26.11.2004 S nastupujícím podzimem se začnou plnit čekárny ordinací praktických lékařů především dětskými pacienty se třemi základními příznaky: kašlem, rýmou - obojí ve všech jejich podobách - a teplotami od subfebrilií po vysoké teploty. Naštěstí se ve velké většině bude jednat o lehčí nekomplikovaná onemocnění horních cest dýchacích.
V současné době víme, že více než 70 % onemocnění dýchacích cest je způsobeno viry. Antibiotika nemohou průběh onemocnění ovlivnit - jejich podání by v těchto případech bylo chybou, a stalo-li by se běžnou praxí, mohlo by přispět k celosvětově narůstající rezistenci bakteriálních kmenů vůči stávajícím antibiotikům.
Pravdou však zůstává, že kromě benigně probíhajících katarů horních cest dýchacích se setkáváme i s onemocněním, kdy klinický stav dítěte působí dosti dramaticky, a to nejen na rodiče, ale i na lékaře. V tomto okamžiku si lékař zákonitě vybaví známou větu, uváděnou v každém odborném pojednání na toto téma: Virová infekce může být komplikována nasedající bakteriální superinfekcí. V takové situaci je každá rada drahá. Záleží na okamžitém rozhodnutí lékaře a míře odpovědnosti, kterou je ochoten na sebe vzít. Možností, jež by nám pomohly rozlišit, zda se jedná o virové onemocnění, kdy v převážné většině vystačíme pouze se symptomatickou léčbou, nebo o bakteriální onemocnění, kdy naopak je indikováno podání antibiotika, je málo. Nějaké však jsou! Rozhodně bychom se neměli uchýlit k alibistickému podání antibiotika pro jistotu.

Postupy, které nám napomohou v rozhodování o původci onemocnění a způsobu léčby:
- pečlivá anamnéza a klinické vyšetření;
- využití dostupných laboratorních vyšetření (C-reaktivní protein!);
- využití dostupného mikrobiologického vyšetření;
- sledování stavu pacienta a průběhu onemocnění;
- seznámení rodiny s pravděpodobným průběhem onemocnění;
- dokonalé vysvětlení použitých léčebných procedur.

