20.4.2003 Kouření tabáku bylo přivezeno do Evropy v 16. století. Jde o druh naučeného, dlouhodobě fixovaného chování. Zdravotní rizika kouření byla rozpoznána poměrně pozdě, až v 50. letech dvacátého století. Studie ukázaly, že kouření je kauzálním či agravujícím faktorem pro více než 50 fatálních nebo invalidizujících chorob. Zvyšuje riziko karcinomu plic, dutiny ústní, laryngu, ezofagu, pankreatu, a ledvin a močového měchýře, dále například kardiovaskulárních chorob (ischemické choroby srdeční, onemocnění periferních cév, aneurysmatu aorty), cévních mozkových příhod, chronické obstrukční plicní choroby, gastroduodenální vředové choroby, komplikací gravidity a postižení plodu. Kouření tabáku je příčinou až 90 % případů chronické obstrukční plicní choroby, 30 % úmrtí na karcinom a 30 % úmrtí z koronárních příčin. Navíc jsou zdravotně postiženi i pasivní kuřáci, a to nejen dospělí (ti jsou ohrožováni nejčastěji karcinomem plic, ischemickou chorobou srdeční a respiračními chorobami), ale i děti, včetně kojenců. Pasivní kouření zvyšuje riziko syndromu náhlého úmrtí kojenců.
Odvyknutí závislosti na tabáku je proto v zájmu zdraví nejen samotného kuřáka, ale i všeho živého v jeho okolí. Vzhledem k tomu, že kouření je naučeným chováním, které se fixuje po dlouhou dobu, je pracným a dlouhodobým úkolem i proces odvykání kouření. Závislost na tabáku má dvě složky: psychosociální a fyzickou, tedy biochemicky podmíněnou závislost na nikotinu. Terapie závislosti na tabáku musí ovlivnit obě složky chování. Je nezbytná adekvátní motivace, změna životního stylu, dočasné nalezení náhradního typu činnosti pro situace, v nichž kuřák dříve kouřil. Jelikož je většina kuřáků i fyzicky závislá na nikotinu, je pro ně vhodné zavedení náhradního podávání nikotinu (nebo jiného obdobně působícího agonisty acetylcholinu na nikotinových receptorech) jiným způsobem než kouřením. Tím je odstraněno riziko spojené s vdechováním kancerogenních látek, vznikajících spalováním tabáku. Aplikace náhradního nikotinu mimo dýchací cesty umožňuje kuřákovi překlenout bez abstinenčních příznaků první období odvykání kouření a nepřibrat tolik na hmotnosti, a měl by v této době změnit svůj životní styl. Snadněji tak lze přejít do dalšího období (po přibližně třech měsících), kdy změna životního stylu je již natolik fixovaná, že není podáváním léčivých přípravků nutné účinky nikotinu vyvolávat. Kromě dalších agonistů acetylcholinu, například cytisinu, se k odvykací léčbě nejčastěji užívá nikotin v různých aplikačních formách. Na našem trhu je k dispozici nikotin v řadě přípravků určených k odvykací léčbě . Přípravky Nicorette (Pharmacia) obsahují nikotin v různých formách. Kromě tradičně užívaných forem (sublinguální tablety a žvýkačky Nicorette , náplasti s transdermálním uvolňováním nikotinu , inhalátor Nicorette ) jsou nyní k dispozici i sublinguální tablety, které rozšiřují paletu nikotinové substituční terapie.

