17.6.2003 Entezopatie je onemocnění úponů šlach a vazů (patří pod širší pojem onemocnění šlach, tedy mezi tenzopatie). Název tohoto onemocnění je odvozen od řeckého slova enthesis, což znamená úpon. Ovšem příčinu tohoto onemocnění tak snadno vysvětlit nelze. Úpon, tedy ukotvení šlachy do kosti, je totiž nesmírně složitá struktura se speciálním uspořádáním. Musí splňovat velmi důležitou funkci, tj. přenést svalovou sílu na kost, resp. na kloub a umožnit pohyb. Síla, kterou šlacha přenáší, je velmi velká a zdálo by se, že nejslabší místo je právě ukotvení na kost. Obvykle jsou celá struktura šlachy i úpon na kost dimenzovány na mnohem větší sílu, než jaká vznikne působením svalstva.
Anatomicky je šlacha tvořena kolagenním vazivem uspořádaným do vláken. Mezi svazky vláken probíhají cévy, které vyživují buňky vaziva. Povrch šlachy je pokryt tenkou blankou - peritenoniem -, která je inervovaná. Nervová vlákna vycházejí z vnitřku šlachy, kde jsou lokalizovány buňky zodpovědné za informace o napětí šlachy (tenzometry). V místě úponu šlachy je kost zbavena periostu a speciálně uspořádána do anatomicky charakteristických drsnatin či výběžků (např. epikondyly humeru, tuberositas tibiae, velký a malý trochanter femuru).
V místě úponu šlachy na kost přechází periotenonium plynule v periost (okostici), který v místě průniku šlachy do kosti chybí. Šlacha v místě úponu proniká svými vlákny do povrchu kosti a svazky kolagenních vláken přecházejí plynule architektonicky v trabekuly (trámčinu kosti). Tato vlákna jsou nazývána Sharpeyova vlákna. Tah za tato vlákna modifikuje přestavbou jejich směr a pevnost, a tím je zabezpečena přirozená reaktivita při zvýšení či snížení zátěže (trénink či imobilizace). Tímto způsobem je zabezpečena dokonalá pevnost a směřování tahového vektoru svalové síly.
Jednorázové zvýšení zátěže šlachy nad únosnou mez může způsobit rupturu šlachy buď přímo v jejím středu, v přechodu šlachy ve sval (muskulotendinózní spojení), či v místě úponu na kost. Prakticky nikdy se však šlacha neodtrhne v místě úponu, ale většinou se odlomí v hloubi kosti, zatímco přechod šlachy v kost zůstává neporušený.
Jak je patrné z výše uvedeného, struktura úponu šlachy je velmi dokonalá. Přesto je onemocnění nazvané entezopatie velice časté. Důvodem je pravděpodobně chronické přetěžování, které sice nezpůsobí trhlinu celé šlachy, ale má za následek vznik mikrotrhlin vláken, které jsou ve směru působení síly nejvíce napnuty. Tyto mikrotrhliny se pravděpodobně nehojí, neboť nemají dostatečný klid pro hojení a kontrakcí roztržených vláken dojde k oddálení odtržených konců a k dalšímu zhoršení hojení. Chronické poškozování způsobuje klinické problémy charakteristické pro entezopatie: bolesti (většinou i klidové), omezení funkce, palpační citlivost úponu a omezení svalové síly.

Stanovení diagnózy

Onemocnění diagnostikujeme na základě anamnézy, kde pátráme po chronické či nárazové zátěži vyvolávající bolesti. Poté následuje klinické vyšetření, při němž aspekcí většinou není možné najít žádné známky onemocnění, proto vyšetřujeme palpační citlivost a bolestivost v tzv. napínacích manévrech, kdy se vyšetřující snaží napnout sval a vyvolat bolest. Existují i různé manipulace s klouby, jako např. Chair test či Mittelfingerstrecktest, který pacient s entezopatií nemůže bez bolestí vykonat. Objektivní vyšetřovací meto- dy jako rentgenové zobrazení, sonografie či jiná vyšetření jsou poměrně málo přínosná.
Proto je diferenciální diagnostika entezopatií poměrně složitá a obtížná, zvláště, pokud vycházíme z předpokladu, že základním příznakem jsou klinické obtíže, velmi složitě a těžko objektivizovatelné.
Obdobné obtíže (tedy většinou lokalizované bolesti) mohou vykazovat i jiné patologické stavy postihující klouby (chrupavky, kloubní pouzdro či z kost), okolí kloubů (bursa, poškození cév, periferních nervů), či páteř (diskopatie, spondyloartróza, nestabilita, útlak kořenů).
