21.4.2003 Závislost na tabáku, diagnóza F 17 dle MKN-10, je u každého kuřáka závislostí především psychosociální. Převládající je závislost na předmětu, který je třeba v určitých situacích držet v ruce, hrát si s ním, vykonávat navyklý rituál - bez ohledu na další okolnosti. Kromě tohoto naučeného chování se po určité době u většiny kuřáků vyvine navíc ještě závislost fyzická (drogová) na nikotinu. Snadnost jejího vzniku je z 50 % dána geneticky.

Tabáková epidemie, dnes jasně pandemie, začala s příchodem 20. století, kdy se především v USA rozšířily automaty na výrobu cigaret. Ve všech zemích probíhá podobně: nejprve začnou kouřit muži, po dosažení určitého vrcholu prevalence jejich kuřáctví klesá. Se zpožděním přibližně 30 let následuje za křivkou prevalence křivka mortality: nejen že její vrchol přichází asi 30 let po vrcholu prevalence, ale mortalita stoupá v době, kdy prevalence již klesá. Proto, chceme-li posuzovat vliv kouření na danou populaci, musíme vzít v úvahu kuřáctví ne současné, ale přibližně před 30 lety. Dobře to lze doložit na rakovině plic, jež sice není nejčastější příčinou úmrtí na nemoci způsobené kouřením (tou jsou kardiovaskulární onemocnění), je však dobrým markerem či indikátorem vlivu kouření na zdraví populace - asi 90 % případů rakoviny plic je totiž způsobeno kouřením. Na začátku 20. století bylo popsaných případů rakoviny plic na celém světě jen několik desítek. Dnes víme, že kouření se podílí na vzniku mnoha desítek onemocnění z celé oblasti medicíny. Zadáte-li do internetového vyhledavače klíčové slovo smoking, objeví se téměř 85 000 citací. Přitom první dvě epidemiologické práce, které prokázaly souvislost kouření a rakoviny plic, jsou až z roku 1950!
Přesto jen během 20. století stačil už tabák připravit o život více lidí než obě světové války dohromady (100 milionů), a v tomto století to bude nejméně miliarda. Alarmující je, že dnes je již pozdě na prevenci, chceme-li ovlivnit mortalitu na kouření tabáku roce 2050. Účinněji se v tomto roce může projevit léčba závislosti na tabáku, třebaže počty obětí porostou i tak.
Celková prevalence kouření u nás sice v populaci nad 15 let mírně klesá, z asi 37 % na dnešních přibližně 30 %, ovšem klesá spíše mezi staršími. Naopak dramaticky roste mezi mladými, a hlavně mezi ženami. Nejčastější věk první vykouřené cigarety je kolem 14 let, ve věku mezi 15 a 18 lety u nás kouří více než 50 % mladých, a dokonce v této věkové kategorii převažují početně dívky nad chlapci. Mortalita na nemoci způsobené kouřením představuje ročně kolem 22 000 úmrtí. V České republice je to každé páté úmrtí - především na kardiovaskulární onemocnění (Peto et al., 1994).

Klinický obraz onemocnění

Psychosociální závislost je přítomna u každého kuřáka (potřeba cigarety v určité situaci).
Drogová (fyzická) závislost na nikotinu znamená zmnožení acetylcholin-nikotinových receptorů v mozku, které je trvalé (proto se kuřák závislý na nikotinu kdykoli, i po letech abstinence, může po jediné cigaretě ke kouření vrátit) - analogicky s jinými drogovými závislostmi jako alkohol, heroin, kokain. Vyskytuje se u většiny (60 - 70 %) kuřáků a znamená jednak pravidelné (denní) kouření, jednak potřebu zapálit si brzy po probuzení či po nějaké době. Po určité době abstinence, řádově po hodinách, se již objevují abstinenční příznaky:
- nutkavá potřeba kouřit,
- nervozita,
- poruchy spánku,
- neschopnost soustředit se,
- špatná nálada/deprese,
- podrážděnost/frustrace/zlost,
- zvýšená chuť k jídlu.

Léčba v ordinaci praktického lékaře

Krátká intervence (metoda 5A - viz dále) se provádí u každého pacienta, který kouří. V případě potřeby je odeslán do poradny pro odvykání kouření (adresy lze najít např. na www.koaliceprotitabaku.euweb.cz, www.dokurte.cz nebo www.nekurte.cz).
Krátká intervence (3 - 5 minut) je jednou z možností léčby, která je všude reálná. Její úspěšnost je sice relativně malá (5 až 8 % dlouhodobé validizované abstinence, tj. 6 - 12 měsíců), ale tím, že bude aplikována vždy opakovaně u každého kuřáka, se stává nejefektivnější metodou léčby závislosti na tabáku. Připomeňme, že kolem 70 % kuřáků navštíví během kalendářního roku lékaře, a to nejčastěji právě svého praktického lékaře. Krátká intervence je dnes doporučována ve všech vyspělých zemích. Novou publikací je např. metaanalýza 6 000 prací o odvykání kouření a z ní vyplývající na důkazech založená doporučení na stránkách hlavního lékaře USA (Fiore et al. Treatment of Tobacco Use and Dependence, www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm).

