22.11.2004 Osteoartróza kolenních kloubů (gonartróza) je nejčastější lokalizací degenerativního onemocnění kloubů. RTG známky gonartrózy lze zjistit přibližně u 30 % populace ve věku nad 65 let, přičemž asi jedna třetina je symptomatických. Gonartróza je z globálního hlediska čtvrtou nejčastější příčinou invalidity u žen a osmou u mužů. Roční náklady na konzervativní a chirurgickou léčbu a další ekonomické důsledky jsou takřka nevyčíslitelné.
Převládajícím symptomem gonartrózy je bolest, se kterou úzce souvisí kvalita života nemocných a jejich funkční zdatnost, resp. funkční postižení. V praxi je rozšířeno mnoho terapeutických postupů (nefarmakologických i farmakologických), jejichž objektivní účinnost není ve všech případech dostatečně ověřena. Proto se Evropská liga proti revmatismu (EULAR) rozhodla této problematice věnovat a na základě podrobného studia dostupných informací vypracovat doporučení pro terapii gonartrózy.
Multidisciplinární evropská skupina odborníků (19 revmatologů, 4 ortopedi, 1 vědec základního výzkumu) ze 13 evropských zemí, ustanovená EULAR, prostudovala největší databáze medicínských informací, ze kterých byly vybrány všechny evropské práce, jež se věnovaly terapii gonartrózy (hodnoceno bylo celkem 848 publikací). U každé modality byla hodnocena její kvalita, síla terapeutické účinnosti, míra výsledku terapeutického účinku a síla doporučení na základě prokázaného výsledku, rizika nežádoucích účinků, farmakoekonomických aspektů apod. Vybrané terapeutické modality (celkem 33 intervencí) byly poté předloženy expertům k posouzení a po pěti kolech delfské techniky bylo zvoleno deset základních doporučení pro terapii gonartrózy. Tato doporučení byla publikován v Annals of Rheumatic Diseases, oficiálním časopise EULAR. Výsledných deset doporučení pro terapii gonartrózy je uvedeno v následujícím textu.
Optimální léčba osteoartrózy (OA) kolenního kloubu vyžaduje kombinaci farmakologických a nefarmakologických postupů.
Doporučení je dobře známé a v klinické praxi běžně rozšířené. Klinické studie nepřímo ukazují, že nefarmakologická opatření (cvičení, snížení tělesné hmotnosti, fyzioterapie aj.) zvyšují ve srovnávacích studiích aditivně účinnost analgetické terapie (analgetik nebo nesteroidních antirevmatik - NSAID).
Terapie OA kolenních kloubů by měla být individualizována podle rizikových faktorů (obezita, fyzická aktivita, nepříznivé mechanické faktory), obecných rizikových faktorů (věk, komorbidita, souběžná medikace), stupně bolesti a funkčního postižení, stupně a lokalizace morfologického poškození.
Doporučení představuje ideální přístup k pacientovi s gonartrózou v praxi. Vedle výše uvedených faktorů je dále třeba zhodnotit potenciální nežádoucí účinky a cenu terapie, což platí pro konzervativní i chirurgické postupy léčby gonartrózy.
Nefarmakologická léčba gonartrózy by měla zahrnovat edukaci pacienta, pravidelné cvičení, opěrné a protetické pomůc- ky a snížení hmotnosti.
Nefarmakologická opatření jsou zaměřena zejména na edukaci pacienta a motivaci k aktivní spolupráci. Pacient by měl být poučen co nejlépe a srozumitelně o podstatě svého onemocnění, prognóze a možnostech léčby. Vhodná je aktivní spolupráce - např. prostřednictvím pacientských organizací nebo klubů. V praxi se také osvědčily pravidelné telefonické či osobní kontakty lékaře a nemocného k odlehčení postižené končetiny, zvláště pokud dojde k rozvoji druhotné zánětlivé reakce. U obézních pacientů je nezbytná (ale většinou velmi problematická) redukce hmotnosti. Obezita je nejen rizikovým faktorem vzniku gonartrózy, ale urychluje i progresi onemocnění. Dalším důležitým postupem je pravidelné cvičení - ve zdravotnickém zařízení nebo doma -, které vede k tonizaci svalstva, zlepšení rozsahu pohybu a napomáhá redukci hmotnosti. Ze sportů je vhodné plavání, jízda na kole nebo rotopedu, nevhodné jsou vytrvalostní sporty a aktivity. Většina pacientů však nerada cvičí nebo necvičí dostatečně intenzivně a pravidelně. V praxi je často terapie doplňována o fyzikální léčbu, která působí symptomaticky a těší se velké oblibě ze strany pacientů, ale její účinnost nebyla dosud u gonartrózy objektivně a spolehlivě prokázána. U pacientů s pokročilejšími formami onemocnění je nutné používat opěrné pomůcky (hole, berle). Jejich užívání snižuje bolestivost, zejména u nemocných se zánětlivými komplikacemi nebo bolestivou dekompenzací.
