Přes pokrok, který znamenalo zavedení inhalačních kortikosteroidů a dalších léků do terapie asthma bronchiale, nedaří se u značné části pacientů docílit dostatečné kontroly tohoto onemocnění. Proto každé rozšíření palety léčiv zvyšuje šanci nemocných na úspěšnou léčbu. Jako nová možnost dlouhodobé léčby astmatu bylo Evropskou lékovou agenturou nedávno schváleno tiotropium - první zástupce skupiny léků, které dosud v této indikaci nebyly používány - anticholinergik. Přinášíme bližší informace.

Cíl léčby astmatu: kontrola nad onemocněním

Asthma bronchiale se považuje za zánětlivé chronické onemocnění, vznikající obvykle na základě vrozených dispozic k alergickým onemocněním (atopie). V současnosti nejsou k dispozici prostředky k úplnému vyléčení bronchiálního astmatu, ale ve většině případů lze dostat průběh onemocnění pod kontrolu tak, aby pacient byl schopen normálních životních aktivit. Cílovým stavem léčby tohoto onemocnění je dobrá, v optimálním případě úplná kontrola nemoci s dobrou kvalitou života. Plně kontrolované astma znamená podle současných doporučení Globální a České iniciativy pro astma (GINA, ČIPA) splnění těchto kritérií: minimální (pokud možno žádný) výskyt dlouhodobých příznaků a exacerbací, minimální (žádná) potřeba úlevové léčby (krátkodobě působících beta-sympatomimetik), normální nebo téměř normální hodnoty plicních funkcí, žádné urgentní návštěvy lékaře v souvislosti s astmatem a nepřítomnost vedlejších nežádoucích účinků léčby, žádné omezení životních aktivit - obecněji řečeno: zachování normální kvality života.

Dosavadní možnosti terapie

Intermitentní formu astmatu lze zvládnout bronchodilatačními léčivy, především krátkodobě působícími beta-mimetiky (SABA), např. salbutamolu. Pokud jde o terapii perzistujícího astmatu, základem jeho dlouhodobé léčby jsou inhalační kortikosteroidy (IKS), které pomáhají potlačovat zánětlivé změny v bronchiální stěně a tím i bránit její přestavbě, která by zhoršila obstrukci i její ovlivnitelnst léčbou. Při nedostatečné kontrole IKS se přidávají dlouhodobě působící beta-mimetika (LABA), obvykle ve vzájemné fixní kombinaci (IKS+LABA) v jednom inhalátoru, což pro pacienty znamená zjednodušení aplikace; prokazatelně se tak zlepšuje compliance a šance na kontrolu onemocnění.

Ze skupiny pacientů, u nichž nedojde při této léčbě k dostatečnému zlepšení, se vyčleňuje samostatná podskupina tzv. obtížně léčitelného astmatu (OLA) a těžkého refrakterního astmatu (TRA). U pacientů s OLA a TRA se řeší léčba specifickým způsobem. Především je třeba léčit případné komorbidity, které tento stav (OLA) mohou způsobit (např. refluxní nemoc jícnu). U pacientů s TRA se upřesňuje klinický fenotyp a nasazuje fenotypově specifická terapie, např. anti-IgE protilátka omalizumab, případně systémové kortikosteroidy či bronchiální termoplastika, ve stadiu testování jsou biologická léčiva proti cytokinům Th2 lymfocytů, např. lebrikizumab. Uvedené formy (OLA, TRA) se nevyskytují příliš často a jejich léčba patří do kompetence pracovišť specializovaných na terapii pacientů s těžkým astmatem.

