebná vyšetření. Jaká vyšetření jsou doporučována? Riziko zlomenin u daného pacienta je výslednicí řady faktorů. Prvním krokem při jejich posuzování je zhodnocení anamnestických údajů, posouzení obtíží pacienta, klinické vyšetření a rozhodnutí o indikaci osteodenzitometrie, tedy vyšetření denzity kostního minerálu (BMD). Toto vyšetření však má význam jen tehdy, ovlivní-li rozhodování o léčbě. Vyšetření by mělo být doporučeno a zajištěno:

- U žen po přechodu, pokud jsou ve věku nad 60 let, nebo pokud mají další riziko OP (rodinná anamnéza osteoporotických zlomenin u nejbližších pokrevních příbuzných, nízká hmotnost, kouření).
- U žen před přechodem, pokud trpí poruchami menstruačního cyklu trvajícími déle než rok.
-  U pacientů trpících chronickým onemocněním žaludku, střev, jater nebo ledvin, intolerancí mléka, diabetes mellitus léčeným inzulinem, zvýšenou činností štítné žlázy, příštítných tělísek, roztroušenou sklerózou, osteogenesis imperfecta, ankylozující spondylitis, revmatoidní arthritis, nádorovým onemocněním (mnohočetným myelomem) a u osob, které byly dlouhodobě znehybněny.
- U osob dlouhodobě léčených kortikosteroidy (prednison), hormony štítné žlázy, antiepileptiky, heparinem, imunosupresivy, antagonisty testosteronu, parenterální výživou.
- U osob, u kterých bylo vysloveno podezření na úbytek kostní hmoty (např. na základě rentgenového nebo ultrazvukového vyšetření kostí, rtg nálezu deformity obratlů, kyfózy, snišování tělesné výšky), nebo jež utrpěly zlomeninu po nepřiměřeně malém traumatu (zlomeniny obratle, zápěstí, kyčle).

Osteodenzitometrické vyšetření je vhodné také u všech žen, u kterých se uvažuje o zahájení hormonální substituční terapie (HST). Nález osteopenie (viz níže) u nich signalizuje vyšší riziko budoucí OP a vhodnost zvážení dlouhodobé HST. Naopak ženy s nadprůměrnou BMD mají celoživotní riziko OP nízké, a stav kostí pak není důvodem pro HST. Pokud je BMD u ženy po menopauze 10 % a více nad průměrem pro mladé ženy, je HST spojena s vyšším rizikem nádorového onemocnění prsu. Standardem metody vyšetření BMD je dvouenergiová rtg absorpciometrie (DXA) páteře a kyčle. BMD kyčle je nejlepším prediktorem rizika zlomeniny proximálního femuru, ale měření BMD v jiných místech skeletu (páteři, předloktí, patní kosti), ať již dvouenergiovou absorpciometrií centrálního nebo periferního skeletu (DXA a pDXA), jednoenergiovou absorpciometrií (SXA), radiografickou absorpciometrií (RA) nebo kvantitativní výpočetní tomografií (QCT) a případně kvantitativní ultrasonometrií (QUS) (pata, tibie, radius, falangy, kalkaneus), rovněž vypovídají o riziku zlomenin. Výsledek DXA (páteře a kyčle) lze užít k potvrzení diagnózy OP a určení stupně úbytku kostní hmoty, k predikci rizika zlomenin, což přispěje k rozhodnutí o léčebných opatřeních, a konečně jako výchozí hodnoty pro monitorování změn BMD v závislosti na věku, zdravotním stavu a léčbě. Vyšetření ostatních míst skeletu se zpravidla pro klinicky použitelné monitorování neosvědčuje.

