22.9.2004 Tabák se u nás ponejvíce kouří především ve formě cigaret. Cigaretový kouř obsahuje přibližně 4 000 - 5 000 látek. Z toho asi stovka vyvolává rakovinu, další stovky jsou různě toxické. Jedinou návykovou látkou v tabákovém kouři je nikotin. Cigaretový kouř odpudivě zapáchá, a to i přes desítky aditiv, která mají tento zápach zmírnit a zatraktivnit. Ani jinak není příjemné kouř vdechnout: dráždivé látky obsažené v kouři způsobují akutní podráždění dýchacích cest a jednoznačně nepříjemné pocity. Kouření je navíc finančně nákladné. Proč se vlastně kouří? Příčinou je klasická drogová závislost na nikotinu. Závislost na nikotinu odpovídá definici drogové závislosti (skupina stimulačních drog), ať jde o toleranci, abstinenční příznaky, vztah dávka - účinek či další aspekty.
Jak je tedy možné, že se výrobek obsahující návykovou drogu, který způsobuje téměř pětinu úmrtí a zkracuje život svým konzumentům o 15 let, legálně prodává? Zkusme si představit třeba nějaký sýr s podobnými vlastnostmi. Stačilo by pro náš klid uvést na jeho obalu, že způsobuje rakovinu, a nechali bychom jej klidně na trhu?

Problém je v pozdním pochopení toho, co je to cigareta. Ačkoli tabáková epidemie začala již s příchodem 20. století masovým rozšířením automatů na výrobu cigaret, první dvě dostatečně průkazné studie o vztahu rakoviny plic (jen u mužů - ženy tehdy ještě nekouřily dostatečně dlouho) byly publikovány až roku 1950! Dnes, zadáme-li do vyhledavačů databáze Medline smoking, dostaneme téměř 100 000 odkazů. Jenže je pozdě - cigarety se prodávají ve všech zemích a tabákový průmysl je pevně zabudován do ekonomických i politických struktur?

Dopad kouření na mortalitu

Celkově u nás zemřelo na nemoci způsobené tabákem v roce 2000 téměř 18 000 osob (Peto et al., 2003), o něco méně než podle údajů z roku 1995, podrobně viz tab. 1. Nejvíce úmrtí v důsledku kouření je stále na kardiovaskulární nemoci.
Současná úmrtí jsou důsledkem toho, jak jsme kouřili před několika desítkami let. Bohužel, mezi mladými u nás v současné době dochází k velkému vzestupu - ve věku mezi 15 a 18 lety je 35 % kuřáků.
Závislost na tabáku je nemoc, svým číslem diagnózy podle Světové zdravotnické organizace (WHO) patří mezi psychiatrická onemocnění (závislosti): F 17.
Z tab. 1 vyplývá, že podíl úmrtí způsobených kouřením u nás začal oproti roku 1995 lehce klesat u mužů (celkově z 27 % na 26 %), naopak u žen jsme na začátku vzestupu (z 5 % v roce 1995 na 7 % v roce 2000). Jak u mužů, tak u žen však převyšuje počet úmrtí na KVO v důsledku kouření počet úmrtí na nádorová onemocnění, a to v obou sledovaných obdobích.

Tab. 1. Úmrtí v ČR v roce 1995 a 2000: podíl kouření na celkových úmrtích, na úmrtích na nádorová onemocnění a na vaskulární onemocnění (Peto et al., 2003). Tabulka ukazuje v absolutních číslech celkový počet úmrtí (CÚ) v ČR u mužů a u žen, z toho počet úmrtí způsobených kouřením (KOU) a procento, které z celkového počtu úmrtí představuje. Kromě celkových úmrtí jsou uvedena stejným způsobem i úmrtí na nádorová onemocnění (CA) a cévní neboli vaskulární onemocnění (VO).