Pro přesné stanovení diagnózy je nutné pečlivé klinické vyšetření, a někdy je třeba upřesnit diagnózu i na základě tzv. terapeutického testu. Například odlišení rozvinutého impingementu od ruptury rotátorové manžety je možné pomocí tzv. mesocainového testu - tj. aplikace analgetika do bolestivé lokality (tedy k rotátorové manžetě). Pokud se jedná o impingement, je abdukce a elevace blokována bolestivým útlakem rotátorové manžety. Analgetickým účinkem mesocainu je umožněna rychle plná elevace i abdukce paže, a jedná se tedy o impingement. V případě trhliny, která bolí pacienta stejně, je mesocainem bolest utlumena, ale funkce rotátorové manžety je narušena trhlinou, abdukce a elevace končetiny tedy není možná. Tímto způsobem lze stanovit diagnózu.
V oblasti lokte je několik příčin bolesti i omezení pacienta, které jsou podobné příznakům tenisového lokte. V historii byla z této bolesti obviňována bursa, výchlipka či řasa kloubní výstelky, zánět v kloubu, aseptická nekróza, zlomenina hlavičky radia či útlak nervus radialis.
Z hlediska diferenciální diagnostiky je nejčastější útlak výstupu kořenů v oblasti C3 - C5 na postižené straně - tzv. cervikobrachiální (CB) syndrom. Toto odlišení je rozhodující pro účinek léčby, neboť intenzivní lokální léčba lokte je zcela neúčinná, je-li příčina v CB syndromu. Proto je nutné při bolestech lokte provést také vyšetření páteře, včetně RTG snímků.
V podstatě každý úpon přetěžované šlachy, může vykazovat příznaky entezopatie. Některé oblasti bývají přetěžováním postiženy častěji než jiné. Nejčastější příčinou přetížení je sportovní zátěž, přesněji řečeno nevhodná či nesprávná sportovní zátěž. Nemusí se sice vždy jednat pouze o sport, přesto jsou nejznámější entezopatie pojmenovány podle sportovních odvětví, při kterých nejčastěji vznikají. Uveďme např. tenisový, golfový či oštěpařský loket, skokanské koleno a podobně.
Tenisový loket (epikondylitis radialis humeri, entezopatia m. extensor carpi radialis brevis) je bolestivé onemocnění úponu svalu upínajícího se na radiální epikondyl humeru - prakticky vždy se jedná o extensor carpi radialis brevis, který je traumatizován při prudké extenzi proti odporu. Nejjednodušším vysvětlením je postižení při špatně hraném backhandu v tenise, kdy náraz míče protáhne již silně kontrahovaný sval, což vede k ruptuře některých vláken. Pokud není zajištěno absolutní zklidnění (to neznamená pouze vynechat tenis), stav se nezhojí a obtíže či bolesti přejdou do chronického stadia. Postižení úponu však nemusí vzniknout pouze tenisem. Celá řada pacientů na konstatování lékaře jedná se o tenisový loket reaguje slovy: já tenis nehraji. Obtíže skutečně mohou vzniknout i po jiných činnostech chronicky namáhajících úpon svalu. Typické je šroubování (sestavování nábytkové skříně), ždímání hadrů, velký úklid, nezvyklá zátěž - zdvihání břemen, štípání dřeva a podobně. Důležitou podmínkou je netrénovanost či jednorázová zátěž po delším klidu. První zmínky o tomto onemocnění pocházejí již z devatenáctého století a rozhodně se nevztahují k tenisu, ale hovoří se o písařských křečích.
Oštěpařský či golfařský loket (epicondylitis ulnaris, entezopatia mm. flexoris carpi comm.) je postižení vnitřní strany lokte, kdy bolesti vznikají při prudké flexi zápěstí, což může skutečně vzniknout při vrhu oštěpem, proto tedy toto jméno.
Skokanské koleno (jumpers knee, entezopatia lig. patellae) je onemocnění, které vzniká prudkým tahem kvadricepsu, což bývá často na odrazové noze při skoku do výšky či do dálky, těmito problémy však trpí i fotbalisté či hokejisté, kteří velmi intenzivně zatěžují kvadricepsy.
Bolestivé tříslo (entezopatia mm. adduktores) je onemocnění, o jehož příčině se diskutuje, ale zdá se, že jeho základem je entezopatie společného úponu adduktorů femuru, z nichž nejvíce postižen bývá adductor longus. Jedná se o typické sportovní onemocnění u sportů, které vyžadují velkou akceleraci a změny vektoru pohybu.
Častou entezopatií je typická entezopatie v oblasti velkého trochanteru. Nejčastěji se jedná o entezopatii m. gluteus medius, který se poměrně silnou šlachou upíná na velký trochanter. Při diferenciální diagnostice je obtížené odlišení od bursitidy, která je rovněž poměrně častá. Zajímavé je, že toto onemocnění je časté u žen, vyvolává obavy z artrózy kyčle a obvykle se objevuje po zahájení cvičení aerobiku či po delší nárazové chůzi (poznávací zájezdy).
