27.3.2007 V klinické praxi je třeba hledat vhodný léčebný přístup vedoucí k dosažení optimálního zdravotního stavu jedince, jeho maximální spokojenosti, a zároveň takový přístup, který bude minimalizovat nároky na zdravotní péči.

ÚRAZOVOST V ČESKÉ REPUBLICE

Úrazy představují v České republice stále velmi častou příčinu pracovní neschopnosti. Český statistický úřad tak v první polovině loňského roku zaznamenal 42 805 případů pracovní neschopnosti z důvodu pracovního úrazu a 72 838 případů z důvodu jiného typu úrazu. Analogicky tomu odpovídá i počet dnů strávených v pracovní neschopnosti – 1 931 314, resp. 3 288 325. Dále je třeba si uvědomit, že do těchto údajů nejsou zahrnuty úrazy dětí a osob ve starobním důchodu, jimiž se celkový počet úrazů v ČR dále zvyšuje. Zajímavé však není pouze vyjádření těchto údajů v absolutních číslech, kde by regionem s nejvyšší úrazovostí bylo hlavní město Praha, ale vyjádření v číslech relativních, podle kterých je tento region, možno říci, nejméně rizikový. S přihlédnutím k délce pracovní neschopnosti na jeden pracovní úraz je na tom právě tento region podstatně lépe – v průměru 45,14 dne. Naopak nejhůře je na tom  Moravskoslezský kraj. Ze statistiky je rovněž zřejmý nižší podíl pracovních úrazů na celkové pracovní neschopnosti – zde vychází hlavní město Praha dokonce nejlépe, nejhůře je na tom Plzeňský region; u ostatních úrazů si nejlépe stojí opět hlavní město Praha, nejhůře pak Moravskoslezský kraj.

MOŽNOSTI FARMAKOTERAPIE

Vzhledem k obecnému trendu stárnutí populace je třeba stále brát zřetel na velmi často se vyskytující osteoporózu (se svojí specifickou léčbou) či osteoartózu apod., což dále rozšiřuje portfolio léčivých přípravků potenciálně indikovaných u těchto stavů. Bez rozdílu věku do tohoto portfolia patří nesteroidní antiflogistika (NSA), paracetamol či opiáty (případně v kombinaci), systémová enzymoterapie (SET) a látky ze skupiny SYSADOA (chondroprotektiva).

Nesteroidní antiflogistika, paracetamol, opiáty

Vzhledem ke skutečnosti, že každý úraz je spojený s bolestí, je třeba umět tyto stavy účinně léčit. Nesteroidní antiflogistika jednak inhibují tvorbu zánětlivých prostaglandinů na periferii, jednak působí tlumivě na vedení nocicepčního signálu směrem do CNS. Lokální NSA (přípravky obsahující diklofenak, naproxen, ketoprofen, ibuprofen, indometacin, kyselinu niflumovou, benzydamin, kyselinu acetylsalicylovou či etofenamat) je v iniciálních fázích po proběhlém úrazu možné kombinovat i s perorálními formami, jež umožní rychlejší nástup analgetického účinku. V přípravcích registrovaných v ČR je nejhojněji zastoupen diklofenak, jenž má v porovnání s ostatními zástupci mnohem vyšší afinitu k cyklooxygenáze 2. Poměr inhibičních koncentrací IC50 pro COX-2/COX-1 je zde mnohem bližší preferenčním inhibitorům COX-2 (i když stále ještě vzdálený), jakými jsou např. nimesulid či meloxikam.(1) Tento výhodný poměr tak v případě perorálního způsobu podání zajišťuje poměrně dobrou gastrointestinální snášenlivost, což zachycuje hned několik studií, ve kterých se jevil jako významně bezpečnější než např. indometacin, ketoprofen či piroxikam. (2) Otázka gastrotoxicity je přitom mimořádně důležitá. Ačkoliv často bývá až okrajovým tématem odborných diskusí, je třeba mít na paměti, že přibližně 10–20 % dlouhodobých uživatelů NSA trpí dyspepsií (zejména nausea, pálení žáhy apod.).(3)

Riziko gastrotoxicity však prakticky není spojeno s aplikací lokálních lékových forem, a to s ohledem na jednotlivou dávku či dobu podávání. Toto zjištění vychází z randomizované studie s více než 23 000 pacienty léčenými lokální lékovou formou.(4)

