17.3.2004 Počátek snah zbavit ženu poruch funkce dolního močového traktu a inkontinence moči kauzální léčbou na základě cíleného vyšetření se datuje do posledních desetiletí 19. století. Z té doby pocházejí četné literární údaje o pokrocích v diagnostice těchto onemocnění. Nesmírné rozšíření poznatků a léčebných možností však přineslo až 20. století, především jeho druhá polovina. Další rozhodný pokrok v diagnostice a léčbě inkontinence přinesl v posledních letech rozvoj urodynamických a zobrazovacích technik a možnost počítačové podpory u vyšetřovacích metod.

Příznivý vývoj prodělala ve zmíněném období i operativa. Počet chirurgických výkonů u inkontinentních pacientek stoupá. Inkontinentní ženy jsou operovány výlučně závěsnými metodami, které přinášejí vysokou úspěšnost a jsou vhodné i pro reoperace. Je třeba zdůraznit, že zlepšující se péče o inkontinentní osoby (spolu s rostoucími nároky pacientek souvisejícími se stoupající ekonomickou úrovní společnosti) není dosud odpovídajícím způsobem prezentována veřejnosti. Je čas si uvědomit, že za současného stavu diagnostiky a léčby inkontinence moči je v České republice vyřešení obtíží pacientek s inkontinencí možné. Přitom jen některé z nich dostanou doporučení k návštěvě urogynekologa nebo jej samy vyhledají. Podle různých odhadů trpí občasnou inkontinencí až 50 % všech žen, ale jen asi 20 % vyhledá lékaře.

Definice a klasifikace

Inkontinence je objektivně prokazatelný mimovolní únik moči, a představuje sociální a hygienický problém. Nejedná se přitom o onemocnění, ale o symptom vyjadřující poruchu souhry plnicí a vyprazdňovací fáze funkce močového měchýře a uzávěrového mechanismu uretry.
Vzhledem k širokému spektru příčin lze inkontinenci rozdělit z několika hledisek. Kromě extrauretrální inkontinence (vrozené vady, píštěle) je hlavním předmětem zájmu urogynekologa skupina funkčních poruch. Ty jsou charakterizovány změnou tlakového gradientu měchýř-uretra na základě nedostatečnosti uzávěrového systému močové trubice nebo abnormální aktivity svalstva stěny měchýře.
Návrh Mezinárodní společnosti pro kontinenci rozlišuje následující formy inkontinence:
Extrauretrální:
- vrozená
extrofie, ektopický ureter,
- píštěle
ureterální, vezikální, uretrální.
Uretrální:
- urgentní inkontinence - mimovolní únik moči se silným nucením k mikci - bývá spojena se dvěma typy dysfunkce:
nestabilní detruzor (motorická urgence),
hypersenzitivita (senzorická urgence);
- reflexní - projev zvýšené aktivity spinálního mikčního reflexu netlumeného z CNS
- overflow (přepadová, přetlaková), akutní nebo chronická - retence v důsledku striktury nebo neuropatie, moč odtéká mimovolně z přeplněného měchýře (ischuria paradoxa)
- pravá stresová inkontinence - mimovolní únik moči, když intravezikální tlak převýší intrauretrální bez přítomné kontrakce detruzoru (označována také jako inkompetence uretry).
Více než polovina všech forem inkontinencí jsou čisté stresové inkontinence, ve 20 % bývá kombinace stresové a urgentní inkontinence, asi ve 30 % jde o čistou urgentní inkontinenci. Reflexní a přetlakové formy inkontinence jsou ojedinělé.
Z praktického hlediska je důležitá zejména čistě stresová a čistě urgentní forma, jež se významně liší etiologií, symptomatologií i léčbou.
Pravá stresová inkontinence (PSI) je mimovolní únik moči, při kterém intravezikální tlak převýší tlak intrauretrální bez současného stahu svalstva stěny měchýře. V etiologii hraje patrně největší roli dislokace močové trubice z oblasti působení nitrobřišního tlaku, který se pak při svých změnách na ni nepřenáší.
Urgentní inkontinence (UI) - nestabilní měchýř - je charakterizována spontánní nebo vyprovokovanou kontrakcí měchýře během plnicí fáze, provázenou silným nucením, které pacientka nemůže potlačit. Etiologicky hraje často roli ztráta volní kontroly detruzorového reflexu, bývá idiopatická nebo neurogenní, a podle přítomnosti svalové kontrakce v cystometrickém záznamu motorická nebo senzorická.