Vyšetření je naprosto nutné opakovat vždy na témže přístroji a pro hodnocení významu zjištěné změny BMD je nezbytné znát chybu měření na tomto přístroji. Pro praktického lékaře je proto výhodné spolupracovat s osteologicky orientovaným pracovištěm, které případně může převzít odpovědnost i za léčbu pacienta. BMD v dospělosti je výslednicí nejvyšší kostní hmoty dané osoby dosažené během dospívání a množství kostní hmoty ztraceného během dalšího života. V průměru ztratí ženy do konce svého života třetinu až polovinu z původního maxima kostní hmoty. BMD vysvětluje 75 - 90 % variability kostní mechanické odolnosti. Riziko zlomenin se zvyšuje 1,5 až 3x s každým snížením BMD o 1 směrodatnou odchylku. Nebyl však zjištěn práh BMD, po jehož překročení by bylo riziko zlomeniny nevyhnutelné. Při interperetaci vyšetření BMD se za normální nález považuje úbytek kostního minerálu až o 1 směrodatnou odchylku pod průměrnou hodnotu zjišťovanou u zdravých mladých dospělých žen (označuje se také jako jedno T-skóre). Takto snížená BMD se zjišťuje téměř u 35 % žen před menopauzou. BMD mezi minus 1 a minus 2,5 T-skóre (osteopenie) zhruba u 15 % zdravých žen před menopauzou je rovněž normálním nálezem; je projevem genetické variability a v menší míře i vlivů výživy a fyzické aktivity na utváření kostní hmoty v dospívání. Při zrychleném úbytku kostní hmoty po menopauze však jsou ženy s osteopenií vystaveny většímu riziku OP než ženy, které do období menopauzy vstupují s průměrnou nebo nadprůměrnou kostní hmotou. Právě na skupinu žen s osteopenií jsou s výhodou po menopauze cílena preventivní opatření. Pokud je úbytek kostního minerálu větší než o 2,5 T-skóre, posuzuje se tento osteodenzitometrický nález jako ukazatel OP, tedy nemoci.

Za manifestovanou OP se považuje úbytek kostního minerálu větší než o 2,5 T-skóre u osob s již prodělanou osteoporotickou zlomeninou. Při zvažování rizika zlomenin je dále třeba brát v úvahu věk pacienta. Příčinou OP jsou poruchy metabolismu kostních buněk, resp. poruchy funkce a vzájemného spřažení funkce osteoklastů, osteoblastů a osteocytů. Nejčastěji je tato porucha důsledkem stárnutí, resp. zhoršení kostní novotvorby stárnoucími osteoblasty. Novotvorba kostní hmoty pak nestačí korigovat ani normální stupeň osteoresorpce. S věkem se proto i u zdravých žen a mužů snižuje množství kosti vytvořené v jednom remodelačním cyklu. Příčinou je zkracující se doba přežívání osteoblastů v závislosti na věku. Tak, jak se s věkem činnost osteoblastů zhoršuje, hromadí se v kostech mikropoškození, navozená běžnou fyzickou aktivitou zejména v přestárlých a křehčích úsecích kosti. To je jednou z příčin poruch mikroarchitektury kosti a zlomenin. Náhradu přestárlých úseků novou, mechanicky odolnější kostní hmotou, a tím také odstranění mikrozlomenin a mikrotrhlin, zaručuje jen dostatečná a pravidelná kostní remodelace, zajišťovaná plně funkčními osteoblasty.

Obecně platí, že každé zvýšení věku o 10 let zvyšuje riziko zlomenin o třetinu. U žen s nízkou hmotností a prokázanou osteoporózou však se zvýšením věku o 5 let vzrůstá riziko zlomeniny proximálního femuru o 40 %. Třetím krokem je zjištění a ověření již prodělaných zlomenin. Riziko další komprese těla obratle je totiž zhruba pětinásobně vyšší u nemocných s již prodělanou deformitou obratle. Toto riziko progresivně roste s počtem postižených obratlů. Prodělaná zlomenina obratle zdvojnásobuje (opět nezávisle na BMD) riziko zlomeniny krčku femuru a nebo jiné zlomeniny. Je třeba proto stále zdůrazňovat nutnost vyšetření všech pacientů hned poté, co byli na traumatologii ošetřeni pro zlomeninu. Platí to i pro ženy, které bezprostředně po menopauze prodělaly Collesovu zlomeninu. Stejně důležité je zajistit radiografické vyšetření páteře u pacientů s osteoporózou a bolestmi v zádech, progredující kyfózou a nebo snižováním tělesné výšky, protoše jinak zůstávají nepoznány celé dvě třetiny kompresivních deformit obratlů. Boční radiografii hrudní a bederní páteře lze s výhodou omezit na pacienty, kteří nemají normální tvar obratlů při radiačně nezatěžujícím bočním vyšetření páteře osteodenzitometrem.