Anamnéza a klinické vyšetření

Každý lékař ví, na co a jak se má ptát. Důležité je najít dostatek času a klidu k položení otázek desítkám pacientů za den. Je však nutno upozornit na několik drobností, které někdy mohou uniknout pozornosti.
Nejčastějším alarmujícím příznakem, který přivádí rodiče do ordinace, je vysoká teplota dítěte. Především u kojenců je třeba mít na vědomí, že teplota stoupne velice rychle. Avšak ani při teplotě okolo 39 °C nemusí být dítě nikterak skleslé, ba někdy naopak může působit excitovaně. Z tohoto důvodu nemůžeme vždy brát za zcela rozhodující údaj rodičů o tom, kdy začala teplota. Je dobré se zeptat, co dítě dělalo před nástupem teploty. Především batolata jsou schopna se v létě přehřát při fyzické aktivitě v nevhodném oblečení a při nedostatečném přívodu tekutin. Kočárek na slunci působí v létě jako trouba, ve které se dítě může velmi rychle přehřát. Děti do dvou let také mají velice bohatý očkovací kalendář. Celková reakce po očkování v podobě teploty se může vyskytnout poměrně často a je také nutno na ni myslet. Naštěstí rychle odeznívá, takže jeden či dva dny klidu na lůžku a podání paracetamolu obvykle vše vyřeší. Stejně tak prořezávání zubů může být provázeno i dosti vysokou teplotou. Musíme je tedy brát v potaz, samozřejmě až po vyloučení všech závažnějších příčin zvýšení teploty. Je proto vhodné při odebírání anamnézy nejprve vyloučit všechny možné neinfekční příčiny teploty.
Stejně tak je důležité zjistit, jaké jsou poměry zavodnění dítěte. Čím je dítě mladší, tím je více ohroženo vysokou teplotou z dehydratace a následným metabolickým rozvratem. Matka většinou neví přesně, jaké množství tekutin dítě vypilo. Víme, že by kojenec měl denně vypít 130 - 150 ml/kg hmotnosti. To matka nespočítá. Zeptáme se tedy, kolikrát asi dítě močilo. Jestliže močilo alespoň šestkrát za den, nemusíme se o jeho hydrataci obávat.
Stejně tak se dotazujeme, zda má dítě průjem. Dostaneme-li kladnou odpověď, musíme se k ověření situace a pro zpřesnění zeptat, kolik mělo stolic za den. Často dostaneme odpověď, že jednu. Pak ovšem nemělo průjem. O průjmu mluvíme, jestliže dítě má alespoň tři stříkavé objemné stolice za den. Dítě jich má obvykle více, a pak je opět ohroženo dehydratací, zvláště pokud nepřijímá dostatek tekutin per os.
Pečlivé klinické vyšetření je rovněž samozřejmostí. Pediatra nepřekvapuje časté výrazné zarudnutí nosohltanu s tvorbou petechií na měkkém patře. Tento obraz nacházíme u virových zánětů nosohltanu, což by méně zkušeného mohlo svádět k diagnóze streptokokové infekce. Při vyšetření se snažíme dítě uklidnit. Pláč nám však nevadí, alespoň se dočkáme hlubokého nádechu při poslechu plic. Rodiče často upozorňují na zrychlené dýchání dítěte. To je však při vyšší teplotě obvyklé a mimo to napomáhá snížení teploty. Nezapomeneme však nikdy změřit tepovou frekvenci. Nápadná tachykardie musí být pro nás alarmující.
Zvláště při neklidu a vyšších teplotách, především u kojenců, je nutno prohlédnout uši otoskopicky.
Dítě se snažíme vždy vyšetřovat při dobrém osvětlení, aby nám neuniklo zbarvení kůže, popřípadě drobný exantém. Drobné petechie na kůži a vysoká teplota dítěte nás musí vést k podezření na meningitdu a okamžité hospitalizaci dítěte.
Proto je vždy výhodnější, pokud je to jen trochu možné, vyšetřovat dítě v dobře vybavené ordinaci, s dobrým osvětlením, v teple, s možností spojení.

Laboratorní vyšetření

Stanovení C-reaktivního proteinu (CRP) jako jednoho ze zánětlivých markerů v rámci diferenciální diagnostiky se postupně stává standardem v ordinacích praktických lékařů, což lze jistě uvítat. Je však třeba ještě na základě mnoha osobních vyšetření u konkrétních pacientů naučit se správně interpretovat získané výsledky a dbát na pravidelné testování přístroje. V podrobnostech odkazujeme na dostatečně obsažnou literaturu. Připomínám, že vysoká hodnota CRP nasvědčuje bakteriální infekci. Má-li mít vyšetření CRP větší výpovědní hodnotu, je třeba je provést opakovaně. Dynamika hodnot nám pak napoví mnoho o průběhu onemocnění. Oproti stanovení sedimentace erytrocytů má vyšetření CRP výhodu podstatně větší pružnosti a rychlosti v reakci na změnu probíhajícího zánětlivého procesu. Nezanedbatelná je i podstatně menší zátěž pro dítě, kdy odběr minimálního množství krve z prstu (i opakovaný) snáší dítě obvykle velmi dobře. Dítě je vyšetřeno v ordinaci pediatra a výsledek je znám do dvou minut! Přístroj ke stanovení CRP by měl v současnosti patřit k základnímu vybavení ordinace praktického lékaře, především v místech, kde je laboratoř hůře dostupná.
Službu nám prokáže zcela jistě i vyšetření krevního obrazu s diferenciálem a vyšetření moči s močovým sedimentem. U kojenců nesmíme zapomínat na možnost zánětlivého onemocnění v oblasti uropoetického systému. Odběr moči je u nich někdy nesnadný. U chlapců pomohou nalepovací sáčky, které bychom měli mít vždy v ordinaci. U děvčátek je situace obtížnější. Využíváme zkušeností, že děti obvykle močí těsně před probuzením. Jestliže dítě večer řádně vykoupeme a omyjeme v oblasti genitálu a pak znovu ráno před probuzením, obvykle se dočkáme a moč snáze zachytíme. Je to otázka trpělivosti. Děti v terénu nikdy necévkujeme!
Dbáme na pokud možno dokonalé očištění genitálu před odběrem. Přesto je třeba brát vyšetření s určitou rezervou. Obvykle nezabráníme u děvčátek kontaminaci moči z vulvy a u chlapců z předkožkového vaku. Validnější pak bývá bakteriologické vyšetření. Nechce-li se dítěti močit, pak někdy pomůže položit studenou kovovou minci nad symfýzu.