Paracetamol je perorální analgetikum první volby a v případě úspěšnosti léčby také preferovaný lék pro léčbu dlouhodobou.
Paracetamol je analgetikum pro mírnou a středně silnou bolest. U řady nemocných, zejména s iniciálními stadii gonartrózy, je jeho účinnost srovnatelná s některými NSAID (ibuprofen, naproxen), přičemž jeho gastrointestinální bezpečnost je v porovnání s neselektivními NSAID prokazatelně vyšší. Paracetamol je proto doporučován (i v doporučení Americké akademie revmatologů - ACR) jako lék volby při bolesti u gonartrózy, který je vhodný i pro dlouhodobou terapii. Lze jej při neúčinnosti kombinovat s NSAID nebo opioidy.
Místní léčba (NSAID, kapsaicin) je klinicky účinná a je bezpečná.
Lokální léčba (NSAID a kapsaicinem) je v praxi značně rozšířená a její účinnost je podpořena řadou kontrolovaných studií. Studií s lokálními NSAID je velké množství a jejich kvalita je různá, ale v zásadě je možné říci, že je tato terapeutická modalita u gonartrózy účinná a bezpečná. Systémové nežádoucí účinky se u lokální terapie prakticky nevyskytují.
NSAID by měla být podávána u nemocných s nedostatečnou odpovědí na paracetamol. U pacientů se zvýšeným gastrointestinálním rizikem jsou indikována neselektivní NSAID v kombinaci s gastroprotektivy nebo selektivní inhibitory COX-2.
U části nemocných není paracetamol dostatečně účinný a účinek NSAID jej prokazatelně převyšuje. Dlouhodobá léčba NSAID je až v 50 % spojena s výskytem gastroduodenálních vředů (NSAID gastropatie), včetně jejich závažných komplikací (až ve 4 % případů ročně). Největší riziko spočívá v asymtpomatickém průběhu těchto lézí (až 81 % probíhá asymtpomaticky). Rizikové faktory gastropatie vyvolané NSAID jsou v porovnání s klasickou vředovou chorobou gastroduodenální odlišné - věk nad 65 let, komorbidita, současná léčba perorálními kortikosteroidy nebo antikoagulancii, anamnéza peptického vředu, anamnéza krvácení z horní části trávicího ústrojí. U nemocných s rizikovými faktory gastropatie vyvolané NSAID je třeba podávat NSAID v kombinaci s gastroprotektivy (omeprazol, misoprostol, vyšší dávky blokátorů histaminových receptorů H2) nebo zvolit selektivní inhibitory COX-2, jejichž vyšší bezpečnost pro trávicí ústrojí byla prokázána řadou klinických studií.
Opioidní analgetika (v kombinaci s paracetamolem nebo bez něj) jsou vhodnou alternativou u pacientů, u kterých jsou NSAID (včetně COX-2 selektivních inhibitorů) kontraindikována, neúčinná nebo jsou špatně tolerována.
Opioidní analgetika jsou v praxi užívána u gonartrózy při neúčinnosti nebo kontraindikaci NSAID. Je možné je i s NSAID kombinovat s výhodou redukce dávky NSAID a snížení rizika jejich nežádoucích účinků. Při jejich indikaci je třeba zvažovat, zejména u starších nemocných, riziko nežádoucích účinků (především na centrální nervový systém) a riziko závislosti.
Léky ze skupiny SYSADOA (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis) účinně působí na symptomy choroby a mají potenciální strukturu modifikující účinek.
