22.5.2011
Infekce dýchacích cest patří k nejčastějším chorobám dětského i dospělého věku. Infekčním agens jsou nejčastěji v horních cestách dýchacích viry, v dolních cestách bakterie. Aby se předešlo neindikovanému nasazování antibiotik a tím i narůstání bakteriální rezistence, je třeba, aby volba antibiotické léčby byla racionální a vycházela z aktuální epidemiologické situace.
Záněty dolních dýchacích cest - etiologie
Při rychlém empirickém rozhodování o volbě antibiotika (bez znalosti výsledků kultivace) má zásadní význam nejen obecný průkaz bakteriálního původu onemocnění (stanovení reaktantů akutní fáze, např. C-reaktivního proteinu, prokalcitoninu) ale i znalost nejčastějších infekčních agens v postižené oblasti respiračního traktu a jejich aktuální citlivost na antibiotika. U akutní bronchitidy/tracheobronchitidy je etiologie většinou virová, (charakteristicky např. při chřipce), při bakteriální superinfekci nebo při primárně bakteriální etiologii jsou indikována antibiotika. Z bakterií se nejčastěji uplatňují chlamydie či mykoplasmata. Akutní exacerbace chronické bronchitidy může být jak virového, tak bakteriálního původu. Antibiotická léčba se zahajuje při známkách primárně bakteriální etiologie (v návaznosti na dlouhodobou léčbu) či bakteriální superinfekce. Nejčastějšími bakteriálními vyvolavateli jsou Streptococcus pneumoniae a Hemophilus influenzae. Vyvolavatelem bronchopneumonie bývá často Streptococcus pneumoniae, v menší míře Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus a další bakterie. V posledních letech stoupá podíl zánětů plic, vyvolaných Chlamydia pneumoniae a Mycoplasma pneumoniae. Doporučovaná antibiotika empirické první volby se v různých oblastech liší, u nás jsou to beta-laktamy, ale vzhledem k nárůstu pneumonií způsobených atypickými bakteriemi jsou např. v USA doporučovány jako antibiotika první volby makrolidy.
Charakteristika makrolidů
Makrolidy představují osvědčenou skupinu antibiotik. Jsou hned po beta-laktamových antibioticích nejčastěji předpisovanými antibakteriálními léčivy. Vyznačují se širokým antibakteriálním spektrem. Velmi dobře pronikají do většiny tkání a tělesných tekutin. Pokrok oproti makrolidům 1.generace (např. erythromycinu) znamenalo zavedení semisyntetických makrolidů 2. druhé generace. Jejich výhodou je možnost podávání ve 3- až 5krát nižších dávkách, delší sérový poločas, aplikace 1- až 2krát denně, větší stabilita v žaludečním prostředí (a proto lepší snášenlivost) a menší počet interakcí. Kromě roxithromycinu a clarithromycinu do této skupiny patří azithromycin.
Azithromycin
Charakteristika
Azithromycin je první azalidové antibiotikum ze skupiny makrolidů. Mechanismem jeho účinku je vazba na 50S ribosomální podjednotku v buňce citlivých mikroorganismů Následkem vazby antibiotika na podjednotku ribosomu dochází k zástavě růstu bakterie. Azithromycin velmi dobře proniká do většiny tkání i fagocytujících buněk. Ve tkáních dosahuje koncentrací až padesátkrát vyšších, než jsou koncentrace plazmatické. Ve tkáních postižených infekcí dosahuje vyšších koncentrací než ve tkáních bez infekce. Terapeutické koncentrace azithromycinu ve tkáních přetrvávají po dobu pěti až sedmi dnů po podání poslední dávky. Zajímavou vlastností azithromycinu je jeho vstup do fagocytů, které migrují do tkání postižených infekcí. Důsledkem tohoto jevu je vysoká koncentrace antibiotika v infikované tkáni. Je ze tkání uvolňován pomalu, proto pro dosažení dlouhodobě účinné antibakteriální koncentrace postačuje jeho krátkodobé podávání. Azithromycin se vyznačuje širokým antimikrobiálním spektrem. Byla prokázána jeho účinnost proti většině kmenů gramnegativních, grampozitivních, anaerobních, intracelulárních a dalších mikroorganismů. Azithromycin je (kromě jiných patogenních bakterií) účinný proti nejčastějším původcům bakteriálních infekcí dolních dýchacích cest, typickým či atypickým, např. - Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus. K dalším prospěšným vlastnostem azithromycinu patří, že i v subinhibičních koncentracích působí proti bakteriální adhezi k epitelu. Azithromycin se uplatňuje v léčbě respiračních infekcí, infekcí kůže a měkkých tkání, urogenitálních infekcí a v dalších indikacích.