Rentgenové vyšetření

Nejsme-li si jisti poslechovým nálezem, provedeme RTG vyšetření, zvláště v případě, kdy je podezření na pneumonii s atypickým průběhem (pro tuto diagnózu je charakteristický zcela normální poslechový nález, ale velký nález na RTG snímku plic). Lze říci, že v zásadě stále platí, že není diagnózy pneumonie bez RTG plic.
Velmi obezřetně je třeba hodnotit rtg snímek vedlejších dutin.

Bakteriologické vyšetření

V hodnocení bakteriologického vyšetření se patrně nejvíce chybuje - především proto, že se používají stále většinou výtěry z krku a nosu, které nám však o původci onemocnění prakticky nic neřeknou. Dodnes však jsou bohužel někdy záchrannou berličkou některých lékařů při ošetřování pacientů s dlouhodobým kašlem či rýmou. Pacient je komplexně vyšetřen, je vyloučeno prakticky vše, leč rýma trvá. Udělá se tedy výtěr z nosu, obvykle v pořadí několikátý, a ukáže se, že v nose je nepatogenní kok. A máme diagnózu! Velice často slyším v ordinaci od maminky: Pane doktore, udělejte mu také ty výtěry. Já mám stafylokoka, už mám třetí antibiotika a mám ho tam stále. Bakteriologický nález v krku se ale nezmění ani po pátém antibiotiku, a navíc přibude zcela poničená střevní bakteriální flóra a následně i výrazně snížená imunita. Takže stafylokok bude konečně mít šanci opravdu se klinicky projevit. Při tomto způsobu výtěrů totiž získáváme a vykultivujeme tzv. rezidentní kmeny bakterií, které s námi žijí v téměř dokonalé symbióze a s naším akutním onemocněním nemají vůbec nic společného! Význam má mikrobiologické vyšetření sputa, punktátu z uší či dutin, hnisu z rány, stolice, krve, moči a likvoru. Výsledky výtěru z nosu a krku (s výjimkou nálezu kmenů ß-hemolytických streptokoků) nemají výpovědní hodnotu, naopak jsou mnohdy velice zavádějící a vedou k opakovanému zcela neindikovanému nasazení antibiotik. Vyšetření sputa nemá význam při snaze stanovit původce onemocnění v dolních dýchacích cestách. Sputum je většinou kontaminováno flórou dutiny ústní, a výpovědní hodnota bakteriologického vyšetření je proto malá. Výjimku tvoří vyšetření sputa na mykobakterie, legionely, mykoplasmata a chlamydie. Pouze nález těchto bakterií svědčí o jejich roli v plicním onemocnění. Uvádí se rovněž, že není-li sputum zpracováno do čtyř hodin po odběru, nemá jeho vyšetření smysl!
U onemocnění dolních cest dýchacích je vhodné vyšetřit hemokulturu (to už je ale obvykle záležitost lůžkového zařízení).
Závěrem lze říci: bakteriologické vyšetření ano, ale pouze za předpokladu správně odebraného správného materiálu. Doporučuji také občas překontrolovat řetězec od odběru materiálu v ordinaci až po zpracování v mikrobiologické laboratoři (dobu od odběru do zpracování). Někdy nás stávající situace může nepříjemně překvapit.