SYSADOA je termín vyhrazený pro skupinu léčiv, která mají pomalý symptomatický účinek, spočívající v ovlivnění metabolických procesů v chrupavce. Patří mezi ně glukosaminsulfát (GS), chondroitinsulfát (CHS), diacerein, ASU (Avocado-Soybean Unsaponifables, výtažek z avokáda a sojových bobů) a kyselina hyaluronová. Symptomatický účinek CHS a GS na bolest a funkci je podle metaanalýzy klinických studií středně silný až silný. Léčba těmito přípravky je bezpečná a případné nežádoucí účinky jsou poměrně vzácné a nezávažné. Symptomatický účinek CHS je pomalejší než účinek diclofenaku, ale zato přetrvává i po ukončení terapie, zatímco účinek diclofenaku je patrný jen po dobu terapie a po jejím ukončení se vytrácí. Podobný nástup a trvání účinku byly pozorovány u GS v porovnání s ibuprofenem. Ve dvou tříletých, placebem kontrolovaných studiích s GS, podávaným po dobu tří let, došlo ke stabilizaci šířky kloubní štěrbiny hodnocené RTG u léčených pacientů, zatímco po placebu se štěrbina signifikantně zúžila. Stabilizace některých RTG parametrů u gonartrózy byla prokázána i při tříleté léčbě CHS v porovnání s placebem; studie využívala digitálního hodnocení RTG obrazu. Jedna studie, placebem kontrolovaná, sledovala symptomatický účinek diacereinu u gonartrózy. Většina studií s kyselinou hyaluronovou, aplikovanou u gonartrózy intraartikulárně, vyznívá příznivě. Ukazuje se, že účinek kyseliny hyaluronové se zvyšuje s molekulovou hmotností přípravku. V několika málo pracích bylo sledováno i strukturální působení. V artroskopické studii se artroskopický obraz kolenního kloubu po roce sledování u nemocných ošetřených kyselinou hyaluronovou zhoršil méně výrazně ve srovnání s kontrolní skupinou. U léčené skupiny byla zaznamenána také vyšší kvalita života a nižší spotřeba analgetik.
Na základě metaanalýzy klinických studií lze shrnout, že symptomatický účinek je z celé skupiny SYSADOA nejlépe zdokumentován u GS a CHS, u ostatních je evidence slabší nebo zcela chybí.
Intraartikulární injekce dlouhodobě působícího kortikoidu je indikována při vzplanutí bolesti, zvláště při přítomnosti výpotku.
Gonartróza je relativně často doprovázena subjektivními příznaky i objektivními známkami druhotného zánětu. V tomto případě lze postižený kloub ošetřit lokálně kortikosteroidem s dlouhým biologickým poločasem. Účinnost intraartikulární aplikace je však poměrně krátká. S ohledem na možné riziko negativního katabolického působení na artrózou alterované kloubní tkáně je tato terapie doporučována maximálně třikrát až čtyřikrát do roka, s intervalem mezi aplikacemi nejméně 6 týdnů.
Totální náhrada kloubů by měla být zvažována u pacientů s rentgenologicky prokázanou OA, kteří mají neztišitelnou bolest a funkční postižení.
Chirurgická léčba - totální endoprotéza kolenního kloubu - je ireverzibilní intervence, která je nejčastěji indikována u nemocných s pokročilými formami onemocnění, u kterých selhaly ostatní léčebné postupy. Z metaanalýzy 154 studií s 37 různými trikompartmentálními endoprotézami vyplývá úspěšnost léčby (výsledek dobrý nebo výborný) 89 %. Unikompartmentální nebo bikompartmentální endoprotézy vykazují podobné výsledky. Podle doporučení ortopedů by měla být chirurgická léčba indikována u nemocných s neztišitelnou denní bolestivostí a zúžením kloubní štěrbiny na RTG.

Závěr

Navržená doporučení pro terapii gonartrózy by se měla stát základem úvahy o strategii léčby gonartrózy u každého jednotlivého pacienta. Při návrhu terapie je třeba zohlednit zejména subjektivní obtíže a stupeň funkčního postižení. U časný forem onemocnění obvykle vystačíme s nefarmakologickou léčbou a nepravidelnými dávkami analgetik. U nemocných se symptomatickou gonartrózou II. - III. stupně je možné navíc podávat NSAID, mohou být indikovány SYSADOA. U pokročilých stadií gonartrózy je obvykle nutná kombinace analgetik/NSAID, a při selhání konzervativní léčby pak léčba chirurgická.
Doporučení vycházejí z metaanalýzy klinických studií publikovaných do února 2002. Léky typu SYSADOA se však v posledních letech těší významné pozornosti lékařů i výrobců léčiv, a proto přibývá pozitivních i negativních zkušeností s těmito způsoby léčby. Předpověď léčebné odpovědi a zpřesnění indikací umožní určit skupiny pacientů, u nichž je léčebný účinek nejvýraznější. Vývoj terapie a nové poznatky z klinického výzkumu si jistě za několik dalších let vyžádají nový kritický pohled na problematiku terapie tohoto rozšířeného onemocnění.

(Podle: Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Comittee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145-1155).