Charakteristika

Nikotin je alkaloid s přirozeným výskytem. Izoluje se z rostliny tabáku virginského (Nicotiana tabacum). Působí antagonisticky na nikotinových cholinergních receptorech a dráždí ganglia vegetativního systému. V závislosti na koncentraci depolarizuje druhý vegetativní neuron, a tím jej stimuluje. Jelikož se dřeň nadledvin chová jako gangliová struktura, nikotin i zde uvolňuje katecholaminy. K podráždění dochází také v dalších oblastech nervové soustavy. Podráždění v oblasti zadního laloku hypofýzy má za následek antidiuretické působení, nikotin zvyšuje citlivost nervosvalové ploténky a má řadu dalších účinků. Vstřebávání nikotinu ze sliznice zmírňuje abstinenční příznaky při odvykání kouření.
Přípravky Nicorette dodávají organismu kuřáka limitovanou dávku náhradního nikotinu, a pomáhají tak překonat obě složky závislosti - psychosociální i fyziologickou. Během odvykací terapie si kuřák dávkuje a postupně snižuje příjem náhradního nikotinu podle vlastní potřeby - na základě své intenzity abstinenčních příznaků. S ohledem na individuální odlišnosti mezi jednotlivými typy kuřáků byly vyvinuty různé lékové formy náhradního nikotinu. Pro nepravidelné kuřáky jsou vhodné žvýkačky a sublinguální tablety, pro pravidelné kuřáky náplasti s transdermálním uvolňováním nikotinu a inhalátor Nicorette. Nabídka různých forem náhradní nikotinové léčby ulehčuje také výběr při novém zahájení léčby po předchozím selhání. Kromě toho je možné také různé formy kombinovat, což zvyšuje pravděpodobnost úspěšnosti léčby v komplikovanějších případech. Příkladem takové kombinace může být souběžná aplikace náplastí a žvýkaček. Sublinguální tablety Nicorette umožňují pacientovi snížit diskrétním způsobem momentální touhu po kouření a odstranit hrozbu abstinenčních příznaků z nedostatku nikotinu. Jde o první sublinguálně aplikovaný produkt pro nikotinovou náhradní terapii, umožňující postupné rozpouštění a uvolňování nikotinu do organismu a ústup abstinenčních příznaků.

Farmakokinetika

Při perorální aplikaci je větší část nikotinu z přípravku absorbována sliznicí dutiny ústní. Systémová biologická dostupnost perorálně užitého nikotinu je nižší v důsledku metabolismu po prvém průchodu játry. Rovnovážná plazmatická koncentrace nikotinu dosažená po deseti sublinguálních tabletách podaných v hodinových intervalech se pohybuje v řádu 10 ng/ml, což je zhruba 50 % běžné koncentrace při kouření. Hlavní biotransformace nikotinu probíhá v játrech, částečně je nikotin metabolizován také v plicích a mozku. (Při transdermální aplikaci se nikotin po absorpci váže na nikotin-acetylcholinové receptory v periferní i centrální nervové soustavě. Průměrná doba k dosažení vrcholové plazmatické koncentrace je podle druhu náplasti 4 až 12 hodin).

Indikace

Léčba závislosti na nikotinu zmírněním abstinenčních příznaků z nedostatku nikotinu při odvykání nebo dočasném omezení kouření.

Klinické studie

Účinnost a bezpečnost náhradní nikotinové terapie byla prověřena ve velkém množství klinických studií. Publikovaná metaanalýza 88 dvojitě slepých, randomizovaných kontrolovaných studí ukázala, že tento typ terapie je účinný a vede většinou k minimálně šestiměsíční abstinenci. Metaanalýza ukázala, že všechny formy přípravku Nicorette zkrátily ve srovnání s placebem dobu ukončování kouření na polovinu nezávisle na podpoře poskytované kuřákovi při snaze o ukončení kouření.1 Bezpečnost terapie přípravky Nicorette je dána skutečností, že do organismu kuřáka nepřivádí žádné nové substance. Ve Velké Británii bylo v souhrnné publikaci věnované problematice závislosti na nikotinu na základě provedených studií konstatováno, že přípravky Nicorette mají velmi dobrý bezpečnostní profil.2

