29.2.2008 Osteoartróza (OA) je degenerativní onemocnění kloubů, jehož výskyt stoupá se vzrůstajícím věkem. Léčba této choroby představuje významný problém, především vzhledem k její multifaktoriální etiologii. Nejnovější doporučení pro léčbu osteoartrózy kyčle a kolene vydala v únoru 2008 Mezinárodní společnost pro výzkum OA (Osteoarthritis Research Society International, OARSI). Přinášíme nejdůležitější informace.

OA se řadí mezi degenerativní kloubní onemocnění, ale na jejím vzniku se podílí řada dalších faktorů, včetně zánětlivého procesu. Proto je velmi obtížné hovořit zcela jednoznačně o kauzální léčbě. Cílem současné léčby OA je snížit bolestivost postiženého kloubu, zvýšit jeho pohyblivost a stabilitu, redukovat fyzické omezení pacienta, zlepšit jeho kvalitu života a omezit progresi poškození kloubu.

Přestože je v odborné literatuře popsáno více než 50 konzervativních (nefarmakologických a farmakologických) a chirurgických modalit pro léčbu OA kyčle a kolene, neexistovaly dosud universálně, celosvětově použitelná guidelines. Od roku 2005 multidisciplinární mezinárodní tým OARSI pracoval na kritickém přehledu a porovnávání různých národních doporučení pro léčbu OA a zároveň zkoumal nové výsledky výzkumu a studie k tomuto tématu. Tým nakonec dospěl ke konsensu ohledně různých léčebných postupů.

Tato doporučení se týkají i nefarmakologických postupů (například edukace ohledně životosprávy, úprava tělesné hmotnosti, fyzikální terapie, akupunktura apod.). Důležitou kapitolu guidelines tvoří farmakologická doporučení, v kterých figuruje paracetamol, perorální nesteroidní antirevmatika (NSAID) ze skupiny selektivních i neselektivních léčiv, dále lokální aplikace NSAID a kapsaicinu, perorálně podaná léčiva s obsahem glukosaminu, chondroitinu a diacereinu, intraartikulárně aplikované kortikosteroidy a hyaluronáty; v některých případech kloubních bolestí jsou indikovány slabé opioidy. Optimální terapie OA sestává obvykle z vhodně vybraných nefarmakologických a farmakologických postupů. Další skupinu tvoří doporučení v oblasti chirurgických postupů (včetně náhrady kloubu apod.), které přicházejí v úvahu u pacientů, u kterých konzervativní postupy - nefarmakologické a farmakologické - nevedou k uspokojivému výsledku.


Přehled hlavních farmakoterapeutických postupů, doporučených OARSI:

- Léčivem první volby je paracetamol (acetaminofen). Před zahájením jakékoli další farmakologické léčby by měly být vyzkoušeny dávky paracetamolu až do dávky 4 gramy denně.

- Perorální aplikace nesteroidních antirevmatik (NSAID) by měla být užívána v nejnižší účinné dávce a nikdy ne dlouhodobě. U pacientů se zvýšeným rizikem gastrointestinálního krvácení by měly být předepsány COX-2 selektivní látky (tzv. koxiby, např. celecoxib) nebo neselektivní NSAID (např. ibuprofen) v kombinaci s inhibitorem protonové pumpy (PPI, např. omeprazolem). Jako alternativu k PPI uvádějí doporučení OARSI misoprostol, analog prostaglandinu E1 (v ČR není registrován lék s obsahem této látky).

- Lokální aplikace NSAID a kapsaicinu může být účinná jako monoterapie či přídatná terapie OA kolene.

- Pacienti s kloubními bolestmi střední až těžké intenzity při OA kolene, pokud nereagují na perorální terapii, mohou být léčeni intraartikulárníi injekční aplikací kortikosteroidů či hyaluronové kyseliny/hyaluronátu. Intraartikulární aplikace hyaluronátu bývá spojena s pozdějším nástupem analgezie než intraartikulární aplikace kortikosteroidů, nicméně účinek je u hyaluronátu dlouhodobější.

- Podávání preparátů s obsahem glukosaminu, chondroitinu či diacereinu může pomoci k úlevě od příznaků OA, ale pokud po šestiměsíční aplikace se efekt neprojeví, podávání by mělo být přerušeno. Chondroitinsulfát, glukosaminsulfát a diacerein může mít nejen symptomatický, ale i strukturu modifikující účinek.

Nová mezinárodní doporučení OARSI, která byla vytvořena po na podkladě medicíny založené na důkazech (evidence-based medicine) - dosud nejdůkladnější rešerše klinických studií a jejich metaanalýz - představují základ, na jakém budou zpracovány či modifikovány guidelines léčby OA v jednotlivých zemích světa.

-------

Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines.
Osteoarthr Cartil 2008;16:137-162.