U pacienta se zlomeninou a rtg prokázanou osteoporózou lze pochopitelně léčbu zahájit i bez osteodenzitometrického vyšetření (po vyloučení jiného kostního onemocnění), později je však obtížné monitorovat efekt léčby. Dalším rizikovým faktorem zlomenin, nezávislým na BMD, je rychlost úbytku kostní hmoty, resp. stupeň kostní remodelace. Například v prvních letech po menopauze ubývají až třetině žen za rok více než 3 % kostní hmoty. Kostní trámce se v důsledku toho ztenčují, perforují a častěji lámou. Tím se porušuje mikroarchitektura kosti a může dojít k fraktuře, ačkoli pacientka ještě zdaleka nemá diagnostikovatelnou OP. Proto má význam zopakovat po 1 - 2 letech osteodenzitometrické vyšetření u všech žen, které mají osteopenii bederní páteře a neužívají HST. O zrychleném úbytku kostní hmoty a následně o zvýšeném riziku zlomeniny svědčí také biochemické markery kostní remodelace v krvi nebo v moči, pokud jejich koncentrace je nad horní hranicí normy zdravých dospělých osob.

Na rozdíl od kostní denzitometrie nevypovídají biochemické markery o množství kostní hmoty, a nelze jich proto užít k diagnostice OP ani ke stanovení stupně úbytku kostní hmoty (OP). Markery však mají význam pro stanovení aktivity kostního procesu a monitorování této aktivity. Diferenciální diagnostika Nález OP nebo zlomenina při osteopenii u ženy před menopauzou vyžadují podrobné odborné vyšetření. U žen po menopauze nesmí být samotný denzitometrický nález nízké kostní hmoty automaticky považován za OP, a už vůbec ne za postmenopauzální OP. Je naopak stimulem pro diferenciální diagnostiku OP a metabolických (případně nádorových) osteopatií.

Základními klinickými projevy OP jsou úbytek kostní hmoty (na rtg snímku a při osteodenzitometrii), zlomeniny při nepřiměřeně nízkém traumatu a bolest kostí. Tyto projevy se v různém stupni zjišťují i při jiných klinicky významných situacích. Některé jsou ve stáří poměrně časté (osteomalacie, Pagetova kostní choroba), některé jsou méně časté (fibrózní dysplazie), ale mohou být i fatální (osteomyelitis obratlů). Léčebné postupy při těchto onemocněních jsou zásadně odlišné od postupů při OP, a diferenciální diagnostika stavů s uvedenými klinickými projevy je proto velmi významná. Při nálezu osteopenie nebo OP je nutné provést fyzikální, rtg a laboratorní vyšetření, která vyloučí sekundární OP a jiná metabolická nebo nádorová onemocnění skeletu. Biochemická vyšetření pomohou u těchto pacientů dokumentovat celkový stav, homeostázu vápníku, hořčíku a fosforu a úroveň kostní remodelace, a přispívají tak k diferenciální diagnostice osteopatií a stavů, které k nim vedou. U nemocných s postmenopauzální nebo senilní osteoporózou by měly být hodnoty sérového vápníku, fosfátů a TSH (tyreostimulační hormon) v normálním rozmezí. Aktivita sérové ALP(alkalická fosfatáza - při normální GMT) by měla být nejvýše 1,2násobkem normy a v séru by neměl být přítomen paraprotein. Nemocní s koncentracemi sérového kalcia a fosfátů mimo normální hodnoty, s celkovou aktivitou sérové ALP vyšší než 1,2násobek horní hranice normy, koncentrací osteokalcinu pod dolní hranicí normy, s hodnotami TSH mimo pásmo normy a s nálezem paraproteinu nesmějí být bez dalšího vyšetření a případně konzultace se specialistou léčeni pro OP. Diagnózu je třeba stanovit zásadně před zahájením léčby.

Opatření snižující riziko zlomenin

Důležitým faktorem je snížení rizika pádů. Exponenciální zvyšování incidence zlomenin proximálního femuru s věkem u mužů i u žen má dvě hlavní příčiny: klesající mechanickou odolnost kostí a rostoucí riziko pádů. Pouze jeden ze sta pádů však zapříčiní zlomeninu kyčle, protože záleží také na orientaci pádu a protektivních okolnostech. Ke zlepšení neuromuskulárních funkcí u nemocných s osteoporózou se doporučují zejména cvičení, která nezatěžují skelet, ale upravují stav svalstva a svalové koordinace, a tím zlepšují schopnost zabránit pádům (masáže, extenze, plavání a cvičení ve vodě). Cvičení, která zatěžují skelet (pravidelná chůze), stimulují osteoblasty k novotvorbě kostní hmoty, měla by však být náročná úměrně riziku zlomenin. Nadprahová zátěž má už jen malý efekt. Příznivý účinek na stav svaloviny má také suplementace vitaminem D, která může snížit riziko pádů téměř na polovinu. Riziko pádů se snižuje také úpravou medikace hypnotiky, hypotenzivy a některými dalšími léky, úpravou prostředí, kde pacient žije (osvětlení, překážky, obuv atd). Riziko následků pádů mohou snížit chrániče, které pacienti nosí na kyčlích. Zejména u velmi starých pacientů to může být velmi výhodná alternativa drahé medikamentózní léčby.