Sledování stavu pacienta a průběhu onemocnění

Většina virových onemocnění dýchacích cest probíhá s horečkou. To je příznak, který dovede velmi znervóznit rodiče dítěte. Jestliže stanovíme pracovní diagnózu virového onemocnění, léčíme pouze symptomaticky - podáváme obvykle antipyretika, antitusika, popřípadě expektorancia, a nosní kapky. Především v počátku může být průběh dosti dramatický, spojený někdy s úporným, neztišitelným kašlem, se zvracením či průjmem, proto je třeba být v kontaktu s rodinou pacienta a v případě nutnosti dítě navštívit i opakovaně, abychom byli schopni včas reagovat na případné změny v průběhu onemocnění změnou léčby. (Pokud tak neučiníme, velice často rodiče v bezradnosti vyhledají pomoc jinde, mnohdy k neprospěchu dítěte.)
Dítě s vyšší teplotou musíme mít tedy pod kontrolou, zvláště jedná-li se o dítě, u kterého jsou následující varovné příznaky: - věk nižší než 2 měsíce, teplota nad 40 °C, porucha chování, porucha vědomí, kožní krvácivé projevy, dyspnoe, podezření na akutní epiglotitis, cyanóza, arytmie, oběhové selhávání, odmítání stravy včetně tekutin, meningeální syndrom, ložiskový neurologický nález, probíhající křeče nebo údaje o nich v anamnéze, podezření na intoxikaci. Všechny tyto příznaky by měly pro praktického lékaře, který nemá velké zkušenosti s dětmi především kojeneckého a batolecího věku, být důvodem k okamžité hospitalizaci dítěte.
K uvedenému jen několik poznámek. Vysoká teplota u dítěte do tří měsíců věku je velmi neobvyklá a budí podezření na septický stav (meningitis, osteomyelitis atd.). Teplota nad 40 °C je vždy neobvyklá. Záleží na tom, zda byla naměřena jednorázově, či zda se jedná o kontinuu. Teplotu je nutno vždy přeměřit vlastním, otestovaným teploměrem. Nedaří-li se teplotu snížit běžným postupem, hrozí hyperpyrexie se všemi průvodními i následnými příznaky, která je zvládnutelná pouze v nemocnici.
Poruchy chování a porucha vědomí jsou příznaky již velmi závažné a svědčí vždy o postižení centrálního nervového systému.
Zvláštní pozornost bychom chtěli věnovat akutní epiglotitis. Praktický lékař pro dospělé se s tímto velice nebezpečným onemocnění prakticky nesetká, proto je mnohdy neočekává, a tedy nediagnostikuje, což může mít katastrofální následky.
Akutní epiglotitis je závažným bakteriálním onemocněním u něhož je okamžitá léčba antibiotiky nezbytná. Vyskytuje se nejčastěji u dětí mezi 1. a 4. rokem věku, etiologickým agens je často Haemophilus influenzae b. Vzniká náhle z plného zdraví, v popředí příznaků je vyšší teplota, bolesti v krku, výrazné polykací obtíže, nadměrná salivace (pacient se bojí polknout i vlastní sliny), bledost, ortopnoe, někdy laryngeální stridor. Je pociťován bolestivý tlak na chrupavku hrtanu. Dítě sedí, je spíše v předklonu, neboť v této pozici silně prosáklá epiglotis ještě neuzavírá zcela dýchací cesty. Proto si dítě odmítá lehnout. (Pokládat dítě na znak při transportu do nemocnice by bylo hrubou chybou.)
Rozvoj choroby do úplné klinické podoby trvá řádově hodiny - na rozdíl od virové laryngitidy, kde je nástup velmi rychlý, v řádu minut. Je-li choroba včas diagnostikována a dítě urychleně hospitalizováno, nejlépe na jednotce intenzivní péče (někdy je nutná intubace!), naděje na uzdravení výrazně stoupají. Při podezření na akutní epiglotitis je nutno rychle zařídit transport na JIP. Pokud se diagnóza nepotvrdí, nikdo se nebude zlobit, zvláště ne ten, kdo akutní epiglotitis v plném rozkvětu někdy viděl.
Občas dojde k chybné záměně za akutní laryngitidu. U laryngitidy stojí v popředí příznaků výrazný laryngeální stridor, kokrhavý, drsný namáhavý kašel, ztížené inspirium. Není nápadná salivace, nebývá vysoká teplota a onemocnění vzniká náhle, obvykle v noci. Bolest v hrdle nebývá tak výrazná. Jedná se o virové onemocnění a první pomocí je podat kortikosteroid i. v. nebo i. m. (nejlépe methylprednisolon, nepodávat hydrocortison) nebo rektálně čípek Rectodelt 100 mg, na dítě pustit chladný vlhký vzduch a rovněž transportovat do nemocnice. U akutní epiglotitis je podání kortikosteroidu zcela bez účinku!