Klinické studie
Účinnost azithromycinu v různých indikacích byla ověřována v celé řadě klinických studií. Pokud jde o respirační infekce, existuje několik studií. Například v léčbě pacientů s infekcemi dolních cest dýchacích bylo prokázána účinnost i při třídenním podávání. Byla prokázána jeho účinnost i v léčbě akutních exacerbací chronické obstrukční plicní choroby způsobených citlivými bakteriemi (azithromycin v dávce 500 mg první den a 250 mg další 4 dny). Léčba azithromycinem byla účinná (ať už 3 dny s denní dávkou 500 mg, nebo první den v dávce 500 mg a 4 další dny 250 mg) u atypické pneumonie, způsobené nejčastěji Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci a Coxiella burnetii. Jiná studie ukázala, že v léčbě pneumonie (např. Klebsiella pneumoniae nebo Mycoplasma pneumoniae) u dětí byla 5denní léčba azithromycinem stejně účinná jako 10denní terapie amoxicilin/klavulanátem a erythromycin estolátem.
Byla publikována studie o poměru účinnosti a nákladů desetidenní terapie azithromycinem ve srovnání s cefalosporiny II. generace u pacientů s komunitní pneumonií. Výsledky ukázaly, že oba typy léčby přinášejí obdobné klinické zlepšení, ale farmakoeonomické srovnání ukázalo, že léčba azithromycinem (jehož spektrum je srovnatelné s cefalosporiny II. generace, přičemž navíc pokrývá i spektrum typické pro makrolidy) je podstatně méně nákladná, je tedy výhodná z farmakoekonomického hlediska.
Zajímavé jsou v této souvislosti výsledky metaanalýzy publikované v rámci databáze Cochrane (2008), v které byly hodnoceno 15 klinických studií srovnávajících léčbu azithromycinem s amoxicilinem či amoxicilem/kyselinou klavulanovou u pacientů s infekcí dolních dýchacích cest, pokud jde o účinnost, nežádoucí účinky a eradikaci patogenů. Analýza ukázala, že v několika adekvátně uspořádaných studiích byla prokázána vyšší účinnost azithromycinu. Pokud jde o eradikaci, nebyl mezi oběma typy léčby rozdíl, ale u azithromycinu byl nižší výskyt nežádoucích účinků.
K respiračním infekcím se může přidružovat i postižení v oblasti ORL, kde má azithromycin také prokázanou účinnost. V této souvislosti lze uvést např. metaanalýzu studií užití azithromycinu u otitis media, která ukázala, že azithromycin podávaný po dobu 3 až 5 dní je účinností ekvivalentní jiným antibiotikům podávaným 10 dní, přičemž krátkodobá léčba azithromycinem je méně často doprovázena nežádoucími účinky. Obdobné výsledky přinesla studie srovnávající 3- a 6denní podávání azithromycinu a 10denní aplikaci amoxicilin/klavulanátu při akutní bakteriální sinusitidě.
Místo azithromycinu v léčbě respiračních infekcí
Lékař při volbě antibiotika u respiračních infekcí musí reagovat na aktuální epidemiologickou situaci. Významné je, že se proměňuje chrakteristika patogenů – např. u Moraxella catarrhalis a Haemophillus influenzae roste množství kmenů produkujících beta-laktamázu, ale navíc vzrůstá podíl "atypických" bakterií (např. Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis) jako jediných původců nebo jako součástí smíšené infekce s „typickými“ patogeny. Už v roce 2003 byl v časopise Drugs publikován přehled, v kterém byly atypické bakterie označeny jako velmi časté až nejčastější příčiny komunitních pneumonií. I v našich podmínkách stoupá zastoupení atypických bakterií v etiologii komunitních pneumonií, podle některých údajů například Mycoplasma pneumoniae může být vyvolávajícím agens pneumonie až u 60 % případů.