Preventivní dietní a medikamentózní opatření

Jakákoli léčebná opatření, ať již se týkají pohybové aktivity, úpravy diety anebo medikamentózní intervence, musejí vycházet z analýzy příčin OP a musejí být aplikována dlouhodobě (zpravidla déle než 5 let). U žen s postmenopauzální OP prokázanou rtg anebo osteodenzitometricky se další rozhodování řídí kumulativním rizikem zlomenin (pokročilostí OP, věkem ženy, informací o prodělaných zlomeninách a o rychlosti úbytku kostní hmoty). Zlomeniny se u žen s osteoporózou hojí normálně (pokud není ztraceno více než 50 % kostní hmoty) a nevyžadují speciální chirurgická opatření. U nemocných s osteoporózou však obratlová těla zůstávají komprimovaná a je velká tendence k vytvoření a zhoršování kyfotické deformity, chronických bolestí zad a slabosti. Akutně vzniklá bolest způsobená právě prodělanou frakturou obratle vyžaduje analgetickou léčbu, 1 - 2 týdenní období klidu na lůžku s tvrdým povrchem anebo velmi tuhou matrací, případně bandáže, intermitentně korzet.

Všem pacientům s osteopenií anebo osteoporózou lze kromě pravidelného a přiměřeného zatěžování skeletu pohybem doporučit přiměřený přívod vápníku a vitaminu D. Pro suplementaci vápníkem je zásadně doporučena potrava. Pokud pacient pravidelně nepije mléko nebo nemá v potravě mléčné výrobky, přijímá denně v potravě jen 0,4 - 0,5 g vápníku. Pro udržení rovnováhy mezi příjmem a výdejem vápníku, a tím také stavu kostí, ale potřebuje nejméně 1 g. Ženy po menopauze neléčné HRT a muži nad 65 let věku potřebují denně až 1,5 g vápníku. Potřebných nejméně půl gramu vápníku lze s výhodou doplnit mléčnými výrobky (stačí denně půl litru nízkotučného mléka, 65 gramů tvrdého tvarohu nebo eidamského sýra nebo čtvrt litru bílého jogurtu). Doporučený denní přívod vápníku by měl být zajištěn i při jakékoli další medikamentózní léčbě OP. Přípravky vápníku se liší absorbovatelností a různým obsahem elementárního vápníku v jednom gramu soli. Absorpční schopnost střeva pro vápník klesá s věkem, při deficitu sexagenů a vitaminu D a při hyperkortizolismu. U osob se sníženou produkcí žaludeční šťávy je absorbovatelnost vápníku nalačno velmi špatná, ale při podání s potravou se zlepšuje (zvlášť výhodné je pak podání citrátové soli vápníku). Aby se zužitkovalo co nejvíce podaného vápníku, je vhodné ho podávat v dávkách 500 mg nebo menších. Vstřebávání a retence vápníku se zlepší snížením příjmu soli a fosfátů (jejich obsah je vysoký v některých nápojích), omezením metabolické acidózy a zajištěním doporučené denní dávky vitaminu D.

Pravidelný denní příjem vitaminu D doporučený pro starší osoby (800 IU) není v běžné potravě zajištěn. V zimních měsících u nás trpí nedostatkem vitaminu D více než 60 % osob starších 60 - 65 let. Celoročně jsou nedostatkem vitaminu D ohroženi lidé, kteří nevycházejí z bytů, stejně tak jako dlouhodobě institucionalizovaní pacienti (z potravy získávají jen 50 - 150 IU denně). Vitamin D spolu s vápníkem se uplatňuje snížením rizika zlomenin krčku femuru - nejen preventivně, ale i léčebně, zejména u starých osob. Podávání vitaminu D v denních dávkách až 2 000 IU je zcela bezpečné. Podávání 300 000 IU vitaminu D jednou měsíčně, které je v praxi někdy používáno, však může navodit intoxikaci.