Nedostatečná verbální komunikace

Zcela zásadní je seznámit rodiče s pravděpodobným průběhem onemocnění. Při sezonním výskytu respiračních virových onemocnění se většinou jedná o horečnatý stav, trvající 4 až 5 dní. Teplota v průběhu dne kolísá kolem 38 °C, s maximem v odpoledních hodinách a v noci. Jak zvýšení teploty prudce nastupuje, obvykle i rychle odeznívá. Je dobré rodičům také zdůraznit, že naším cílem není, aby dítě bylo zcela bez teploty, neboť při virovém onemocnění má teplota určitý obranný charakter, ale aby se teplota nedržela dlouho nad 39 °C. Nepostačí-li k tlumení teplot antipyretika, používáme i fyzikální metody, jako jsou celkové zábaly či sprchování. Při sprchování nepoužíváme nikdy vodu studenou! Dítě netrestáme, ale ochlazujeme! Začínáme vždy vodou pro dítě přijatelnou, jejíž teplotu můžeme postupně mírně snižovat. Je třeba si uvědomit, že má-li dítě teplotu 39 °C, voda o teplotě např. 35 °C dítě ochlazuje! Začínáme chladit od nohou směrem vzhůru, velmi zvolna. Chceme, aby si dítě na vodu postupně zvyklo. Nakonec ochlazujeme i hlavu, neboť povrch hlavy odvádí čtvrtinu tepla!
Při aplikaci zábalu se rodiče obvykle dopouštějí chyby v tom, že dítě balí do přikrývek a vlastně je přehřívají. Zábal provádíme tak, že pod dítě dáme nepropustnou podložku, abychom nezamokřili lůžko. Namočíme osušku do chladné (ne ledové) vody, vyždímáme a přiložíme od kolen do podpaží. Paže necháme odkryté a bérce rovněž. Chladný obklad dáme i na čelo dítěte. Ničím již nepřikrýváme! Ponecháme tak dlouho, až cítíme, že při dotyku je obklad teplý. Pak zábal sejmeme, dítě ponecháme 2 až 3 minuty nahé a vlhké, dáme mu napít chladnou tekutinu a zábal popřípadě ještě jednou či dvakrát opakujeme. Dítě nesmí mít ledové ruce ani nohy. Pokud tomu tak je, ochlazování musíme přerušit.
Místnost, ve které leží dítě s horečkou, by neměla být přetopená! Teplota okolo 22 - 23 °C je optimální. Je-li dítě dostatečně přikryté, často větráme.
Jestliže je rodič obeznámen s pravděpodobným průběhem onemocnění, nebývá jím překvapen, není nervózní, nepodléhá panice a nevyhledává jiného lékaře, není-li patrné zlepšení a úprava teploty do druhého dne.
Rodiče je nutno informovat, že teplota bude kolísat, že zvýšení teploty neustoupí po prvním podání antipyretika, ale že se naopak bude v průběhu dne vracet a potrvá patrně 4 až 5 dní i při podávání antipyretik. Musíme si být jisti, že nás rodiče opravdu vnímali. Nebojíme se určité důležité informace opakovat! Počítejme s tím, že rodič-laik je rozrušený, a tedy ne zcela soustředěný! Nezdůrazníme-li přibližnou dobu trvání obtíží, může se stát, že rodič vydrží jeden den, druhý den již bude nervózní, třetí den bude konzultovat svého známého očního lékaře, ten dítěti nasadí čtvrtý den antibiotikum (samozřejmě širokospektré) a dítě je pátý den bez teploty. Bez teploty však není díky podání širokospektrého antibiotika, ale díky tomu, že virová infekce dospěla do svého pátého dne! To však rodič neví. Takže jeho přítel očař (nemám nic proti očařům) se stává božstvem sestouplým na zem, zatím co vy ... darmo mluvit! A přitom je to možná přesně naopak.
Klid rodičů je velice důležitou součástí úspěšné péče o nemocné dítě. V opačném případě se nervozita rodičů přenáší na dítě a situace se jeho neklidem dosti komplikuje. Ke klidu rodičů přispívají naše kontroly nemocného dítěte a následné ujištění, že se nic významného neděje, nemoc probíhá tak, jak má. Vždy rodiče ujistíme, že v případě jakýchkoliv pochybností se mohou kdykoliv obrátit na svého ošetřujícího lékaře.