U většiny pacientů, u kterých nestačí k dostatečné kontrole onemocnění kombinace IKS+LABA, se doporučuje (na základě stupňovitého schématu léčby astmatu) přidat další lék. Do nedávné doby byly pro tento účel k dispozici pouze antileukotrieny (např. montelukast) a retardovaná forma teofylinu. V roce 2014 schválila Evropská léková agentura (EMA) pro tuto indikaci první lék ze skupiny anticholinergik - tiotropium. Toto léčivo, dosud užívané u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), se v současnosti stává jediným dlouhodobě působícím anticholinergikem, schváleným také pro léčbu astmatu, a také pro pacienty s tzv. syndromem překryvu CHOPN a astmatu (ACOS, asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome).^1,2

Tiotropium - nová léčebná možnost

Vzhledem k roli, kterou hrají cholinergní muskarinové receptory při vzniku kontrakce hladké svaloviny bronchiální stěny a tím i při vzniku bronchiální obstrukce, má použití anticholinergik u pacientů s astmatem svou logiku.³ Použití tiotropia se opírá o výsledky klinických studií. Studie TALC ukázala, že přidání inhalačně podávaného tiotropia (resp. tiotropium bromidu) k IKS je účinnější (pokud jde o symptomy astmatu a hodnoty plicních funkcí) než zdvojení dávky IKS a non-inferiorní oproti přidání salmeterolu.⁴ V další, placebem kontrolované studii se ukázalo, že bezpečnost tiotropia je srovnatelná s placebem, přičemž působí zlepšení plicní funkce - zlepšuje průchodnost dýchacích cest.⁵ Další placebem kontrolovaná studie (PrimoTinA)⁶ ukázala, že inhalačně podané tiotropium zmírňuje (oproti placebu) bronchiální obstrukci a oddaluje čas do první exacerbace v průměru o 56 dnů. Riziko těžké exacerbace tiotropium snižovalo o 21 %. Pokud jde o nežádoucí účinky (NÚ), častěji oproti placebu se objevil jen typický NÚ anticholinergik - pocit suchosti v ústech (u 11 % pacientů). Tyto studie ukázaly, že tiotropium představuje novou, účinnou a bezpečnou léčebnou možnost pro pacienty s astmatem, u kterých se nedaří dosáhnout dostatečné kontroly nemoci kombinací IKS+LABA. Těmto pacientům tiotropium může přinést dlouhodobé zlepšení plicních funkcí a snížení rizika exacerbací.

Závěr

Pro pacienty s astmatem nedostatečně kontrolovaným kombinací inhalačních kortikosteroidů a dlouhodobě působících beta-mimetik (IKS+LABA) bylo dosud k dispozici přidání antileukotrienu nebo teofylinu. Praxe ukázala, že tento krok nebyl u všech pacientů z této skupiny účinný. Další možností bylo nasazení systémových kortikosteroidů, které jsou však spojeny s rizikem významných nežádoucích účinků. Jinou farmakoterapeutickou možností (pouze pro omezenou skupinu pacientů s fenotypicky specifickým OLA) je anti-IgE protilátka omalizumab. Nově je k dispozici tiotropium - léčivo ze skupiny dlouhodobě působících anticholinergik, které se na základě klinických studií jeví jak nová a nadějná terapeutická možnost pro pacienty s bronchiálním astmatem, u kterých není dosaženo kombinací IKS+LABA dostatečné kontroly onemocnění. Tiotropium, dosud s úspěchem užívané pro léčbu chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), je vhodné i pro pacienty s tzv. syndromem překryvu CHOPN a astmatu (ACOS).²

Literatura

1. Sedlák V, Koblížek V, Kudela O. Nová možnost léčby nekontrolovaného bronchiálního astmatu. Farmakoterapie 2015;11:30-34.

2. Teřl M, Čáp P, Dvořáková R, et al. Doporučený postup diagnostiky a léčby bronchiálního astmatu. Praha: Geum, 2015.

3. Rogers L, Hanania NA. Role of anticholinergics in asthma management: recent evidence and future needs. Curr Opin Pulm Med 2015;21:103-8.

4. Peters S, Kunsleman SJ, Ictovic N, et al. Tiotropium bromide step-up therapy for adults with uncontrolled asthma. N Engl J Med 2010;363:1715-26.

5. Kerstens H, Disse B, Schroeder-Babo W, et al. Tiotropium improves lung function in patients with severe uncontrolled asthma: a randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2011;128:308-14.

6. Kerstens H, Engel M, Dahl R, et al. Tiotropium in asthma poorly controlled with standard combination therapy. N Engl J Med 2012;367:1198-207.