Patofyziologie

V normálních podmínkách moč odtéká, převýší-li intravezikální tlak (pves) maximální tlak intrauretrální (puramax) nebo když maximální uzávěrový tlak uretrální (puraclo,max = MUCP) je 0 nebo menší. Urodynamickým vyšetřením jsou u inkontinentních žen zjišťovány:
- vzrůst intravezikálního tlaku za současného snížení intrauretrálního tlaku mimo mikci - nestabilní detruzor;
- vzrůst intravezikálního tlaku za současného zvýšení tlaku v uretře, které nestačí na udržení pozitivního uzávěrového tlaku - nestabilita ve spojení s dyssynergií detruzor - uretra;
- vysoký vzrůst intravezikálního tlaku během plnění - nestabilita detruzoru - urgentní inkontinence;
- změny uretrálního uzávěrového tlaku izolovaně - nestabilita uretry;
- vzrůst intravezikálního tlaku při stresu, který není kompenzován zvýšením intrauretrálního tlaku - pravá stresová inkontinence.

Funkce uretrovezikální jednotky, ovlivňovaná souhrou stimulujících a inhibujících impulsů, je během plnění charakterizována pokračující aferentní signalizací o náplni, tlumenou až do určitého prahového objemu na spinální i centrální úrovni. Během plnicí fáze není měchýř jako rezervoár moči vědomě kontrolován a nucení se u zdravých osob dostaví až po dosažení určité kapacity, přičemž je možné je vědomě ještě tlumit do chvíle, kdy je mikce společensky únosná. Pak převládnou stimulující podněty cestou parasympatiku a detruzor kontrahuje za nárůstu intravezikálního tlaku, současného poklesu napětí pánevního dna a tlaku uzávěrového mechanismu uretry. Tento děj vede k úplnému vyprázdnění měchýře.
Kontinence moči mezi mikčními akty je zajištěna za normálních okolností souhrou řady vzájemně se doplňujících faktorů. Je to ze strany měchýře pružnost jeho stěny (její změny vyjadřuje při urodynamickém vyšetření compliance = delta V/delta p) a transmise - převod změn intraabdominálního tlaku na horní třetinu uretry, jejíž poloha je zajištěna mezi jiným i pubouretrálním vazivem a neporušeným pánevním dnem.

Vývojové, anatomické a funkční předpoklady léčby dysfunkce dolního močového traktu