	Rok	CÚ/KOU, počet (%)	CA/KOU, počet (%)	VO/KOU, počet (%)
Muži	1995	58 925/16 120 (27 %)	15 636/6 997 (45 %)	30 381/7 033 (23 %)
	2000	54 882/14 137 (26 %)	15 878/6 626 (42 %)	26 468/5 389 (20 %)
Ženy	1995	58 988/3 059 (5 %)	12 826/916 (7 %)	35 569/1 590 (4 %)
	2000	54 119/3 653 (7 %)	12 661/1 136 (9 %)	31 724/1 744 (5 %)

Ekonomické důsledky

Z čistě ekonomického hlediska je optimálním dnem naší smrti ten, kdy odcházíme do důchodu - dlouhověkost žádoucí není. Jestliže cigarety zkracují kuřákům život průměrně o 15 let, zdálo by se, že by to mohla být finanční úspora: 15 let důchodů a péče, navíc se přece kolem 20 miliard ročně vybere za daně z cigaret.Tvrdil to i Philip Morris ve své studii o dopadu kouření na státní rozpočet (2001, pro poslance), místy doslovně opsané z podobných studií jinde ve světě. Dle tohoto zdroje mají kuřáci o 4 roky kratší život, a to znamená v ČR státní úsporu 5 miliard ročně (daně, ušetření za péči a ubytování přestárlých atd.). Kdyby to byla pravda, musel by být zisk státu ještě větší, protože cigarety nezkracují život o 4, ale o 15 let. Zajímavostí bylo vůbec veřejné přiznání firmy Philip Morris, že jejich výrobky zkracují život! Jak to, že nás to nezaráží? Tolik se bojíme vedlejších účinků léků nebo éček v potravinách, ale cigarety nás nevzrušují? Ale především: celé to vůbec nebyla pravda. Také dle Světové banky (Jha et al., 1999) stojí společnost kratší život kuřáků víc než delší život nekuřáků, a to u nás přibližně o 20 miliard Kč. Jak zveřejnilo v roce 1999 Lékařské informační centrum, jsou náklady jen na hospitalizace pro nemoci vzniklé v důsledku kouření 23 miliard korun ročně. Ambulantní péči, náklady na častější pracovní neschopnost kuřáků, prokouřenou pracovní dobu, invalidizaci atd. zatím nemáme přesně vyčísleny. Podle amerických zdrojů připadá na nemoci způsobené kouřením 9,4 % nákladů Medicaid (Zhang et al., 1999). Odhadem tedy i u nás by mohlo být kolem současných 10 % nákladů zdravotních pojišťoven ušetřeno, kdyby jejich klienti nekouřili.

Vyplatí se léčba?

Při porovnání nákladů na různé lékařské intervence je léčba závislosti na tabáku ekonomicky velmi efektivní. Náklady na QUALY (Quality adjusted life year, zachráněný rok života s ohledem na kvalitu) nepřevýšily v USA 1 100 USD, a to v případě jakékoli léčby s bupropionem SR (Javitz et al., 2004), ve Velké Británii 167 LST (www.treatobacco.net). Přehledně uvádí ekonomické souvislosti léčby závislosti na tabáku právě tato databáze SRNT (Society for Research on Nicotine and Tobacco) ve spolupráci s WHO - informace jsou dostupné na adrese www.treatobacco.net (připravuje se česká verze).
V případě implementace doporučení léčby závislosti na tabáku (spočívající v krátké intervenci při každém kontaktu každého lékaře s kuřákem a intenzivní intervenci vyškoleného zdravotníka, Fiore et al., 2000) by stál rok zachráněného života 4 113 USD (při cenách z roku 2001). To je levnější než každoroční mammografie u žen ve věku 40 - 49 let, která stojí 71 751 USD, nebo screening hypertenze u 40letých mužů, jehož náklady jsou 27 117 USD (vše ceny z roku 2001) na rok zachráněného života. Britská analýza vyzněla ještě příznivěji: včetně ceny náhradní terapie nikotinem (!) tam stál rok zachráněného života 212 - 873 LST (dle cen z roku 1996).
Náklady na QUALY se liší podle intenzity a druhu intervence, věku a pohlaví pacienta i podle použité farmakoterapie. Analýza doporučení AHRQ (Agency for Healthcare Research and Duality, Fiore et al., 2000) ukázala, že bez farmakoterapie stála krátká intervence 4 666 USD/QUALY, v případě individuálního či skupinového poradenství 2 117, respektive 1 288 USD/QUALY. V případě minimální intervence s transdermálním nikotinem byla cena 2 795 USD/QUALY a v kombinaci s nikotinovou žvýkačkou 5 278 USD/QUALY. Intenzivní individuální intervence při použití transdermálního nikotinu měla náklady 1 691 USD/QUALY a 2 595 USD s nikotinovou žvýkačkou. Intenzivní skupinová intervence měla náklady s transdermálním nikotinem 1 008 a 2 117 USD/QUALY (vše podle cen z roku 2001).
Vysoká cena může být pro kuřáka překážkou léčby. Plné hrazení léčby včetně farmakoterapie i dostupnost těchto programů výrazně zvyšuje počet kuřáků, kteří přestanou kouřit. S tím souvisí i cena cigaret: zvýšení daní tak, aby cena cigaret vzrostla o 10 %, by znamenalo 4% pokles spotřeby cigaret (v rozvinutých zemích - u nás 6 %), výrazněji u dětí a mladistvých - snížení pravděpodobnosti kuřáctví o 6,5 % a snížení spotřeby cigaret o 13 %. Význam má také dostupnost náhradní terapie nikotinem: 10% nárůst prodeje nikotinových náplastí v porovnání s rokem 1992 vedl ve vyspělých zemích k 0,04% snížení prodeje cigaret a 0,076% snížení spotřeby cigaret.