Diagnostika

Psychosociální závislost se vyskytuje u každého kuřáka.
Závislost na nikotinu posoudíme jednoduše dvěma klíčovými dotazy: Kolik cigaret denně kouříte? (nad 10 - 15/den většinou znamená pozitivní odpověď).
Jak brzy po probuzení si zapalujete první cigaretu? (první cigareta do hodiny po probuzení znamená závislost na nikotinu).
Je možné (při dostatku času) i podrobnější hodnocení Fagerströmovým testem nikotinové závislosti:
Fagerströmův test nikotinové závislosti (Fagerström Test of Nicotine Dependence, FTND) (Heatherton et al., 1989)

1. Jak brzy po probuzení si zapálíte svou první cigaretu?
do 5 minut 3 body
za 6 - 30 minut 2 body
za 31 - 60 minut 1 bod
po 60 minutách 0 bodů

2. Je pro vás obtížené nekouřit v místech, kde není kouření dovoleno?
ano 1 bod
ne 0 bodů

3. Kterou cigaretu byste nerad postrádal?
první ráno 1 bod
kteroukoli jinou 0 bodů

4. Kolik cigaret denně kouříte?
0 - 10 0 bodů
11 - 20 1 bod
21 - 30 2 body
31 a více 3 body

5. Kouříte častěji během dopoledne?
ano 1 bod
ne 0 bodů

6. Kouříte, i když jste nemocen a upoután na lůžko?
ano 1 bod
ne 0 bodů

Součet bodů:
0 - 1  žádná nebo velmi malá závislost na nikotinu
2 - 4  střední závislost na nikotinu
5 - 10 silná závislost na nikotinu

Léčebný postup

Psychosociální závislost: Ptát se na typické kuřácké situace, ve kterých si pacient nejčastěji zapálí cigaretu. Potom spolu s pacientem hledat náhradní řešení, jak je překonat bez cigarety (vynechání kávy a alkoholu, vypití sklenice vody, dechové cvičení, či jakákoli jiná činnost).
Drogová závislost na nikotinu: Farmakologickou léčbu je v současné době možno použít dvěma způsoby - buď zavést náhradní terapii nikotinem (NTN), nebo nasadit bupropion. Je vhodná u kuřáků závislých na nikotinu.
NTN je u nás dostupná ve formě žvýkaček (2 nebo 4 mg nikotinu ve žvýkačce - Nicorette, při správném žvýkání se vstřebá necelá polovina nikotinu ve žvýkačce), náplastí (15, 10 nebo 5 mg nikotinu za 16 hodin - Nicorette, nebo 21, 14, 7 mg nikotinu za 24 hodin - Nicotinell, ty se však již přestávají prodávat) nebo inhalátoru (10 mg nikotinu - Nicorette, opět se při správném použití, tedy během asi 80 tahů v průběhu dvou hodin, vstřebá necelá polovina obsaženého nikotinu) a sublinguálních tablet. NTN je v prodeji v lékárnách volně bez předpisu, žádná zdravotní pojišťovna ji nehradí.
Jednotlivé formy je možné kombinovat.
Bupropion SR (Zyban, 150 mg) je v ČR k dispozici od října 2001 vázaný na předpis, ale bez preskripčního omezení. Ani Zyban žádná zdravotní pojišťovna nehradí. Kontraindikacemi jsou především epilepsie, bulimie nebo anorexie v anamnéze, a užívání inhibitorů MAO nebo bupropionu v předchozích dvou týdnech. Léčba Zybanem začíná ještě při současném kouření dávkou 150 mg (1 tableta) ráno, po třech dnech 1-1-0. V průběhu druhého týdne léčby by měl nastat pacientův den D, kdy přestane kouřit.
Kombinace NTN a Zybanu je vhodná zejména u silně závislých kuřáků.
Farmakologická léčba by měla ve všech případech trvat alespoň 8 týdnů, lépe 12 týdnů. Je třeba, aby si pacient uvědomil, že mu sama o sobě nezabrání kouřit, ale potlačuje především abstinenční příznaky. Rozhodnutí pacienta přestat kouřit je ovšem nezastupitelné.

Prognóza

Závislost na tabáku je chronicky recidivujícím onemocněním, dlouhodobá objektivizovaná abstinence (CO ve vydechovaném vzduchu nebo kotinin v séru či plazmě) po roce je při intenzivní léčbě asi 25 - 30 %, v případě krátké intervence téměř 5 %. Největší efektivita krátké intervence spočívá v tom, že má být aplikována (ovšem empaticky) ošetřujícím lékařem při každém kontaktu s pacientem, který kouří.