Kontraindikace a nežádoucí účinky

Poměr rizika a prospěchu léčby je třeba vždy srovnat s riziky pokračujícího kouření, zejména u kardiovaskulárních onemocnění, u pacientů s aktivní vředovou chorobou žaludku a dvanáctníku, závažnou jaterní a/nebo ledvinnou nedostatečností, s diabetem, hypertyreózou nebo feochromocytomem. Ke kontraindikacím patří přecitlivělost na složky přípravku, nedávný infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris, závažné srdeční arytmie, akutní cévní mozková příhoda. Starší varování spojená s aplikací náhradní nikotinové léčby (NNL) byla na základě dlouhodobých zkušeností doporučeními WHO zmírněna. NNL je v nich doporučována i u mladistvých, těhotných a kuřáků s kardiovaskulárními chorobami. Doporučuje se v případě nutnosti i dlouhodobá léčba kuřáka - tak dlouho, dokud to jeho stav vyžaduje.
Většina nežádoucích účinků se vyskytuje během 3 až 4 týdnů od zahájení léčby a většinou mají mírnou formu. Nejčastější (nad 1 %) jsou: bolest a pálení v ústech nebo krku, sucho v ústech, závratě, bolesti hlavy, nauzea, žaludeční a střevní obtíže, škytavka, rýma, kašel, palpitace. Některé z popisovaných příznaků, jako závratě, bolesti hlavy, poruchy spánku, mohou být projevem abstinenčních příznaků nebo nesprávné aplikace léku.

Interakce

Kouření je spojeno se zvýšenou aktivitou enzymu CYP1A2 cytochromu P-450. Po zanechání kouření se může objevit snížená clearance substrátů tohoto enzymu. To může vést ke zvýšení jejich plazmatických koncentrací, což může být klinicky významné u některých léčiv, např. u theophyllinu, tacrinu, clozapinu.

Dávkování a způsob užití

Je vhodné, aby pacient po zahájení náhradní nikotinové terapie již nekouřil. Dávkování je individuální, podle síly nikotinové závislosti a podle užité formy přípravku, přičemž jednotlivé formy lze kombinovat. Uvádíme dávkování sublinguálních tablet. Zpočátku se užívá 1 tableta (2 mg) každé 1 - 2 hodiny, přiměřená denní dávka je 8 - 12 tablet. Velmi silní kuřáci nebo pacienti, kteří nepřestali kouřit po tomto dávkování, by měli zvýšit dávku na 2 tablety, s denní dávkou 16 - 24 tablet. Denně by se nemělo užít více než 30 sublinguálních tablet. Doba léčby je individuální, průměrně 3 měsíce. Poté by měl být počet tablet postupně snižován a léčba by měla být ukončena tehdy, je-li dávka snížena na 1 - 2 tablety denně.
Pro dočasnou abstinenci by se měly tablety užívat v období nekouření, například v prostorách, kde je kouření zakázáno. Pro postupné omezování kouření lze užívat tablety mezi jednotlivými periodami kouření a postupně prodlužovat období nekouření. U osob, u nichž se podaří postupně kouření takto omezit, je vhodné pokusit se úplně zanechat kouření do 6 měsíců od zahájení léčby.
Sublinguální tablety a žvýkačky Nicorette jsou určeny pro nepravidelné kuřáky, kteří kouří kdykoli při poklesu koncentrace nikotinu v těle. Pro pravidelné kuřáky, kteří kouří při určitých standardních typech činnosti (například při pití kávy, telefonování) jsou nejvhodnější náplasti s transdermálním uvolňováním nikotinu a inhalátor Nicorette. Individuální potřeby kuřáků by měly být rozhodujícím faktorem pro výběr formy aplikace.
Poznámka: Pro zvýšení úspěšnosti léčby by měl lékař před zahájením odvykací terapie seznámit pacienta s úlohou nikotinu v rozvoji závislosti na tabáku a s důvody, proč farmakologická závislost ztěžuje odvykání kouření. Dále by mu měl objasnit podstatu nikotinové náhradní terapie a popsat abstinenční příznaky při ukončení kouření a vysvětlit, jak je lze psychologicky a farmakologicky překonávat.

Literatura

1. Silagy C et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Cochrane review). In: The Cochrane Library, 2, 2001. Oxford: Update Software Ltd.
2. Nicotine addiction in Britain. A Report of the Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians, 2000.


Poznámka:
Statut přípravku: léčivý přípravek, není vázán na lékařský předpis.
Úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění: viz Číselník VZP.
Další přípravky se stejnou účinnou látkou: viz databáze AISLP nebo aktuální verze Remedia Compendium.