28.9.2008
Přes relativně dostatečnou nabídku antiastmatických léčiv představuje dlouhodobá kontrola astmatu u některých pacientů značný problém. Proto umožňují současná doporučení různé alternativy terapie. Nově publikovaná studie porovnávala účinnost dvou typů dlouhodobé léčby u dětských astmatiků.
Inhalační kortikosteroidy (IKS, např. fluticason) představují základní protizánětlivá léčiva používaná v dlouhodobé léčbě pacientů s perzistujícím astmatem. Antileukotrieny, které současná doporučení uvádějí jako alternativu (případně doplněk) ke kortikosteroidům, se vyznačují také protizánětlivým působením, ale mechanismus účinku je u nich odlišný. Zatímco kortikosteroidy brání syntéze prozánětlivých látek v buňkách, antileukotrieny nepůsobí na syntézu, ale blokují receptory prozánětlivě působících cytokinů (leukotrienů). Dlouhodobě působící beta2-mimetika (LABA) typu salmeterolu mají také protizánětlivý účinek - při kombinaci s IKS se vyznačují tzv. „kortikosteroidy šetřícím“ účinkem. Jejich přidání k IKS vede ke tomu, že dávku kortikosteroidů lze snížit: k protizánětlivému účinku stačí pak menší množství IKS. To má výhodu zvláště u dětí, kde je třeba vzít v úvahu, že vysoké dávky kortikosteroidů by mohly nepříznivě ovlivňovat růst kostí.Ve 12týdenní studii, jejíž výsledky byly uveřejněny v časopise kombinace Clinical Therapy byla srovnávána účinnost a bezpečnost inhalačně aplikované kombinace LABA+IKS salmeterol/fluticason s perorálním podáváním antileukotrienu montelukastu. Studie byla označena názvem PEACe (PEdiatric Asthma Control Evaluation). Do studie byly zařazeny děti s perzistujícím bronchiálním astmatem (s obstrukční poruchou plicní funkce - hodnotami jednovteřinového výdechu vitální kapacity /FEV1/ v rozmezí 55 – 80 % normy, s reversibilitou obstrukce při bronchodilatačním testu minimálně 12 %). Věkové rozmezí dětí bylo 6 až 14 let. V zabíhací fázi dostávaly děti pouze záchrannou léčbu – krátkodobě působící beta2-mimetika. Pacienti, u kterých se v této fázi objevovaly během 7 dnů sledování minimálně ve čtyřech dnech příznaky bronchiální obstrukce, byli randomizováni na skupinu, v které byla podávána kombinace SFC inhalačně v dávce 50/100 mikrogramů 2krát denně a skupinu, v které byl podáván montelukast v dávce 5 mg perorálně jedenkrát denně. Primárně sledovaným parametrem ve studii byla změna hodnoty ranní vrcholové výdechové rychlosti - peak expiratory flow (PEF). Mezi další sledované parametry patřily detailněji hodnocené spirometrické ukazatele, počet a závažnost příznaků astmatu, míra spotřeby záchranné terapie (karátkodobě působících beta2-mimetik) a známky celkové kontroly astmatu.
Tolerance léčiv byla sledována hodnocením počtu a závažnosti nežádoucích účinků a počtu akutních exacerbací. Do studie bylo zařazeno 548 pacientů (průměrný věk 9,3 let), kteří byli randomizováni na skupinu, léčenou kombinací salmeterol/fluticason (SFC) a skupinu, v které byl podáván montelukast (MON). Výsledky studie ukázaly, že hodnota PEF se oproti výchozí hodnotě výrazně zlepšila - ve skupině SFC průměrně o 45,88 l/min a ve skupině MON o 28,7 l/min. Rozdíl mezi oběma typy léčby byl statisticky významný (P < 0.001). Ve srovnání s léčbou montelukastem bylo ve skupině SFC/MON významně více dní bez projevů astmatu (symtom-free days, P = 0.025), více dní, ve kterých nemusela být podávána záchranná léčba krátkodobě působícími beta-mimetiky (P < 0.001), a významně větší celková kontrola astmatu (P < 0.001). Oba typy léčby byly dobře tolerovány a výskyt nežádoucích účinků byl v obou skupinách srovnatelný (najčastějším nežádoucím účinkem byla bolest hlavy). Počet exacerbací v průběhu 12 týdnů sledování byl v průměru 0,12 u skupiny SFC a 0,30 u skupiny MON.
Výsledky studie ukázaly, že u dětí s bronchiálním astmatem, u nichž nebyla choroba pod kontrolou při podávání krátkodobě působících beta2-mimetik (tj. hodnota FEV1 byla nižší než 80 % věkové normy a objevovaly se časté příznaky astmatu) zlepšovaly oba typy terapie (kombinace salmeterol/fluticason a monoterapie montelukastem) stav pacientů, ale kombinační léčba byla významně účinnější při srovnatelné bezpečnosti. Výsledky studie ukázaly, že podávání kombinace salmeterol/fluticason je účinným terapeutickým postupem, který je významně efektivnější, pokud jde o zlepšení průchodnosti dýchacích cest a snížení počtu exacerbací, než podávání antileukotrienu montelukastu.
Podle současných doporučení vydaných Globální iniciativou pro astma (GINA) se u dětí starších než 5 let doporučuje podání antileukotrienů (např. montelukastu) jako alternativa nízkých dávek inhalačních kortikosteroidů u pacientů s perzistujícím astmatem mírného stupně (tj. u těch, u kterých není onemocnění pod dostatečnou kontrolou při užívání krátkodobě působících beta2-mimetik podle potřeby). Kombinované přípravky IKS+LABA jsou podle těchto doporučení indikovány u těch pacientů s perzistujícím astmatem, u kterých se nedaří udržet nemoc pod kontrolou buď nízkými dávkami IKS nebo pomocí antileukotrienů.
Kombinace salmeterol/fluticason je v ČR dostupná pod firemním názvem Seretide (GSK), montelukast pod názvem Singulair (MSD).
-----------
Maspero J, Guerra F, Cueves F et al. Efficacy and tolerability of salmeterol/fluticasone propionate versus montelukast in childhood asthma: A prospective, randomized, double-blind, double-dummy, parallel-group study. Clin Ther 2008;30:1492-1504.