Účinnost lokálních forem NSA byla doložena při zvládání jak akutní, tak i chronické bolesti. Tento závěr mimo jiné vyplývá z výsledků celkem 86 randomizovaných studií, do kterých bylo zapojeno 10 160 pacientů. Z ohledem na akutní bolest bylo podrobeno nové analýze 40 studií (1 747 pacientů léčených NSA, 1 492 placebem). NSA zde vyšlo významně lépe než placebo, a to při dosaženém NNT (number needed to treat) 3,9. Výraznou úlevu přitom pociťovalo 71 % pacientů léčených NSA a 38 % pacientů, kteří užívali placebo. Analogické výsledky byly pozorovány i při dlouhodobé aplikaci (13 placebem kontrolovaných studií s celkem 1 097 pacienty). Hodnoty NNT byly v tomto případě 3,1, přičemž výrazné zlepšení udávalo 65 % pacientů léčených NSA a 30 % pacientů, kteří užívali placebo. Léčba byla přitom provázena minimem nežádoucích účinků, které se počtem ani charakteristikami mezi oběma skupinami výrazně nelišily. Autoři této metaanalýzy rovněž hodnotili pět studií, ve kterých porovnávali účinnost NSA podávaných lokálně či per os. Závěrem konstatují, že mezi těmito dvěmi odlišnými způsoby aplikace není prakticky žádný rozdíl s ohledem na analgetickou účinnost. (5) Velmi důležitý z pohledu tlumení bolesti (nikoliv však nastupujícího zánětu!) je často nedoceněný paracetamol, jehož účinná analgetická dávka se pohybuje v rozmezí 650–1 000 mg, tedy více, než je obsaženo v jedné tabletě. Jeho účinnost je dále možné zvyšovat vhodnými kombinacemi např. s guaifenesinem či kofeinem – zvýšení absorpce a tím rychlejší dosažení účinných plazmatických koncentrací.

Při tlumení akutní bolesti je též možné využít analgetické účinnosti opiátů, a to buď samotných (tramadol aj.), nebo v kombinaci např. s paracetamolem (kodein, tramadol). Výhodou je opět rychlejší dosažení analgezie jejich vzájemně synergickým působením a zároveň menší pravděpodobnost výskytu nežádoucích účinků.

Systémová enzymoterapie

Systémová enzymoterapie, ač mnohými autory stále podceňovaná, má bezesporu v léčbě poúrazových stavů své specifické, a svým způsobem i nezastupitelné, místo. Účinnost této léčby spočívá především ve zcela unikátním složení. Účinnými molekulami jsou v tomto případě proteolytické enzymy rostlinného i živočišného původu adjustované do enterosolventního obalu. V tenkém střevě pak dochází k jejich absorpci, a to především endocytózou enterocyty, membranózními buňkami peyerových plaků či toulavými lymfocyty. Experimentálně je rovněž poukazováno na možnost přestupu přes otevřená těsná spojení (tight junctions) mezi jednotlivými enterocyty.V krvi jsou resorbované enzymy vázány na transportní proteiny (zejm. alfa2-makroglobulin, alfa1-antitrypsin aj.), čímž se zakryje jejich potenciální antigenicita. Radiograficky určená biologická dostupnost enzymů tak po perorálním podání dosahuje 45 % u amyláz, klesá u trypsinu (26 %), chymotrypsinu (14 %), pankreatinu (18 %) či papainu (6 %). Maximální plazmatické koncentrace lze očekávat přibližně za 24–48 hodin. Krevní cestou jsou tyto enzymy roznášeny do místa zánětu či pouhého otoku, kde odbourávají různé zánětlivé působky (např. bradykinin), produkty koagulace (fibrin), ale i řadu dalších látek, což v konečném důsledku vede k obnovení porušené mikrocirkulace, zmenšení otoku, respektive hematomu, snížení bolestivosti, a nakonec i k urychlenému hojení. Systémová enzymoterapie rovněž napomáhá odstraňování patologických imunokomplexů, čímž přispívá k restauraci fagocytů. Tak nejen nepřímo zvyšuje jejich fagocytární, respektive cytolytickou aktivitu, ale zároveň indukuje produkci některých cytokinů (IL-1alfa, IL-6,TNF-alfa).(6)