Protože v situaci akutního zánětu nelze čekat na výsledky kultivačního vyšetření, je vhodné počítat s možností, že vyvolávajícím agens může být atypický patogen. Pro atypické bakterie, ale i pro další běžné vyvolavatele respiračních infekcí představuje azithromycin vzhledem ke svému spektru účinku vhodné antibiotikum. U azithromycinu je koncentrace ve tkáních až 50krát vyšší než v séru, navíc se vyznačuje vysokou koncentrací v monocytech, které se koncentrují v místě infekce, kde je antibiotikum uvolňováno. Koncentrace azithromycinu zjištěné v monocytech (pokud jde o maximální hodnoty a trvání dostatečně účinných hodnot) postačují nejen k eradikaci atypických patogenů, ale i ostatních bakterií (například S. pneumoniae), které vyvolávají respirační infekce.
Epidemiologická situace a rozdíly mezi guidelines
Na změny v epidemiologii respiračních infekcí reagují v různých oblastech doporučení výběru antibiotika různým způsobem. Například v České republice se doporučují jako léky první volby u pacientů s infekcemi dolních dýchacích cest beta-laktamová antibiotika (u těžké komunitní pneumonie v kombinacích, např. s makrolidy, fluorochinolony). Americká doporučení pro léčbu infekcí dolních dýchacích cest jsou postavena na předpokladu, že nasazené antibiotikum by mělo být účinné vůči atypickým i typickým patogenům. Makrolidy včetně azithromycinu figurují v těchto guidelines například u doporučení pro všechny typy pacientů s komunitní pneumonií, a to jako v monoterapii (osoby bez komorbidit) nebo v kombinaci s jiným antibiotikem (pacienti s komorbiditami).
ZávěrVzhledem k proměnám epidemiologické situace v oblasti respiračních infekcí, hlavně ke zvyšujícímu se podílu atypických patogenů, stoupá význam makrolidů v empirické i cílené léčbě infekcí dolních dýchacích cest. Azithromycin se v této souvislosti jeví jako antibiotikum se spektrem, pokrývajícím jak „typické“, tak „atypické“ patogeny. Rozhodnutí o empirické antibiotické léčbě musí být vždy založeno na známkách bakteriální etiologie onemocnění, volba antibiotika musí být racionální, měla by vycházet z epidemiologické situace a klinického stavu konkrétního pacienta.
Literatura
Bártů V. Antibiotická léčba respiračních infekcí. Interní Med 2009; 11: 376–379.
File TM, et al. International guidelines for the treatment of community-acquired pneumonia in adults. Drugs 2003;63:181-205.
Harris J-AS, Kolokathis A, Campbell M, et al. Safety and efficacy of azithromycin in the treatment of community-acquired pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 1998;17:865-871.
Havlík J, Skoupá J. Makrolidy/azalidy v současnosti. Edukafarm.cz, 2003. http://www.edukafarm.cz/clanek.php?id=209.
Henry DC, et al. Randomized double-blind study comparing 3- an 6-day regimens of azithromycin with a 10-day amoxicilin-clavulanate regimen for treatment of acute bacterial sinusitis. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:2770-2774.
Kozyrskyj AL, Hiides-Ripstein GE, Longstaffe SEA, et al. Treatment of acute otitis media with a shortened course of antibiotics: a meta-analysis. JAMA 1998;279:1736-1742.
Marel M. Možnosti, meze a pasti léčebných postupů při zánětech plic. Lékařské listy 2006(15):16.
Panpanich R, Lerttrakamnon P, Laopaiboon M. Azithromycin for acute lower respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD001954.
Plouffe J, et al. Clinical efficacy of intravenous followed by oral azithromycin monotherapy in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:1796-1802.
Sánchez F, et al. Is azithromycin the first-choice macrolide for treatment of community-acquired pneumonia? Clin Infect Dis 2003;36:1239-1245.
Schonwald S, Skerk V, Petricevic I, et al. Comparision of three-day and five-day courses of azithromycin in the treatment of atypical pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:877-880.