Co je nutno udělat?

- Proplácet lékařům léčbu F 17 stejně jako např. léčbu závislosti na alkoholu nebo závislosti na heroinu.
- Proplácet pacientům léky předepsané na recept: náhradní léčbu nikotinem i bupropion. V této skupině není žádný lék hrazen!
- Propojit léčbu F 17 s klinickou péčí a při velkých nemocnicích zřídit centra pro léčbu závislosti na tabáku.

Na důkazech založená doporučení léčby i doporučení databáze SRNT/WHO, z níž byly čerpány i předchozí informace (www.treatobacco.net), se shoduje v tom, že mimo jiné má být hrazena léčba závislosti na tabáku v rámci státních i soukromých systémů zdravotního pojištění.
Nadějí pro naše kuřáky je zahájené jednání ČLK a ČLS JEP s VZP o možnosti proplácet lékařům tuto léčbu. Rovněž ani jeden ze dvou zatím doporučených druhů farmakoterapie (náhradní terapie nikotinem a bupropion SR) není pacientům žádnou zdravotní pojišťovnou zatím hrazena. V budoucnu by měla být zřízena centra pro léčbu závislosti na tabáku alespoň při velkých nemocnicích.
I když v USA klienti systému Medicaid mají přibližně dvojnásobnou prevalenci kouření (36 %) v porovnání s celkovou populací USA vzhledem k tomu, že se jedná o nižší sociální vrstvy, přesto tam plánují do roku 2010 plné hrazení veškeré doporučené léčby závislosti na tabáku z prostředků Medicaid (léčbu zdravotníkům i léky pacientům), protože se jim to vyplatí (no authors listed, 2001). Ve dvou amerických státech je tato léčba již plně hrazena, ale i tak o tom vědělo jen 36 % kuřáků pojištěných prostřednictvím Medicaid a 60 % smluvních lékařů Medicaid (McMenamin et al., 2004).

Současná doporučení léčby závislosti na tabáku založená na důkazech
Tato informace vychází ze souhrnné práce (Fiore et al., 2000)

Krátká intervence (5A Method)

Každý lékař by se měl zajímat o kouření každého pacienta - závislost na tabáku je samostatná nemoc (F 17 podle MKN-10) a každému kuřákovi doporučit přestat a pomoci mu v tom.

Krátká intervence (3 - 5 minut) je jednou z možností léčby, která je všude reálná. I když její úspěšnost je poměrně malá (5 - 8 % dlouhodobé validizované abstinence, tj. 6 - 12 měsíců), tím, že bude použita u každého kuřáka, se stává nejefektivnější metodou léčby závislosti na tabáku. Připomeňme, že přibližně 70 % kuřáků navštíví během kalendářního roku lékaře, a to nejčastěji právě svého praktického lékaře.
Tato krátká intervence má pět bodů (v angličtině začínají od A, proto 5A Method, v češtině by to bylo možné nazvat metoda 5P):

- ASK, ptej se každého pacienta na kuřácký návyk, nekuřáka pochval a podpoř v nekuřáctví (další body se týkají jen kuřáků). Vyznač v dokumentaci (kolik cigaret/doutníků/dýmek denně, od kolika let tázaný kouří).