Vývoj uropoetického traktu z Wolffových vývodů probíhá v těsné souvislosti s Müllerovými vývody, které jsou základem pohlavních orgánů ženy. Vrozené vady, např. aplazie dělohy a pochvy a jiné, jsou často provázeny výskytem rudimentárních nebo dystopických ledvin nebo vadami ureterů. Zbytky Wolffových vývodů jsou diagnostikovány jako Gartnerovy cysty, divertikly uretry, a možné je i ektopické vyústění ureteru s následnou absolutní inkontinencí. Vzhledem ke společnému základu zevních rodidel a dolního močového traktu (sinus urogenitalis) jsou pozorovány společné vývojové vady - sinus urogenitalis persistens, vrozená dilatace uretry se současnou aplazií pochvy nebo rozštěpy uretry (epispadia), někdy v kombinaci s postižením klitoris, symfýzy a méně často i měchýře a přední stěny břišní (extrophia vesicae).
Podmínkou normální funkce uretrovezikální jednotky je zachovaná vnitřní integrita dolního močového traktu a topografická anatomie orgánů malé pánve.
Měchýř: podle některých názorů mají pro mikci kromě detruzoru význam zejména povrchová svalová vlákna trigona - přecházejí totiž do zadní stěny proximální uretry a je prokázána i jejich souvislost s hladkou svalovinou ureterů. Zřejmě tedy kontrolují ureterovezikální junkci při mikci, a zabraňují tak refluxu moči při kontrakci detruzoru.
Uretra je u ženy dlouhá 30 - 50 mm. Její hladká svalovina je se svalovinou měchýře shodná morfologicky, ale plynulý přechod vnitřních a zevních longitudinálních vláken detruzoru ve vnitřní a zevní šikmá vlákna stěny uretry byl zpochybněn histochemicky. Nyní převažuje názor o svalovině měchýře a uretry jako rozdílných systémech. Zvláštní význam má sliznice uretry, proximálně tvořená přechodným epitelem a distálně vrstevnatým nerohovějícím epitelem sliznice introitu. Přechod mezi nimi se posunuje s věkem. Důležitá je také pružnost sliznice a submukózní vrstvy uretry. Tato pružnost je závislá na hormonální saturaci. Lze tedy shrnout, že uzávěr uretry je zajištěn kombinací aktivní a pasivní funkce hladkých a příčně pruhovaných svalových vláken, vlastní elasticitou a krevním zásobením.
Pochva jako orgán sousedící s dolním močovým traktem má pro diagnózu a léčbu inkontinence moči mimořádný význam. Její poloha v pánvi je zajištěna v dolní třetině zejména fibrózními spojkami s urogenitálním diafragmatem, výše pak ji fixuje diafragma pelvis, a konečně ligamentum cardinale a spolu s hrdlem ligamentum sacrouterina. Je to fibromuskulární trubice vystlaná dlaždicovým epitelem. Pod ním je vrstva hladké svaloviny, a konečně fibrózní pojivo přecházející na cervix. Přiléhající relativně avaskulární prostory veziko- a rektovaginální dávají pánevním orgánům možnost posunu, kontrakce proti pochvě, což jednak umožňuje jejich funkci, ale zároveň i patologické změny polohy nezávislé na stavu pochvy.
Diaphragma urogenitale je zdvojená vazivová struktura táhnoucí se od symfýzy ke kostem sedacím, která je přerušena otvorem pro uretru a vagínu a jejíž vlákna jsou fixována v perineu. Nejdůležitější součástí urogenitálního diafragmatu jsou bilaterálně symetrická obloukovitá ligamenta pubourethralia, která fixují uretru k os pubis téměř v celé její délce. Obsahují kromě kolagenních a elastických vazivových vláken i velké množství vláken hladké svaloviny, která vyzařují ke svalovině měchýře a mohou hrát významnou roli v udržení normálních prostorových vztahů uretry a měchýře v pánvi.
Diaphragma pelvis je další významnou složkou zajišťující polohu orgánů malé pánve a jejich správnou funkci. Je tvořena třemi částmi párového análního levatoru a jeho fasciemi. Spolupodílí se na závěsu vezikouretrální junkce a uretry v oblasti působení změn intraabdominálního tlaku. Její funkcí je vyloučení vlivu změn intraabdominálního tlaku na orgány pánve změnou směru tohoto tlaku a uzávěrem pánevního východu kompresí poševního kanálu. Napíná diaphragma urogenitale, je antagonistou bránice a svalů stěny břišní. Skládá se ze tří částí s různými úpony. Pars pubica se táhne od symfýzy, obkružuje pochvu a rektum, za ním se obě její poloviny spojují a jako horizontální plotna, na které leží rektum a vagína, pokračují ke kostrči. (Při poklesu této plotny se široce otvírá hiatus urogenitalis, což je podmínka poklesu pánevních orgánů.)
Centrální nervový systém: centrální kontrola vychází z mikčního centra frontálního laloku poblíž sulcus centralis, kde je zpracovávána bohatá senzorická signalizace z periferie a koordinována se zevními vlivy. Poškození suprasakrálně vede k hyperreflexii detruzoru a urgenci, infrasakrální léze pak k areflexii s tendencí k retenci a overflow.
Periferní inervace dolního močového traktu je zprostředkována somatickým i autonomním systémem, jejichž vliv zde interferuje. Sympatikus, vycházející z thorakolumbálních kořenů míšních Th11 až L3 (n. hypogastricus), kontroluje spíše jímání moči, parasympatikus, sbírající vlákna ze sakrální míchy S2 až S4 (n. pelvicus), kontroluje vyprazdňování měchýře, a somatická inervace ze stejných segmentů míšních (n. pudendalis) zajišťuje kontrakční funkce pánevního dna a rhabdosfinkteru uretry.

