20.12.2003
Akutní bolesti jsou fenoménem provázejícím člověka v každodenním životě. Přesto se pohled na akutní bolest mění. Stále je považována za jev signální, upozorňující na postižení organismu, nicméně s poznáním rychlých plastických změn v CNS, a především v míše, se zvyšuje důraz na její rychlou a důkladnou léčbu. Cílem je především zabránit přechodu do chronické bolesti.Běžné akutní bolesti
- Muskuloskeletální bolesti
- Vertebrogenní bolesti (akutní lumbago)
- Bolesti hlavy (migrenózní, tenzní, apod.)
- Bolesti zubů (zánětlivá, povýkonová)
- Bolesti při lehčích úrazech (distorze, pohmožděniny)
- Bolesti při akutních infekčních onemocněních
- Dysmenorea
- Kolikovité bolesti (renální, biliární)
Mechanismus účinku neopioidních analgetik
Mechanismy vzniku bolesti jsou závislé na produkci prostaglandinů - produktů zánětu, které vznikají z kyseliny arachidonové působením cyklooxygenázy. Donedávna byly známy dvě formy cyklooxygenázy - cyklooxygenáza 1 a 2 (COX-1, COX-2). Obě se podílejí na vzniku a přenosu bolestivého impulsu. V místě postižení periferní tkáně zvyšují prostaglandiny citlivost bolestivých nervových zakončení a na úrovni míchy potom zvyšují přenos bolestivých impulsů do mozku. Celá skupina neopioidních analgetik, počínaje kyselinou acetylsalicylovou, přes paracetamol, a nejnovějšími coxiby konče, působí právě blokádou produkce těchto probolestivých prostaglandinů.
Závěrem loňského roku byla publikována molekulárněbiologická práce přinášející důkazy o cyklooxygenáze 3 (COX-3), která je variantou COX-1. Existencí COX-3 je vysvětlován mechanismus účinku paracetamolu a pyrazolonových analgetik (např. metamizolu nebo propyfenazonu).
Dnes již víme, že analgetický účinek neopioidních analgetik není pouze periferní, ale také centrální, na úrovni míchy. Ne- opioidní analgetika blokují v zadních rozích míšních produkci prostaglandinů a tím inhibují proces centrální senzitizace.
Rychlost nástupu účinku (tmax)
Při léčbě akutní bolesti je nejdůležitější farmakokinetickou vlastností analgetika rychlost nástupu účinku. Ta je nejlépe charakterizována farmakokinetickým parametrem tmax (čas potřebný k dosažení maximální plazmatické koncentrace). V nedávné době bylo vyvinuto několik neopioidních analgetik s cílem zkrácení tohoto parametru (nejnověji dexketoprofen trometamol, dříve diclofenac draselný, ibuprofen arginát, ibuprofenlysin, paracetamol bikarbo- nát), u nichž hodnota tmax výrazně klesá (tab. 1).
| Tab. 1. Srovnávání tmax nesteroidních antirevmatik používaných k terapii akutní bolesti (výsledky studií) | |
| účinná látka | tmax |
| dexketoprofen | 15 - 45 |
| dielofenae draselný | 20 - 60 |
| dielofenae sodný | 120 - 180 |
| ibuprofen | 45 - 180 |
| ketoprofen | 60 - 90 |
| beta-cyklodextrin + piroxicam | 30 - 60 |
| nimesulid | 70 - 165 |
| celecoxib | 120 - 180 |
| rofecoxib | 120 |
| tramadol | 120 |
| tramadol retard | 240 - 300 |
Účinnost neopioidních analgetik
V terapii bolestí mírné až střední intenzity (bolesti hlavy, zubů, mírná pooperační a poúrazová bolest, vertebrogenní bolesti, dysmenorea) jsou neopioidní analgetika přinejmenším srovnatelně účinná jako slabší opioidní analgetika (tramadol, codein).
Tato účinnost je potvrzena mnoha klinickými studiemi, které byly analyzovány v metaanalýze oxfordského centra do tzv. Ligy analgetik. Tato liga používá parametr NNT (number needed to treat), vyjadřující počet pacientů, kterým je třeba podat dané analgetikum v určité dávce, aby u jednoho bylo dosaženo 50% snížení intenzity bolesti na vizuální analogové škále (VAS). Z řečeného vyplývá, že čím je hodnota NNT nižší, tím je analgetikum účinnější.
Do oblasti léčby akutních bolestí se nově dostávají také coxiby (především rofecoxib 50 mg). Bylo provedeno mnoho studií, které ukazují, že v této indikaci jsou srovnatelně účinné jako neselektivní nesteroidní antirevmatika. Jejich nevýhodou je pomalejší nástup účinku a nevyjasněné kardiovaskulární účinky, výhodou potom minimální vliv na hemokoagulační parametry a dobrá gastrointestinální snášenlivost, srovnatelná s placebem.
Nesteroidní antirevmatika jsou dnes z hlediska účinnosti a bezpečnosti považována za léky volby ve farmakoterapii akutních bolestí mírné až střední intenzity. Máme dostatek důkazů pro jejich použití v terapii bolestí hlavy, zubů, muskuloskeletálních a vertebrogenních bolestí, posttraumatických bolestí (např. distorze a pohmožděniny), a pro jejich antipyretické účinky také při infekčních onemocněních nebo v případě dysmenorey.
Algoritmus léčby běžných bolestí
Současná paleta analgetik pro krátkodobé použití umožňuje flexibilní nastavení terapie podle potřeb konkrétního pacienta. Lékem volby jsou vzhledem ke své účinnosti nesteroidní antirevmatika, u pacientů s gastrointestinálním rizikem nebo léčených antikoagulancii (především warfarinem) potom dostatečná dávka paracetamolu, případně v kombinaci s codeinem nebo tramadolem. Při velmi silné intenzitě bolesti je namístě použití silných opioidů, jejichž krátkodobá aplikace je jen minimálně zatížena rizikem vzniku závislosti.