Prevence

Nejefektivnější prevencí jsou legislativní opatření vedoucí ke snížení sociální přijatelnosti kouření, jako:
- naprostý zákaz přímé i nepřímé reklamy na tabákové výrobky, včetně sponzorování nebo používání jejich loga pro jiné než tabákové výrobky;
- zvýšení daní z tabákových výrobků, a tak i jejich ceny, a další body, které by měly být součástí komplexního zákona na kontrolu tabáku;
- zákaz kouření ve veřejných prostorách;
- výrazná zdravotní varování - 50 % velkých ploch krabiček, obrázky, více verzí.
Lékař - kromě toho, že je pacientovi sám nekuřáckým příkladem - by měl při každé příležitosti upozorňovat na souvislosti kouření a jeho zničující dopad na zdraví. Měl by dát vždy základní doporučení rodičům:
- Rodiče by měli být dětem nekuřáckým příkladem (pokud kouří, alespoň by neměli kouřit v bytě či autě, jsou-li děti v jejich přítomnosti).
- Velmi opatrně diskutovat o negativním dopadu kouření. Nestrašit rakovinou nebo infarktem, tato ohrožení děti nevnímají, jsou pro ně příliš odtažitá a rodiče dosáhnou spíše opačného efektu - dospívající spíše reagují na poznámky o zápachu z úst, špatné pleti nebo mužské impotenci?
- Povzbuzovat sebevědomí dětí, aby si nedodávaly zkreslené dojmy mužnosti a ženskosti kouřením cigaret. Poukazovat na opravdové hodnoty v životě jedince. A v neposlední řadě vytvářet příjemný domov (více kouří ty děti, které si nevěří či nejsou doma spokojené).
- Zajímat se o volný čas a kamarády.
- Eventuálně koupit mobil (alespoň pokud je ještě atributem dospělosti - děti, které už mají tento jeden atribut dospělosti, méně kouří).
Algoritmus krátké intervence (dle: Fiore et al., 2000)
Tato krátká intervence má pět bodů (v angličtině začínají od A, proto 5A Method, v češtině by je bylo možné nazvat metoda 5P):
1. ASK - ptej se každého pacienta na kuřácký návyk, nekuřáka pochval a podpoř v nekuřáctví (další body se týkají jen kuřáků). Vyznač v dokumentaci (kolik cigaret/doutníků/dýmek denně kouří, od kolika let).
2. ADVISE - poraď přestat: jednoznačně, jasně (Pane/paní XY, pro vaše zdraví je nutné přestat kouřit.)
3. ASSESS - posuď ochotu přestat: jestliže nechce, motivuj (personalizace rizika: vysvětlení souvislostí s konkrétní diagnózou či nálezem, prognózou), pokud nechce přestat, nemá smysl pokračovat v intervenci, ale při další návštěvě zopakovat dotaz a doporučení přestat, empaticky - chápeme obtížnost, ale čekáme na pacientovo rozhodnutí, abychom mohli nabídnout pomoc.
4. ASSIST - pomoz přestat: psychosociální podpora (ptej se, kdy nejčastěji kouří, a poraď, aby si předem připravil náhradní činnost); farmakologická léčba (u pacientů závislých na nikotinu, tj. zapalují si do hodiny po probuzení nebo kouří více než 15 cigaret denně), a to jednak nikotinem (volně prodejný ve formě žvýkaček, náplastí nebo inhalátoru), jednak bupropionem (lék vázaný na předpis, bez preskripčního omezení; v případě Zybanu však bude zapotřebí více času než několik minut trvající krátké intervence); nikotin a bupropion je možné kombinovat.
5. ARRANGE CONTROLS - plánuj kontroly, zejména v prvních týdnech nás pacient potřebuje (diskuse o abstinenčních příznacích, přizpůsobit dávky léků, čelit relapsu).
Poznámka: Kurs Prevence a léčba závislosti na tabáku (vhodné pro lékaře všech oborů) pořádá dvakrát ročně IPVZ (Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví), Ruská 87, 100 00 Praha 10, MUDr. Radová, tel. 271 019 293, metodika@IPVZ.cz. Nejbližší termín kursu: 27. - 28. listopadu 2003.

Literatura

Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence, Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.
Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström KO. The Fagerström test for nicotine dependence: a revision of the FTQ. Br J Addiction 1991;86:1119-1127.
Jha P. Curbing the Epidemic. Governments and the Economics of Tobacco Control.Washington, World Bank, 1999 (www.worldbank.org).
Lopez A, Collishaw N, Piha T. A descriptive model of the tobacco epidemic in developed countries. Tobacco Control 1994;3:248-249.
McNeill A, Hendrie A. Regulation of Nicotine Replacement Therapies. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe: 2001.
Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C jr. Mortality from Smoking in Developed Countries 1950-2000. Oxford: Oxford University Press: 1994.
Raw M. First WHO European Recommendations on the Treatment of Tobacco Dependence, Evidence based core recommendations for health care systems in Europe. World Health Organization European Partnership Project to Reduce Tobacco Dependence, June 2001.
Přehled legislativy a dalších způsobů kontroly tabáku ve Velké Británii a porovnání s EU lze nalézt na adrese http://www.ash.org.uk/html/policy/legislation.html (autor: Clive Bates, ASH UK, bližší najdete na uvedené webové adrese).