Vyšetřovací metody

Pacientka, která přichází s poruchami kontinence, nebývá vždy zdrojem spolehlivých anamnestických údajů - především proto, že se za své obtíže stydí. Přesto může anamnéza sama velmi často určit typ inkontinence i následnou léčbu. Ve snaze o objektivizaci údajů pacientky se používají standardizované dotazníky (Gaudenz, Cardozzová), jejichž vyhodnocení přináší základní informace o urologických obtížích pacientky. Je nutné objasnit otázky související se způsobem a závažností úniku moči, prodělanými infekcemi močového traktu, s gynekologickým a neurologickým stavem pacientky, s porody, všeobecnou anamnézou, současnou a předchozí léčbou inkontinence, prodělanými operacemi, vrozenými vadami, pracovním zařazením, rodinným a pohlavním životem. Kromě dotazníků je důležitou pomůckou mikční deník, který je používán i pro srovnání s kontrolou po léčbě. Mezi časté údaje u pacientek se stresovou inkontinencí patří těžká práce, obezita, chronický kašel a začátek ve středním věku, zatímco u urgentní inkontinence jsou to spíše duševní práce, opakované infekce a gynekologické operace, začátek v mládí a ve stáří.
Při fyzikálním vyšetření je třeba posoudit celkový stav včetně hybnosti a neurologického stavu. Je výhodné vyžádat neurologické vyšetření od odborníka, avšak základní posouzení nutné k indikaci musí provést urogynekolog. Descensus stěn poševních není považován za etiologický faktor vzniku stresové inkontinence, ale jeho úprava při operační léčbě inkontinence je vždy namístě. Palpační vyšetření posoudí zejména velikost, pohyblivost a descensus dělohy, a vyloučí pánevní patologie, zvláště nádory. Urogynekolog provádí i speciální klinické testy, např. Marshallův stresový test (sledování úniku moči při naplněném měchýři při kašli vstoje) a další.
Laboratorní, urodynamické a zobrazovací metody: podmínkou vyšetření je sanace moči a úprava poševního prostředí. V případech kongenitálních anomálií, chronických infekcí močového traktu, hematurie, urgence a polakisurie, infravezikální obstrukce, infiltrace a fixace uretry, podezření na poranění močového traktu nebo malignitu je indikována intravenózní vylučovací urografie a uretrocystoskopie.
Urodynamické vyšetření, které následuje, záleží na možnostech pracoviště.
Cystometrie zaznamenává vztah tlak/objem v měchýři během plnění různou rychlostí, tekutinou nebo plynem, vleže nebo vsedě.
Uretrální tlakový profil poskytuje informaci o intrauretrálním tlaku podél délky uretry. Klidový profil má malý význam pro určení uretrální funkce vzhledem k nálezům nízkých hodnot u zdravých kontinentních žen, a naopak. Je možné hodnotit stresový profil. Jeho pozitivita je považována za doklad inkompetence uretry - stresové inkontinence.
Elektromyografie příčně pruhovaných svalů je indikována při vyšetření zvláštních a rezistentních forem inkontinence.
Laterální řetízková uretrocystografie je nejstarší zobrazovací metoda a podává informaci o poloze měchýře, uretrovezikální junkce a uretry vůči sponě stydké.
Videocystouretrografie (VCU) je kombinací mikční cystografie s cystometrií a uroflow se záznamem na pásku, který je možné dodatečně analyzovat. Metoda umožňuje komplexní vyšetření poruch dolního močového traktu, ale pro své vysoké nároky na vybavení je užívána jen u závažných a nejasných případů recidivující inkontinence.
Ultrazvuk, při vzrůstající rozlišovací schopností moderních ultrazvukových přístrojů, plně přebírá úlohu zobrazovacích metod v urogynekologii. Používá se převážně vyšetření perineální konvexní sondou, a vzhledem k tomu, že orgány malé pánve nejsou dislokovány, je rychlé a neinvazivní znázornění a posouzení stavu a polohy uretrovezikální junkce přesné a umožňuje hodnocení mnoha parametrů.
Další metody, které lze použít, např. studie vodivosti nervů, latence reflexů a evokovaných potenciálů, jsou stejně jako farmakologické testy používány většinou jen výběrově a k výzkumným účelům.
Diagnostika stresové inkontinence je složitá a vyžaduje dostatečné zkušenosti a přístrojové vybavení.