V jaké dávce a jakým způsobem se mají podávat léky

Lékař musí zdůraznit nutnost přesného dávkování! Někteří nepoučení rodiče zastávají názor čím více tím lépe a mohou způsobit katastrofu. Stejně tak je potřebné přesně vysvětlit aplikaci zábalů, případně ochlazujícího sprchování. Na prvním místě je však třeba zdůraznit nutnost dodávat chladné tekutiny neutrální chuti, nejlépe vodu. Stoupne-li teplota o 1 °C, zvyšuje se potřeba tekutin o 12 procent! Bez dostatečné dodávky tekutin neuspějeme se žádným antipyretikem.
U dětí je antipyretikem volby paracetamol (např. Paralen, Panadol, Mexalen, Efferalgan). Podáváme 50 - 60 mg paracetamolu/kg za den ve 3 - 4 dávkách, jednotlivá dávka: 10 - 15 mg/kg tělesné hmotnosti.
Někdy se na počátku doporučuje zahájit dávkou až 30 mg/kg pro dosi a druhou polovinu denní dávky pak rozdělit po 6 hodinách. Nástup antipyretického účinku je při tomto postupu rychlejší. Antipyretický účinek se dostavuje přibližně za 30 minut, vrcholu dosahuje mezi 2. a 3. hodinou po užití, pak klesá. Pro některé děti je šestihodinový interval příliš dlouhý, vysoká teplota se objevuje znovu již po 3 hodinách od podání. V takových výjimečných případech je možno paracetamol kombinovat s ibuprofenem (Brufen, Ibalgin, Nurofen). Biologický poločas ibuprofenu je 3,5 hodiny, trvání léčebného účinku je delší než u paracetamolu - až 8 hodin. Podává se ve 3 denních dávkách 20 - 30 mg/kg za den. Při kombinaci paracetamolu s ibuprofenem tak můžeme střídavě podat 4 dávky paracetamolu a 3 dávky ibuprofenu, takže dítě může dostat každé 3 hodiny nějaké antipyretikum.
U dětí je výhodné použít formu čípků, zvláště u těch, které zvracejí. Máme k dispozici Paralen supp. pro inf. 100 mg, Paralen supp. 500 mg a Panadol baby supp. 125 mg. Předpokladem je dostatečný příjem tekutin. Znovu zdůrazňuji, že je třeba rodiče poučit o způsobu podávání léků. Vyvarujme se jednání s rodiči jako s lidmi méněcennými, ale současně raději předpokládejme, že nevědí nic!

Z vlastní zkušenosti uvádím následující případ. Na pohotovosti jsem ošetřil batole s vyšší teplotou. Po krátké instruktáži otec s dítětem spokojeně odešel. Asi za půl hodiny otec znovu volal, že dítě Panadol v sirupu zvrací. Doporučil jsem mu tedy, nechť si koupí v lékárně volně prodejné čípky Paralen a dá dítěti čípek. Po další půlhodině mi otec sdělil, že ale dítě ten čípek také zvrací! Má chyba. Nepoučil jsem dostatečně otce o (pro mne) banální věci. V duchu jsem se omluvil batoleti, nahlas otci a pak již vše probíhalo hladce. Znovu tedy opakuji: nešetřeme informacemi a je třeba se přesvědčit, že naše informace byly druhou stranou dokonale vstřebány!

