17.12.2005 Rinitida může vzniknout alergickými (na podkladě atopie i bez atopického podkladu) i nealergickými mechanismy (v důsledku virové infekce, uvolněním histaminu působením některých složek bakterií, podrážděním senzorických nervových zakončení inhalací dráždivých látek, popřípadě působením změn teploty okolního prostředí). Typickými příznaky rinitidy jsou především zvýšená sekrece z nosu a obstrukce nosních průduchů (kongesce).
Příkladem mechanismu vzniku rinitidy se zvýšenou sekrecí a kongescí může být polinóza. Toto onemocnění postihuje v rozvinutých zemích až 20 % obyvatelstva. Za sekundární projevy polinózy se považují anosmie, postnasal drip (zadní rýma) nebo bolesti hlavy, z komplikací je významná (stejně jako u jiných typů rýmy) sinusitida. Polinóza vzniká u geneticky predisponovaných osob (atopiků) po opakovaném kontaktu s alergeny. První fází etiopatogenetického procesu je senzibilizace, která má za následek zvýšenou tvorbu IgE a následnou vazbu této protilátky na žírné buňky a bazofily. Po opakovaném kontaktu s alergenem dochází k uvolnění vazoaktivních a dalších mediátorů v nosní sliznici; rozvíjí se časná fáze alergické reakce se zvýšenou propustností kapilár, vodnatou hypersekrecí, svěděním a kongescí sliznice nosu. Během následné, pozdní fáze se rozvíjí eozinofilní zánět, další kongesce, slizniční hyperreaktivita a porucha čichu. Na vzniku příznaků se podílí i převaha cholinergní aktivity s uvolněním neurotransmiterů a zvýšená náplň kapacitních cév, bohatě zastoupených v nosní sliznici.
Společným jmenovatelem polinózy i jiných typů rýmy (např. vazomotorické rinitidy a rýmy infekčního původu) je zvýšená propustnost kapilár s následným prosáknutím nosní sliznice a kongescí. Základním léčebným postupem by měl být co nejkauzálnější zásah do etiopatogenetického procesu; u polinózy se systematicky snažíme o kompletní remisi bez projevů nemoci. K tomuto účelu se užívá specifická alergenová terapie, antihistaminika, topické kortikosteroidy, kromony. V akutní situaci výrazně zvýšené sekrece z nosu kombinované s kongescí je však třeba pacientovi pomoci okamžitě. Při nedostatečně rychlém obnovení průchodnosti nosních průduchů dochází ke stagnaci hlenu a nebezpečí sekundární infekce a rozvoje sinusitidy, jejíž léčba představuje další problém. Prostředkem volby jsou přípravky ze skupiny dekongestiv.

Klasická dekongestiva

Klasickými léčivy z této skupiny jsou především lokálně podávaná sympatomimetika, působící agonisticky na adrenergních alfa-receptorech. Do této skupiny patří například nafazolin, oxymetazolin, tetryzolin, xylometazolin, tramazolin. Po jejich lokální aplikaci dochází ke konstrikci dilatovaných arteriol, následnému snížení otoku a dekongesci sliznice. Tato léčiva mají výrazný, ale pouze přechodný účinek na kongesci sliznice a tím na obstrukci nosních průduchů. Neovlivňují výrazněji dráždění nosní sliznice (svědění, pálení). Při užívání delším než 3-7 dní však u této skupiny léčiv hrozí vznik návyku, vzniku rhinitis sicca a hypertrofie nosní sliznice, a tím pak i k dlouhodobému zhoršení průchodnosti nosu. Dalším nedostatkem těchto léčiv je, že mukociliární funkce nosní sliznice, obvykle při rinitidách porušená, se při jejich užívání nezlepšuje; při dlouhodobější aplikaci se může naopak zhoršovat a také tato významná funkce epitelu může být irevirzibilně poškozena. Část léčiva se vždy vstřebává, proto je třeba brát v úvahu i možnost výskytu (byť vzácného) systémových nežádoucích účinků - následků systémové absorpce, kterými jsou například palpitace, tachykardie, hypertenze, cefalgie, respirační obtíže. Problémem při podávání lokálních sympatomimetik je i výskyt lékových interakcí: při současném podávání tricyklických antidepresiv nebo inhibitorů MAO může dojít ke zvýšení výskytu některých nežádoucích účinků (především bolestí hlavy a hypertenze).
Další možností, jak dosáhnout dekongesce nosní sliznice, je perorální podání sympatomimetik. K nejčastěji používaným léčivům této skupiny patří deriváty fenylethanolaminu pseudoefedrin, fenylefrin a fenylpropanolamin. Tato léčiva je možno například u polinózy použít u pacientů s obstrukcí nosních průduchů a vývodů vedlejších nosních dutin, u kterých nelze stav zvládnout antihistaminiky ani lokálně aplikovanými sympatomimetiky. Vzhledem ke krátké době svého účinku jsou většinou obsažena v retardovaných lékových formách. Zároveň jsou obvykle kombinována s H1-antihistaminiky. Představují symptomatický léčebný postup, mnohdy jsou však výhodnější než lokálně aplikovaná léčiva s vazokonstrikčním účinkem, a to zejména proto, že nenavozují reaktivní zduření nosní sliznice, které často provází dlouhodobou lokální terapii. Po podávání těchto léčiv je ovšem incidence systémových nežádoucích účinků vyšší, a to především u dětí a u osob s kardiovaskulárními onemocněními (hypertenze, arytmie). Neměla by být podávána pacientům s hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční, se sklonem k arytmiím či nemocným léčeným inhibitory MAO, vhodnost jejich preskripce je třeba zvážit u diabetiků a pacientů se závažnou hyperthyreózou. Antihistaminikum v kombinovaném přípravku může způsobit útlum a únavu, a snížit tak pozornost pacienta (řízení vozidel, obsluha strojů apod.).