V prevenci postmenopauzální OP, která se týká 350 000 českých žen s osteopenií ve věku 55 - 70 let, se zpravidla doporučuje HST. Ženy se zachovaným endometriem musejí pravidelně užívat estrogen a progestin. Tuto léčbu proto vede gynekolog. Pokud některé pacientky odmítají brát progestin, např. pro zhoršení deprese, nelze v léčbě pokračovat. Léčba estrogeny nesmí být zahajována, dokud recentní klinické a mamografické vyšetření prsů nevyloučí malignitu a nejsou zjištěny jiné absolutní kontraindikace léčby. Předepsání estrogenů k prevenci OP by mělo být vždy provázeno informováním pacientky o zvyšování rizika nádorového onemocnění prsu s délkou užívání HST a o zvýšeném riziku tromboembolických komplikací. Průměrně 1 - 2 roky trvající užívání HST ženami po menopauze je však z řady důvodů (mj. s ohledem na riziko nežádoucích účinků léčby) příliš krátké, než aby se prokazatelně uplatnilo při prevenci OP. Po přerušení léčby se totiž úbytek kosti zrychluje.

Pokud je obava z nádorového onemocnění prsu, je pro dlouhodobou léčbu vhodnější tibolon, který uvedené riziko nezvyšuje, a navíc účinně snižuje výskyt návalů.

Léčebná medikamentózní opatření

Raloxifen (selektivní modulátor estrogenních receptorů) se v kosti uplatňuje obdobným fyziologickým mechanismem jako estrogeny. Raloxifen je registrován pro prevenci a léčbu OP. (V uvedené indikaci je plně hrazen.) Remodelace kosti (osteoresorpce i novotvorba) se během 6měsíční léčby upravuje k průměru hodnot před menopauzou. Je to důležitý předpoklad plynulého obnovování organické i anorganické složky kostní hmoty a zejména starých a poškozených úseků kosti. Riziko klinických zlomenin obratlů u žen s prevalentními zlomeninami je statisticky významně sníženo již po roce léčby. Po třech letech léčby se riziko vzniku významných deformit obratlových těl snižuje o 30 %. U šen bez prevalentních zlomenin se riziko nových zlomenin snižuje po 3 letech léčby o 55 %. Tento účinek léčby je zachován i po 4 letech a vysvětluje se jednak úpravou kostní remodelace, jednak zvýšením kostní hmoty (o zhruba 3 % po 4 letech). Na prsní žlázu a endometrium působí raloxifen jako antiestrogen. Během léčby raloxifenem zůstává endometrium atrofické a významně se snižuje riziko nádorového onemocnění prsu (o 62 % po 4 letech léčby) a riziko infarktu myokardu u žen s kardiovaskulárními problémy (o 40 %).

Léčba by neměla být zahajována u žen s anamnézou tromboembolických komplikací. Rovněž není vhodná u žen s přetrvávajícími projevy vegetativního klimakterického syndromu, především s návaly horka, kdy mohou být vhodné fytoestrogeny (viz menoflavon). Kalcitonin (CT) rovněž zajišťuje úpravu rovnováhy mezi osteoresorpcí a novotvorbou kosti fyziologickými mechanismy. Po aplikaci 200 IU lososího CT (sCT) na nosní sliznici pomocí spreje je maxima účinku dosaženo po první hodině. Každá aplikace sCT navozuje dočasné snížení osteoresorpce, aniž by snižovala kostní novotvorbu. CT tedy navozuje, byť krátkodobě, pozitivní kostní bilanci. To může být vysvětlením snížení rizika nových zlomenin obratlů léčbou, a to ve stupni, který nelze vysvětlit pouhým zvýšením obsahu minerálu v kostech. Více informací ke zmiňované účinné látce je uvedeno v profilu k přípravku Osteodon?.

Léčba alendronátem je spojena nejen s velmi významným (80%) snížením osteoresorpce (aminobisfosfonáty mj. navozují apoptózu osteoklastů), ale také se syntézou kolagenu typu I v osteoblastech. V souhlase s tím je i histomorfometrické zjištění, že v kosti pacientek je po 3 letech léčby alendronátem snížena aktivační frekvence o 96 %. Aktivační frekvencí se rozumí pravděpodobnost, že v některém místě kostního povrchu bude iniciován nový remodelační cyklus. Protože kost zůstává dlouhodobě v klidovém stavu, může pokračovat sekundární mineralizace. Po 2 letech léčby alendronátem se proto v kostech histomorfometricky zjišťuje o 8 % zvýšený obsah minerálu, zatímco objem trámců se nemění. To pochopitelně imponuje jako zvýšení BMD.