U kojenců a batolat podáváme léky ve formě sirupu, resp. v té formě, kterou dítě lépe snáší. Antipyretika bychom neměli podávat nalačno. Zvláště při vyšší teplotě se žaludek snadno dráždí a dítě může zvracet, což nám významně zhoršuje situaci. Nemusíme dítě nakrmit! Stačí několik soust chladného rozmačkaného banánu. Antipyretika je vhodné zapít chladnou tekutinou.
Někdy se setkávám s názorem rodičů, že nemohou do dítěte při nemoci dostat žádnou tekutinu. Opravdu to tak bývá, ale dítě pít musí. Vhodné je podat dítěti tekutinu hned po probuzení, pokud ještě není plně rozvinut jeho negativismus. Doporučujeme vždy tekutinu neutrální chuti - mírně oslazený čaj nebo vodu. Pokud však dítě tyto tekutiny odmítá a trvá na hruškovém džusu a ničem jiném, podáme mu hruškový džus ředěný alespoň 1 : 3 vodou a dostatečně chladný a budeme doufat, že ho nebude zvracet. Někdy musíme volit menší zlo, v tomto případě chuťově výraznější džus, před odmítáním tekutin dítětem.
Vzhledem k poznatkům o etiologii Reyova syndromu - steatózy jater a encefalopatie - je užívání kyseliny acetylsalicylové a jejích solí (např. Acylpyrin, Aspirin, Anopyrin) v dětském věku až do 15 let kontraindikováno!
Je nutno znovu zdůraznit, že absolutní většina infekcí dýchacích cest je virového původu - a to i ty, které jsme doposud velmi často léčili antibiotiky. Nové zobrazovací metody např. ukázaly, že většina katarů horních cest dýchacích virové etiologie postihuje paranasální siny, což se projevuje zánětlivým zbytněním sliznice (až v 98 %). Tyto změny však nejsou indikací k léčbě antibiotiky. Obdobný proces probíhá v dutině středního ucha. Není-li sekret hnisavý a dítě nemá vysokou teplotu, nenasazujeme v takových případech automaticky antibiotikum a vyčkáme výsledku odebrané kultivace.
Obdobně tonzilofaryngitida bývá považována za čistě bakteriální infekci. Ukazuje se však, že virová etiologie je mnohem častější a je zodpovědná za 60 - 80 % onemocnění. Jsme-li na pochybách, je indikován výtěr z tonzil, a je-li prokázán S. pyogenes, podáváme penicilin v dostatečné dávce po dobu 10 dnů.
Rozhodující je mít přehled o probíhajícím virovém onemocnění a stavu dítěte. Záleží také na úrovni a schopnostech rodičů, zda mohou podat informaci o stavu dítěte telefonicky, či zda pacienta raději ošetřující lékař zkontroluje osobně. V případě nejistoty je na místě požádat o konzultaci kolegu pediatra. Taková týmová spolupráce není u nás ještě zcela běžná, ale měla by se stát samozřejmostí. Opakujeme: nejsou-li přítomny znaky svědčící o nastupující komplikaci ve smyslu bakteriální infekce, není důvod nasazovat po dobu 4 - 5 dnů antibiotika. To je totiž doba běžného cyklu virového onemocnění. Pak obvykle teplota poklesne, někdy s náhlým výsevem drobného exantému (exanthema subitum - šestá nemoc). A pokud takto lékař předem informoval o očekávaném průběhu onemocnění, je pak v očích rodičů o to váženější.
V případě, že se jedná průkazně o bakteriální onemocnění dýchacích cest, je třeba zahájit léčbu antibiotiky. Někdy je nutno překonat odpor rodičů, kteří vinou některých nevhodných neodborných publikací považují antibiotika pouze za jed. Pak je nutné trpělivě vysvětlit, že neindikovaně podané antibiotikum je nevhodné, leč indikovaně podané je stále vzácným darem.
Na tomto místě je nutno zdůraznit, že došlo k určité změně dávkovacího schématu u podávaných antibiotik. Vzhledem k tomu, že jak v terénu, tak v nemocnicích je na počátku podáváno antibiotikum na podkladě empirickém, je tím spíše třeba podávat je ve správné dávce, správných intervalech a po dostatečně dlouhou dobu.