Léčiva ovlivňující nosní sekreci

Další dvě skupiny léků používané v léčbě rýmy - parasympatolytika a antihistaminika - ovlivňují především sekreci, nikoli obstrukci nosu. K ovlivnění zvýšené nosní sekrece u alergické i nealergické rýmy lze použít parasympatolytika (anticholinergika). Parasympatická stimulace totiž způsobuje vodnatou sekreci a vazodilataci cév zásobujících žlázky. Antagonizace účinku acetylcholinu na muskarinových receptorech vede ke snížení nosní sekrece, ovšem nikoli kongesce. Z anticholinergik používaných k terapii rinitidy je v ČR dostupné pouze ipratropium. K jeho nežádoucím účinkům patří epistaxe, suchost nosní sliznice, sucho v ústech; mohou se vyskytnout symptomy systémové absorpce: bradykardie, nebo naopak tachykardie, závratě, zastřené vidění, exacerbace glaukomu s uzavřeným úhlem, tinnitus, retence moči, obstrukce trávicího ústrojí, nauzea. Problém mohou představovat interakce - možnost aditivního účinku s dalšími současně podávanými anticholinergiky.
Antihistaminika (lokální a perorální) antagonizují účinek histaminu na H1-receptorech. U alergických rinitid snižují sekreci z nosu. Nejsou příliš vhodná pro zvládnutí nosní obstrukce, proto se někdy kombinují se sympatomimetiky. K nasální aplikaci jsou v ČR dostupné azelastin a levokabastin (nejsou vhodné pro děti mladší než 6 let), v kombinaci se sympatomimetiky se používají též antazolin a dimetinden. Lokálně aplikovaná antihistaminika se využívají především jako pomocná léčiva u sezonních i celoročních alergických rinitid. Při jejich užívání se mohou někdy objevit symptomy systémové absorpce jako např. únava, závratě, bolest hlavy, sucho v ústech.

Minerální roztoky a nosní sliznice

Vzhledem k určitým nevýhodám dosud uvedených léčiv, jejichž účinek je sice obvykle rychlý, ale často může být zdrojem dalších komplikací (nežádoucí účinky, interakce, v některých případech věkové omezení) se pokračovalo v hledání látek, které by měly pro pacienta příznivější vlastnosti - zejména pokud jde o nežádoucí účinky - a které by umožňovaly bezpečnou dlouhodobější aplikaci a bylo by možno je používat i v prevenci pro zlepšení stavu a funkce nosní sliznice. V poslední době se stále více užívá koncepce péče o nosní sliznice - nasální aplikace vodného roztoku minerálních solí (například ve Francii je tento postup jako součást léčby a prevence rinitid velmi populární). Často se k tomuto účelu užívá mořská voda v různém ředění - od izotonického (tj. osmoticky ekvivalentního fyziologickému roztoku) po hypertonické roztoky, obvykle v koncentraci ekvivalentní 2-3,5% roztoku chloridu sodného. Aplikace izotonického roztoku chloridu sodného na nosní sliznici přispívá k obnovení její mukociliární funkce, která bývá při alergických i nealergických rinitidách porušena. V ČR jsou dostupné např. nosní spreje s izotonickým roztokem mořské vody Stérimar (Merck) a sprej Mar plus (Aliud Pharma). U přípravků Stérimar je k dispozici ještě varianta obohacená o měď (pro její antibakteriální působení, doporučované pro infekční rýmy) a varianta obohacená o mangan (pro antialergické působení, doporučovaná pro alergickou rýmu). Ve spreji Mar plus je kromě izotonického roztoku mořské vody obsažen ještě dexpanthenol. K obnovení mukociliární funkce nosní sliznice se užívají i hypotonické minerální roztoky (například Vincentka).