Antiedematózní účinky a zároveň omezení tvorby hematomů při podávání SET byly potvrzeny i v několika studiích na českých pracovištích. Kameníček a spol. tak poukazují na tyto účinky při provádění osteosyntézy dlouhých kostí, a to s maximem účinku 3. a 5. pooperační den, kdy pozorovali oproti kontrolní skupině přibližně 5–10% zmenšení objemu v operované části končetiny.(7)

Bezesporu zajímavých výsledků bylo dosaženo i u dětí se suprakondylární zlomeninou humeru, kdy podávání systémové enzymoterapie bylo oproti kontrolní skupině spojeno s výrazným zlepšením průtoku radiální arterií, měřeným dopplerovskou ultrasonografií.(8)

Fytofarmaka

Vedle těchto výše zmiňovaných a často užívaných lékových skupin jsou na farmaceutickém trhu k dispozici léčivé přípravky s osvědčeným klinickým účinkem, jejichž účinnou látku představují výtažky z léčivých bylin. K dlouhodobě nejvyužívanějším rostlinám v této oblasti patří kostival lékařský (Symphytum officinale) či kostival cizí (Symphytum peregrini), ze kterých je využíván kořen nebo celá nadzemní část rostliny. Účinnou látkou je zde allantoin (buněčný proliferant), který napomáhá hojení poškozených tkání, a je tak užíván k léčbě výronů, artritid, zlomených kostí (odsud název „kostival“ nebo ještě výstižněji slovensky „kostihoj“), popálenin apod. Snad jenom pro zajímavost – kdysi byl využíván i k obnovení virginity při poškození hymen.

Vedle allantoinu zmiňme rostlinné slizy, saponiny, taniny, alkaloidy, inulin, vitamin B12 aj. Riziko možných postižení jater, zmiňované mj. FDA, se týká pouze perorálního způsobu aplikace (nežádoucí alkaloid symphytin).

V odborné literatuře můžeme k tématu využití fytofarmak u poúrazových stavů nalézt několik klinických studií popisujících výborný vliv na hojení ran, resorpci hematomů, bolesti či otoku kloubů, přičemž účinnost může být až srovnatelná s klasickými NSA.(9)

ZÁVĚR

Vzhledem ke stále vysoké úrazovosti je otázka volby optimálního způsobu léčby nanejvýš aktuální. Současná klinická praxe nám prakticky nabízí volbu mezi nesteroidními antiflogistiky, paracetamolem, opiáty, případně ve vzájemných kombinacích, fytofarmaky, systémovou enzymoterapií a v neposlední řadě i chondroprotektivy.Tento článek se snaží alespoň ve stručnosti poukázat na zkušenosti s těmito přípravky, a to zejména s přihlédnutím k relevantním studiím publikovaným ve světové literatuře.

Literatura

1.Tannenbaum H, Davis P, Russell AS, et al. An evidence-based approach to prescribing NSAIDs in musculoskeletal disease: a Canadian consensus. Canadian NSAID Consensus Participants. CMAJ 1996;155:77–88.

2. Henry D, Lim LL, Garcia Rodriguez LA, et al.Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. BMJ 1996;312:1563–1566.

3. Fiorucci S, Antonelli E. NO-NSAIDs: From inflammatory mediators to clinical readouts. Inflamm Allergy Drug Targets 2006;5:121–131.

4. Evans JM.Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs and admission to hospital for upper gastrointestinal bleeding and perforation: a record linkage case-control study. BMJ 1995;311: 22–26.

5. Moore RA. Quantitative systematic review of topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 1998;316: 333–338.

6. Brakebusch M, Wintergerst U, Petropoulou T, et al. Bromelain is an accelerator of phagocytosis, respiratory

burst and Killing of Candida albicans by human granulocytes and monocytes. Eur J Med Res 2001;6:193–200.

7. Kameníček V, Holáň P. Systémová enzymoterapie u osteosyntéz dlouhých kostí. Rozhl Chir 1999; 78:279–281.

8. Gál P,Tecl F, Skotáková J, Mach V. Systemic enzyme therapy in the treatment of supracondylar fractures of the humerus in children. Rozhl Chir 1998;77:574–576.

9. Predel HG, Giannetti B, Koll R. Efficacy of a comfrey root extract ointment in comparison to a diclofenac gel in the treatment of ankle distortions: results of an observer-blind, randomized, multicenter study. Phytomedicine 2005;12:707–714.

(Podpořeno z VZ: MSM 0021620816, IGA NR 19072-3 a GUAK 74/2005/C/3.LF)