Streptococcus pyogenes nezměnil za poslední desetiletí svou výraznou citlivost vůči penicilinu. V ambulantní praxi je V-Penicilin a sirupové formy penicilinu nejvhodnějším antibiotikem při streptokokové tonzilitidě, spále a impetigu. V současné době se však doporučují poněkud vyšší dávky a prodloužení dávkovacích intervalů. Nyní se doporučuje podávat u osob s hmotností nad 40 kg 0,7 - 1,2 mil. j. každých 8 hodin nebo 0,5 - 0,8 mil. j. každých 6 hodin. Dětem do 40 kg se podává 0,4 - 0,8 mil. j. každých 8 hodin nebo 0,4 mil. j. každých 6 hodin. Léčba trvá 10 dní a lze ji zkrátit na 5 dní, podá-li se poslední den benzatin-benzylpenicilin, např. Retarpen 2,4 mil. j. i. m. U dětí však vždy raději podáváme penicilin 10 dnů. Kontraindikací je pouze alergie na penicilin. Pak volíme jako lék druhé volby některý z makrolidů. Cefalosporiny mohou mít zkříženou alergii s peniciliny.
Velmi častým původcem bakteriálních respiračních onemocnění je pneumokok. V některých státech Evropy (Francie, Španělsko, Maďarsko, Slovensko) přesahuje rezistence pneumokoků na penicilin již 20 %. U nás je zatím pod 5 %, častější je jen hraniční citlivost. Tu lze překonat podáním amoxicilinu, ale opět ve zvýšené dávce 50 - 90 mg/kg za den, rozdělené do 2 - 3 dílčích dávek; dávkujeme spíše na horní hranici rozmezí.
Infekce dýchacích cest jsou však mnohdy způsobeny bakteriálními kmeny, jež produkují hydrolytické enzymy ß-laktamázy, které působí hydrolýzu aminopenicilinů. U hemofilů jde v ČR asi o 10 % kmenů, ale moraxely produkují ß-laktamázy prakticky vždy. Lékař však v počáteční fázi nikdy neví, který bakteriální kmen infekci způsobil, proto je třeba použít taková antibiotika, jež odolávají účinku těchto enzymů. Tuto podmínku splňují buď cefalosporiny druhé generace (cefuroxim axetil a cefprozil), nebo aminopeniciliny potencované inhibitory ß-laktamáz (amoxicilin s klavulanátem a ampicilin se sulbactamem). Ukazuje se, že tyto přípravky jsou velmi dobře účinné jak na pneumokoky, tak na hemofily i moraxely. U antibiotika amoxicilinu s klavulanátem draselným (např. Augmentin) je však také třeba použít vyššího dávkování, než jsme byli doposud zvyklí. Nově zaváděné formy Augmentinu mají výrazně snížený podíl klavulanátu k amoxicilinu na 1 : 7, což znamená, že v 1g tabletě je obsaženo množství účinných látek odpovídající 875 mg antibiotika a 125 mg kyseliny klavulanové. Toto množství stačí antibiotikum chránit před rušícím účinkem ß-laktamáz. V prášku pro přípravu sirupu je k dispozici také přípravek s tímto poměrem antibiotika a inhibitoru (Augmentin Duo). Ukázalo se, že při dávkování 50 mg amoxicilinu/kg za den je možné prodloužit dávkovací interval na 12 hodin. V praxi by to znamenalo, že u dospělého budeme dávkovat každých 12 hodin 2 g a např. pro tříleté dítě, které váží 16 kg, bychom podávali každých 12 hodin 5 ml sirupu Augmentin Duo. Podávání antibiotika dvakrát denně značně zvýší compliance pacientů, především dětí, což bylo opakovaně prokázáno. Snížení množství inhibitoru současně omezuje výskyt nežádoucích vedlejších účinků léku.

Závěr

Přistoupíme-li v sezoně virových respiračních infekcí k dítěti s horečkou, rýmou a kašlem, připomeňme si, že více než 70 % onemocnění je virového původu, a že tedy podávání antibiotik není indikováno - zcela určitě ne v prvních 24 hodinách klinických známek onemocnění. Pečlivě posoudíme celkový stav dítěte a pátráme po varujících příznacích. Nejsou-li přítomny, léčíme pouze symptomaticky, doporučíme dostatek tekutin a pokud možno klid na lůžku. Rodiče seznámíme s pravděpodobným průběhem onemocnění a se správným způsobem podávání léků, případně s aplikací léčebných procedur. Zvolíme formu kontaktu s pacientem, abychom o jeho stavu neztráceli přehled a mohli popřípadě včas upravit způsob léčby. Je-li nutné podat antibiotikum, podáme je s rozvahou, v dostatečné dávce, vhodné formě a po dostatečně dlouhou dobu.
Literatura u autora