Šetrná dekongestiva: mechanismus působení

U izotonických a hypotonických roztoků nelze ovšem mluvit o dekongestivním účinku. Tento účinek na edematózně prosáklou nosní sliznici mají hypertonické roztoky (často také připravované z mořské vody), jejichž osmolarita se pohybuje ve výše uvedeném rozmezí (koncentrovanější roztoky se k účelům dekongesce obvykle nepoužívají - osmolarita vyšší než ekvivalent 5% roztoku NaCl by mohla vést k podráždění hyperreaktivní sliznice, zatímco ředění v uvedeném rozmezí do ekvivalentu 3,5% roztoku NaCl je zcela bezpečné a přitom účinné).1 Působení hypertonických roztoků, které můžeme vzhledem k jejich bezpečnosti označit jako šetrná dekongestiva, je založeno na osmotickém spádu mezi prostředím edematózně prosáklé nosní sliznice a prostředím nosního průduchu, do kterého je aplikován hypertonický roztok. Přebytečná voda z nosní sliznice přejde do prostředí s vyšším osmotickým tlakem, tedy do nosního průduchu, a pacient ji smrkáním odstraní. Tímto mechanismem dochází k oplasknutí (dekongesci) nosní sliznice.2 Navíc, jak ukázaly klinické studie, hypertonický roztok v uvedeném koncentračním rozmezí kromě dekongestivního působení zároveň snižuje překrvení nosní sliznice, prospívá i funkčnosti nosní sliznice a usnadňuje transport hlenu - odstraňuje totiž i poruchu mukociliární funkce doprovázející zánětlivé procesy,2 podle některých studií zlepšuje ciliární funkci účinněji než roztok izotonický.3,4 Hypertonický roztok solí mořské vody je v ČR dostupný ve spreji, např. Sinomarin (Arkopharma), který obsahuje mořskou vodu v ředění ekvivalentním 2,3% roztoku NaCl (poměr koncentrací jednotlivých minerálů odpovídá poměru jejich obsahu v mořské vodě).

Účinnost šetrných dekongestiv

Účinnost hypertonického roztoku mořské vody (v rozmezí ekvivalentu 2-3,5% roztoku NaCl) u pacientů s alergickou i nealergickou rinitidou (akutní i chronickou) i u bakteriální rinitidy a rinosinusitidy byla prokázána v několika randomizovaných studiích. Například v placebem kontrolované studii5 byla prokázána účinnost každodenní aplikace hypertonického roztoku chloridu sodného (3%) v pylové sezoně u dětí s polinózou, a pokud jde o příznakové skóre a snížení spotřeby antihistaminik, léčba byla dobře tolerována. V jiné, multicentrické studii,6 do které byli zařazeni pacienti s nosní obstrukcí (permanentní nebo intermitentní) na podkladě polinózy, vazomotorické rýmy, purulentní rinitidy či hypertrofické rinitidy, byla prokázána účinnost a bezpečnost každodenní aplikace hypertonického roztoku mořské vody (ekvivalentní 2,3 % NaCl) v dosažení významného zlepšení průchodnosti nosních průduchů či úplnému vymizení obstrukce nosu - tohoto účinku bylo dosaženo u 75 % pacientů. V jiné randomizované studii byla porovnávána účinnost nazální aplikace izotonického a hypertonického roztoku NaCl (3,5%) u dětí s chronickou sinusitidou.7 Oba typy léčby byly dobře tolerovány, hypertonický roztok se jevil jako účinnější než izotonický v ovlivnění všech sledovaných klinických i radiologických parametrů. Provedené klinické studie ukázaly, že hypertonický roztok chloridu sodného či mořské vody v uvedeném koncentračním rozmezí (v ČR dostupný přípravek Sinomarin odpovídá 2,3% roztoku NaCl) je účinným a šetrným dekongestivem, vhodným pro dlouhodobější aplikaci, pro ovlivnění příznaků rinitid alergického i nealergického původu (včetně infekční, vazomotorické a hypertrofické) i k podpoře léčby a prevenci slizničních zánětů v oblastech, do kterých se často zánět z nosu rozšiřuje (faryngitid, otitid, sinusitid). Je vhodnou volbou tam, kde se chceme vyhnout nežádoucím účinkům a omezením klasických léčiv používaných pro ovlivnění nosní kongesce a zvýšené sekrece.

Literatura
1. Garavello W, Romagnoli M, Gaini RM. Hypertonic or isotonic saline for allergic rhinitis in chidren. Pediatr Allergy Immunol 2005;16:91-92.
2.Taccariello M, Parokh A, Darby Y, et al. Nasal douching as a valuable adjunct in the management of chronic rhinosinusitis. Rhinology 1999;37:29-32.
3. Wabnitz DA, Wormald PJ. A blinded,controlled study on the affect of buffered 0,9% and 3% sodium chloride intranasal sprays on ciliary beat frquency. Laryngoscope 2005;115:803-805.
4. Talbot AR, Herr TM, Parsons DS. Mucociliary clearance and buffered hypertonic saline solution. Laryngoscope 1997;107:500-503.
5. Garavelloo W, Romagnoli M, Sordo L, et al. Hypersaline nasal irrigation in children with symptomatic seasonal allergic rhinitis: A randomized study. Pediatr Allergy Immunol 2003;14:140-143.
6. Shoseyov D, Bibi H, Shai P, et al. Treatment with hypertonic saline versus normal saline nasal wash of pediatric chronic sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1998;101:602-605.
7. Freche C, et al. Usefulness of hypertonic seawater (Sinomarin) in rhinology. Revue oficielle de la Société Franc,aise d?ORL 1998;50(4):73-75.