Léčba stresové a urgentní inkontinence

Léčba stresové a urgentní inkontinence je v zásadě odlišná, přesto však jsou některá dílčí opatření společná:

STRESOVÁ INKONTINENCE
1. krok sanace infekcí
estrogeny lokálně (vaginálně)
gymnastika pánevního dna
elektrostimulace
alfa-sympatomimetika
užívání konusů, kolpexinu
2. krok TVT, TOT - volná poševní páska kolpopexe sec. Burch
3. krok jako 1. krok
4. krok reoperace

URGENTNÍ INKONTINENCE
1. krok sanace infekcí
estrogeny lokálně (vaginálně)
biologická zpětná vazba
elektrostimulace
trénink močového měchýře
tricyklická antidepresiva
2. krok parasympatolytika
beta-sympatomimetika
spasmolytika
3. krok distenze měchýře v narkóze
4. krok jako 1. krok

Uvedené schéma můžeme zjednodušit pro těžší případy obou skupin na převážně operační řešení pro stresově inkontinentní a na skoro výhradně konzervativní postup u urgentních inkontinencí.

Kolpopexis sec. Burch
Operace je stále považována za zlatý standard chirurgické léčby inkontinence moči, zejména je-li spojena s hypermobilitou uretry. Cílem výkonu je elevace a závěs proximální uretry pomocí sutury pevné paravaginální tkáně laterálních kleneb k ligamentum ileopectineum téže strany. U nás se tento postup používá od 80. let a ovládá jej většina gynekologických pracovišť.

Závěs hrdla močového měchýře smyčkou - sling operation
Tato operace, vhodná pro případy stresové inkontinence u žen bez výrazného sestupu přední stěny poševní s uretrou adherující k symfýze a etiologickým podílem insuficience vnitřního svěrače, je užívána zejména urology. Princip metody je v zavěšení uretrovezikální junkce na smyčku různého původu - nejdříve ze svalů a fascie, pak ze syntetických materiálů nebo lyofylizované dura mater -, jejíž kraniální konce jsou všity do fascie přímých břišních svalů nebo na ligamenta ileopectinea (Cooperi).

TVT - tahuprostá, volná vaginální páska
Již na počátku 90. let se - na základě teoretického studia inkontinence moči u žen, její etiologie, diagnostiky a léčby - zabývali Ulmsten a Petros návrhy na ambulantní retropubickou metodu aplikace vaginální smyčky, která se vyrábí z prolenu krytého pro průnik tkání plastem (Gynecare) u pravé stresové inkontinence. Zkušenosti s mnoha případy použití této techniky s pětiletým odstupem ukazují na srovnatelnou úspěšnost jako při kolpopexi, přičemž celý výkon v lokální analgezii trvá jen 15 - 30 minut. Metoda se rychle šíří pro všechny uvedené indikace včetně reoperací.

TOT - volná transobturátorová páska
Nejnovějším příspěvkem k metodám operační léčby stresové inkontinence je použití transobturatorního přístupu. Zde odpadá cystoskopická kontrola, protože riziko poranění měchýře je zanedbatelné a dosavadní výsledky jsou stejně povzbudivé jako u TVT. Řada produktů (Mentor, Saphyre, Gynecare a další) rychle přitahuje zaslouženou pozornost odborné i laické veřejnosti, a tak se zdá, že v dohledné době ovládne široké pole chirurgického řešení inkontinence tato technika.