V oblasti ramenního kloubu je velmi časté postižení nejen úponů, ale i celých šlach, což spadá pod širší pojem tenzopatie ramenního kloubu. Odlišení tohoto onemocnění od zánětů tíhových váčků - bursitid, které jsou v oblasti ramene hojné, je obtížné. Postižení úponové aponeurózy tří svalů tvořících rotátorovou manžetu se nazývá impingement syndrom a způsobuje velké problémy tyčkařům, volejbalistům, házenkářům, ale i zedníkům či řemeslníkům, kteří pracují se vztyčenýma rukama. Výrazně bývají postiženi plavci, tento syndrom se dokonce někdy nazývá plavecké rameno. Při zátěži lokte a ramene může vzniknout tenzopatie šlachy dlouhé hlavy bicepsu - syndrom sulci bicipiti, který může skončit rupturou šlachy.
Velmi častou tenzopatií je také tzv. peritendinitida Achillovy šlachy, častá u starších sportovců, vzniklá náhlou zátěží (zahájení sportovní sezony). Prosáknutí vaziva okolo šlachy je bolestivé a změny cévního zásobení mohou vést k degeneraci šlachy s její následnou rupturou.

Terapie

Jak bylo výše řečeno, v podstatě každý úpon a každá šlacha mohou být tímto typem onemocnění postiženy. Postižení může v akutní fázi způsobit takové problémy, že vynuceným klidem se proces vyhojí, avšak většinou stav přechází do chronicity, kdy chronické obtíže jsou dány opakovaným přetěžováním. Vzniká bludný kruh, a ani dostatečně dlouhá imobilizace (alespoň 6 týdnů) nepřinese odpovídající efekt. Je nutné přistoupit k jiné léčbě, která může být konzervativní i operační.
V rámci konzervativní terapie je nutné potlačit zánětlivou reakci v místě úponu, která je zodpovědná za otok, prosáknutí, zvýšení lokální teploty a bolesti. Celkově podávaná antiflogistika mají sice malý průnik do místa obtíží, ale velmi dobře se osvědčí jejich celkový analgetický účinek. Vzhledem k chronicitě obtíží, a tedy nutnosti dlouhodobého podávání, je třeba sledovat případné gastrointestinální obtíže. Z tohoto důvodu se osvědčují nesteroidní antirevmatika (NSAID). Podstatou jejich účinku je inhibice enzymu COX-2, která vede k blokádě syntézy prozánětlivých prostaglandinů. Nezanedbatelný není ani jejich silný analgetický účinek. V kombinaci s lokálně podávanými antiflogistiky ve formě mastí či gelů bývá tato léčba úspěšná. Důležité je, aby používané látky vykazovaly dostatečný průnik do kůže a podkoží, neboť místa zásahu bývají hluboko. Pokud tato léčba není úspěšná, osvědčuje se injekční aplikace kortikosteroidů k místu úponu či šlachy (pozor!!!! nikdy ne do šlachy). Je nutné postupovat rozumně a léčbu neprolongovat, pokud obtíže trvají. Vhodné je opakovat obstřik v delších odstupech asi třikrát, a pokud se obtíže objeví znovu, je lépe volit operační terapii.
Je mnoho způsobů operační intervence. Nejoblíbenější je operační traumatizace degenerativně změněného úponu, aby se urychlilo jeho zhojení. Účinná je však i prolongace šlachy, která potvrzuje, že podstatou problému je přetažení šlachy či jejího úponu.
Nejúčinnější je však prevence těchto onemocnění, která spočívá v důsledné přípravě celého pohybového aparátu na nadcházející zátěž - ať již sportovní, či pracovní. Vhodné i v počátečních fázích jsou ortézy aplikované správným způsobem.
Důležitou zásadou je také to, že pokud v oblasti kloubu při zátěži něco bolí, je lépe zátěž omezit, či ukončit. Začít s novou zátěží je vhodné až tehdy, když obtíže ustoupí. V žádném případě nelze očekávat, že se bolest přemůže (popř. se medikamentózně utlumí) a ustoupí. Tento postup přetěžování vede k chronickým obtížím.
Jestliže bolest přetrvává delší dobu, je lépe vyhledat odborníka a poradit se s ním o léčbě. Možností terapie a nápravy entezopatií je celá řada a praktický lékař by měl být o nich informován. Ačkoliv toto postižení kloubních úponů neohrožuje život, je to onemocnění, které výrazně snižuje kvalitu života.