Větší tvrdost kosti se v prvních letech léčby postmenopauzální osteoporózy klinicky projevuje významným snížením rizika obratlových i mimomobratlových zlomenin. Po 5 - 7 letech léčby je však incidence klinických zlomenin překvapivě vysoká (3,3 % za rok). Jednotlivé bisfosfonáty se navzájem postatně liší jak mechanismem účinku, tak farmakokinetikou, a údaje publikované pro alendronát proto nelze zobecňovat. Například útlum kostní remodelace po vysazení risedronátu přetrvává kratší dobu než po vysazení alendronátu. Risedronát rovněž prokazatelně snižuje riziko obratlových i mimomobratlových zlomenin u starších žen s postmenopauzální osteoporózou a podle některých studií má méně časté nežádoucí účinky (záněty a ulcerace sliznice jícnu a žaludku) než alendronát.

Monitorování léčby

Koncepce monitorování pacienta s OP závisí na závažnosti onemocnění a rizicích léčby. Vyšetření indikuje ošetřující lékař. Zahrnuje klinické vyšetření (včetně kontroly tělesné výšky a hmotnosti, hodnocení rizikových faktorů, nových periferních zlomenin a případně bočního rtg snímku páteře při akutní výrazné a neustupující bolesti zad nebo při snížení výšky těla o více než 1 cm), osteodenzitometrické vyšetření (opakované s výhodou po dvou letech) a případně zjištění biochemického markeru (u žen po menopauze např. osteokalcinu) po 4 - 6 měsících od zahájení účinné antiresorpční léčby. Praktický lékař má zajistit pacientům se zvýšeným rizikem osteoporózy potřebná vyšetření stavu skeletu. Pokud se prokáže zvýšené riziko zlomenin, má pacienta informovat o stupni rizika a o vhodných preventivních a léčebných opatřeních. V žádném případě by neměli být pominuti pacienti s již prodělanou zlomeninou, zejména pokud k ní došlo po minimálním traumatu. Praktický lékař může potřebná vyšetření a léčbu s výhodou zajistit ve spolupráci s osteologicky orientovaným pracovištěm.

Literatura

Štěpán J, Záhora R, Poláková L, Křenková J, Mašatová A. Prevalence osteopórozy v České republice. Čas Lék Česk 1998;137(8):237-239.
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention D, Therapy.
Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001;285(6):785-795.
Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO Study Group. World Health Organ Tech Rep Ser 1994;843:1-129.
Zhang Y, Kiel DP, Kreger BE, et al. Bone mass and the risk of breast cancer among postmenopausal women. N Engl J Med 1997;336(9):611-617.
Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996;312(7041):1254-1259.
?těpán J. Zobrazovací techniky v diagnostice osteoporózy. Postgraduální Medicina 2000;2:315-322.
Lochmuller EM, Miller P, Burklein D, Wehr U, Rambeck W, Eckstein F. In situ femural dual-energy X-ray absorptiometry related to ash weight, bone size and density, and its relationship with mechanical failure loads of the proximal femur. Osteoporos Int 2000;11(4):361-367.
Cummings SR, Black DM, Nevitt MC, et al. Bone density at various sites for prediction of hip fractures. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group [see comments]. Lancet 1993;341(8837):72-75.
De Laet CE, Van Hout BA, Burger H, Weel AE, Hofman A, Pols HA. Hip fracture prediction in elderly men and women: validation in the Rotterdam study. J Bone Miner Res 1998;13(10):1587-93.
Schaffler MB, Choi K, Milgrom C. Aging and matrix microdamage accumulation in human compact bone. Bone 1995;17(6):521-525.
Espallargues M, Sampietro Colom L, Estrada MD, et al. Identifying bone-mass-related risk factors for fracture to guide bone densitometry measurements: a systematic review of the literature. Osteoporos Int 2001;12(10):811-822.
Dargent Molina P, Douchin MN, Cormier C, Meunier PJ, Bréart G. Use of clinical risk factors in elderly women with low bone mineral density to identify women at higher risk of hip fracture: the EPIDOS prospective study. Osteoporos Int 2002;13(7):593-599.
Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA, Berger M. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res 2000;15(4):721-739.
Nevitt MC, Ross PD, Palermo L, Musliner T, Genant HK, Thompson DE. Association of prevalent vertebral fractures, bone density, and alendronate treatment with incident vertebral fractures: effect of number and spinal location of fractures. The Fracture Intervention Trial Research Group. Bone 1999;25(5):613-619.
Johnell O, Odén A, de Laet C, Garnero P, Delmas PD, Kanis JA. Biochemical indices of bone turnover and the assessment of fracture probability. Osteoporos Int 2002;13(7):523-526.
Další literatura u autora.