9.12.2007
Chřipka je akutní infekční onemocnění, zapříčiněné virem, který způsobuje každoroční sezónní epidemie. Může mít i fatální následky, především u seniorů. Léčba a prevence chřipky představuje významný zdravotnický problém.
Během 20.století se objevily tři velké chřipkové epidemie. Mezi hlavní komplikace chřipky patří sekundární bakteriální respirační infekce, především pneumonie. Nejohroženější jsou senioři, děti mladší než 1 rok, osoby s chronickými chorobami (plicními, kardiálními, renálními či metabolickými). Hlavním preventivním opatřením proti chřipce a jejím komplikacím je očkování. Vakcinace osob starších než 65 let snižuje počet úmrtí na chřipku o přibližně 80%, výskyt pneumonie o asi 50%, a výskyt symptomatické chřipky o přibližně 30%. Každoroční vakcinace se doporučuje u osob starších než 75let a u mladších osob se závažnějšími chronickými chorobami, například s astmatem, diabetem, chronickými onemocněními srdce, u osob po prodělané cévní mozkové příhodě.
Protichřipkové vakcíny se dělí na celovirionové, vakcíny typu „split“ (štěpené) a vakcíny subjednotkové, podle toho, zda obsahují celé inaktivované viry, jejich štěpy či pouze povrchové zevní antigeny viru (hemaglutinin a neuraminidázu). V ČR jsou registrovány v r. 2007 vakcíny Begrivac, Fluad, Fluarix, Focetria, Inflexal V, Influvac, Optaflu a Vaxigrip. Jde buď o vakcíny obsahující štěpy viru nebo zevní antigeny viru (subjednotkové). Vakciny obvykle vycházejí ze tří typů virů – dvou subtypů viru chřipky A a jednoho subtypu viru chřipky B.
V léčbě, případně prevenci chřipky se v současnosti používají tři léčiva ze skupiny antivirotik. Nejstarší je amantadin, léčivo, které je používán dále i k terapii Parkinsonovy choroby (v ČR např. Viregyt-K), rimantadin (Maridin), novějšími antivirotiky jsou tzv. inhibitory neuraminidázy - zanamivir (Relenza) a oseltamivir (Tamiflu).
Amantadin působí jen na viry chřipky A. Profylaktické podávání amantadinu snižovalo v různých studiích frekvenci chřipky A v průměru o 50-90 %. Výsledky některých studií s amantadinem: Ve jedné ze studií při preventivním podávání onemocnělo chřipkou 41% pacientů, ale pouze 9% pacientů na amantadinu (p<0,001). Laboratorně potvrzená chřipka se vyskytla u 21% pacientů na placebu, ale pouze u 2% na amantadinu (p<0,001), což představuje úspěšnost léčby 91%. V jiné studii byla úspěšnost amantadinu v prevenci sérologicky potvrzené chřipky 71%. V další studii prevence chřipky ze 112 lidí na amantadinu pouze 2 měli symptomy chřipky oproti 20 na placebu. Sérologicky potvrzená chřipka nebyla nalezena u žádné z osob na amantadinu, ale u 13 ze 77 osob na placebu. Rozdíly byly vysoce signifikantní. Léčba amantadinem nasazená do 2 dnů po začátku chřipky zkracuje trvání horeček o 1-2 dny. Amantadin brání v hostitelských buňkách k zástavě replikace viru. Nevýhodou amantadinu je relativně vyšší výskyt nežádoucích účinků (bolesti hlavy, nervové a psychické poruchy aj.) – celkem postihují až 33 % léčených osob. Při terapeutickém užití zkracuje amantadin délku horečnatého stavu v průměru o 1-2 dny. U 10-30 % léčených do 4-5 dní vznikají rezistentní kmeny. Výhodou amantadinu oproti novějším antivirotikům je nižší cena. Použití rimantadinu je odobné jako u amantadinu.
Novějšími typy antivirotik používaných pro prevenci a léčbu chřipky jsou inhibitory neuraminidázy – zanamivir a oseltamivir. Mechanismem jejich působení je inhibice povrchové neuraminidázy viru, což vede k blokádě opuštění nových virů chřipky A i B z hostitelské buňky a jejich šíření. Zanamivir a oseltamivir ve studiích s profylaktickým užitím snižovaly výrazně výskyt serologicky potvrzených episod chřipky (0.4% - 2.5%, ve srovnání se 4.4% - 14.9% u placeba). Pro účinnost léčby je rozhodující včasné podání. Zanamivir (Relenza) při aplikaci 12 hodin po prvních příznacích zkrátil onemocnění až o 3 dny, při podání do 48 hodin jen o 1-2 dny. Při preventivním podání zanamiviru po dobu 4 týdnů nedošlo ke klinickým příznakům u 67% dobrovolníků, u 84% se nevyskytla horečka. Pokud jde o nežádoucí účinky, u zanamiviru, který má inhalační formu, může vzniknout u disponovaných osob bronchospasmus.
Oseltamivir (Tamiflu) se užívá perorálně (kapsle nebo suspenze). Mezi nežádoucí účinky patří mírné zažívací obtíže a kožní exantémy. Pokud jde o účinnost v prevenci chřipky, má oseltamivir nejlepší poměr risk-benefit. Jeho použití by mělo být vyhrazeno pro situace, kdy je základním záměrem vyhnout se vzniku rezistentních kmenů chřipkových virů. Neměl by být užíván v těhotenství vzhledem k riziku poškození plodu. Oseltamivir by mohl být vhodný pro prevenci u neočkovaných osob, u kterých je vysoké riziko infekce a závažných komplikací. Za takových podmínek by podávání mělo být zahájeno během 48 hodin po kontaktu s chřipkovými příznaky během sezónní epidemie.
Souhrnně řečeno, základním preventivním opatřením proti chřipce zůstává vakcinace, a není-li možno očkovat, nebo předpokládá-li se, že vakcinace by nemusela být dostatečně účinná, měla by být podána ve skupině rizikových osob protichřipková antivirotika. Pokud jde o tzv. ptačí chřipku, podle doporučení WHO, uveřejněného v časopise Lancet Infectious Diseases v r.2007 je možné zařadit specifická protichřipková antivirotika do strategie prevence, profylaxe a léčby vysoce virulentních kmenů virů chřipky A (H5N1).
Literatura:
Antiviral drugs in influenza: an adjunct to vaccination in some situations. Prescrire Int 2006;15: 21-30.
Beran J, Havlík J. Chřipka. Praha: Maxdorf, 2005.
Influenza. Wkly Epidemiol Rec 2007;82(47):416.
Schunemann HJ, Hill SR, Kakad M. WHO Rapid Advice Guidelines for pharmacological management of sporadic human infection with avian influenza A (H5N1) virus. Lancet Infectious Diseases 2007:7:21-31.