- ADVISE, poraď přestat - jednoznačně, jasně.

- ASSESS, posuď ochotu přestat: jestliže nechce, motivuj (personalizace rizika: vysvětlení souvislostí s konkrétní diagnózou či nálezem).

- ASSIST, pomoz přestat:
- psychosociální podpora (ptej se, kdy nejčastěji kouří, a poraď, aby si předem připravil náhradní činnost);
- farmakologická léčba (u pacientů závislých na nikotinu, tj. zapalují si do hodiny po probuzení či kouří víc než 15 cigaret denně), a to jednak nikotinem (volně prodejný ve formě žvýkaček, náplastí a velmi brzy i inhalátoru), jednak bupropionem SR (vázaný na předpis, ale bez preskripčního omezení).

- ARRANGE CONTROLS - plánuj kontroly, zejména v prvních týdnech nás pacient potřebuje (diskuse abstinenčních příznaků, dávky léků, relapsu).

Intervence lékaře po absolvování speciálního kursu o léčbě závislosti na tabáku
(přibližně 90 minut)

- Kuřácká anamnéza (od kolika let, co a kolik denně)
- Osobní a rodinná stručná anamnéza
- Stanovení míry závislosti na nikotinu (Fagerstrőmův test závislosti na nikotinu nebo Škála závislosti na cigaretách)
- Základní klinické vyšetření (tělesná hmotnost, výška, infex tělesné hmotnosti, krevní tlak, puls, může být i měření základních plicních funkcí - jednosekundová usilovná vitální kapacita - FEV1, a usilovná vitální kapacita - FVC, procento tělesného tuku).
- Objektivizace míry expozice tabákovému kouři: CO ve vydechovaném vzduchu a procento karboxyhemoglobinu (přístroj Smokerlyzer) nebo odeslání na odběr krve ke stanovení kotininu v plazmě či séru.
- Vlastní intervence
- motivace kuřáka přestat
- předchozí pokusy? délka abstinence? důvod relapsu? (využití těchto zkušeností pro příští pokus - jak podobnou situaci prožiji, aniž bych si zapálil?)
- vysvětlení principu naučeného chování, rituálů
- psychosociální závislost: diskuse o nejčastějších kuřáckých situacích a snaha přimět pacienta, aby si našel předem náhradní řešení, jak je prožije bez cigarety, případně jak se jim vyhne, je-li to možné
- podpora rodiny, přátel, kolegů
- nejčastější kritické situace (jak odolat nabízené cigaretě, jak vyřešit kouření u kávy či po jídle a podobně)
- drogová závislost na nikotinu: podle intenzity kouření (body z dotazníků nebo CO ve vydechovaném vzduchu vztažené k počtu ten den vykouřených cigaret) navrhneme farmakologickou léčbu: náhradní terapii nikotinem, bupropion SR nebo kombinaci
- jak nepřibrat na váze, vliv nikotinu na metabolismus
- stanovení dne D
- možnost dotazů
- kontroly, celkem asi 5 do roka, první po týdnu abstinence

Seznam dosavadních poraden pro odvykání kouření je např. na www.dokurte.cz

Literatura

Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating tobacco use and dependence, clinical practice guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000, www.surgeongeneral.gov/tobacco.
Javitz HS, Stan GE, Zbikowski SM, et al. Cost-effectiveness of different combinations of bupropion SR dose and behavioral treatment for smoking cessation: a societal perspective. Am J Manag Care 2004;10:217-226.
Jha P. Curbing the Epidemic, Worldbank, 1999
McMenamin SB, Halpin HA, Ibrahim JK, Orleans CT. Physician and enrollee knowledge of Medicaid coverage for tobacco dependence tretaments. Am J Prev Med 2004;26;99-104.
State medicaid coverage for tobacco-dependence treatments - United States, 1998 and 2000. Morb Mortal Wkly Rep 50. 2001;44:979-982
Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M. Mortality from smoking in developed countries 1950-2000. 2nd edition, data updated 15 July 2003, http://www.ctsu.ox.ac.uk/~tobacco/
Zhang X, Miller L, Max W, Rice DP. Cost of smoking to the Medicaire Program, 1993. Health Care Financing Review 1999; 20:179-196.
www.treatobacco.net