Medikamentózní léčba
Farmakoterapie inkontinence je založena na ovlivňování inervace orgánů močového ústrojí. Převážný vliv sympatiku na uretru a hrdlo močového měchýře, který zajišťuje cestou alfa-receptorů klidový tonus a posiluje uzávěr uretry, je využíván podáváním periferního selektivního alfa-sympatomimetika midodrin hydrochloridu (Gutron) - léku ovlivňujícího stresovou inkontinenci.
Cílem veškeré farmakoterapie používané v léčbě urgentní inkontinence je snížení tonu svaloviny měchýře. Toho je dosaženo nejúčinněji na synapsích blokádou acetylcholinu jako mediátoru nebo na úrovni muskarinové muskulární plotny, a proto většina léčiv působících na měchýř se vyznačuje parasympatolytickým účinkem. Lékem první volby bývá tricyklické antidepresivum imipramin (Melipramin), který spojuje anticholinergní účinek se současným podpůrným alfa-mimetickým účinkem na uretru, a snižuje tak tonus měchýře a zvyšuje uzávěrový tlak při současném příznivém vlivu na psychiku pacientky. Anticholinergika blokují receptory acetylcholinu na synapsích, a mají tak silný parasympatolytický vliv na detrusor. Nejdelší zkušenosti u nás jsou s propiverin hydrochloridem (Mictonorm), jenž blokuje nervový převod na muskarinových receptorech a zároveň působí spasmolyticky přímo na svalovinu měchýře. Stejně působí i trospium chlorid (Spasmolyt), jehož perorální resorpce je omezená, a uvádí se proto nižší výskyt nežádoucích účinků, které jsou jinak pro všechna parasympatolytika společné - suchost sliznic, poruchy vidění, nausea, žaludeční obtíže. Uvedené účinky spolu s přímou relaxací hladkého svalu a lokálně anestetickým působením má oxybutynin (Driptane, Uroxal, Ditropan), označovaný také jako muskulotropní relaxans s mimořádně silným anticholinergním působením, kterému však odpovídá i míra nežádoucích účinků. Do stejné skupiny je možné zařadit i tolterodin (Detrusitol), který podle nových poznatků vykazuje významně méně nežádoucích účinků než ostatní léky této skupiny. Nejnovějším lékem je solifenacin, který má cílený účinek na receptory M3 vývodných cest močových, a tudíž i nejmenší nežádoucí účinky.

Závěr

Léčba inkontinence moči u žen představuje přes úspěchy posledních desetiletí vážný odborný, sociální a ekonomický problém. Proto je vhodná prevence. Ta spočívá v uvědomělém přístupu lékaře a pacientky k této problematice. Počátek je v navození správných mikčních návyků v nejranějším dětství, dále v prevenci infekcí a jejich správné léčbě. Je nutno věnovat pozornost správné funkci ledvin a odvodných cest močových u žen v těhotenství, následnému ošetření všech poranění po porodu a vědomé snaze o posílení pánevního dna a opětovnému nácviku normální mikce v raném šestinedělí.
Zvláště důležitým obdobím je ženin přechod a postmenopauza s vyhasínáním hormonální produkce tonizující závěsný aparát vnitřních pohlavních orgánů a dolního močového traktu. Zde je rovněž nutno léčebně ovlivnit vzniklé symptomy, které mohou nepříznivě ovlivnit druhou polovinu života ženy.

Literatura

Beck L, Bender H. Intra- und postoperative Komplikationen in der Gynäkologie und Geburtshilfe. Stuttgart: Thieme, 1996.
Cardozo LD. Urogynecology. Edinburgh: Churchil Livingstone, 1977.
Cutner A, Cardozo LD. Treatment of incontinence. Practicioner 1991;235:98-104.
Fischer W, Kölbl H. Urogynäkologie in Praxis und Klinik. Berlin: De Gruyter, 1995.
Halaška M. Martan A, Voigt R, Koleška T. Analysis of incontinence surgery in longterm follow-up. Int Urogynecol J 1997;8:74.