Bronchiální astma je onemocnění, které může vážně zkomplikovat průběh těhotenství. Vzhledem k možnému ohrožení plodu hypoxií má terapie astmatu u gravidních žen velký význam a má svá specifika, která byla shrnuta v doporučeních, uveřejněných v časopise Obstetrics and Gynecology. Doporučení vydala Americká společnost prorodníků a gynekologů (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG).

V doporučeních se uvádějí následující pravidla, která se opírají o dosavadní klinické studie:

Během těhotenství je bezpečnější pro ženu s astmatem pokračovat v dlouhodobé léčbě astmatu, než riskovat rozvinutí exacerbace astmatu. Hlavním cílem terapie je zajistit dostatečné okysličení plodu tím, že se předchází hypoxickým epizodám u matky. I u gravidních žen je základním léčebným přístupem stupňovité (step-like) schéma, podle kterého se na základě závažnosti příznaků, resp. hodnot funkčního vyšetření plic zvyšuje dávkování základních léčiv a mění, resp. přidávají další doporučené typy léčiv. U perzistujícího astmatu (tj. od 2.stupně stupňovitého schématu) jsou základním léčivem první volby inhalační kortikosteroidy (IKS). Některé studie ukázaly, že u těhotných je výhodné mezi IKS preferovat budesonid a pro záchrannou léčbu je vhodné volit beta2-sympatomimetikum salbutamol (v ČR se dává přednost terbutalinu). Důležité je, aby se gravidní astmatička pokud možno chránila před alergeny (je vhodné vyvinout snahu o jejich identifikaci a eliminaci z okolí těhotné ženy) a před spouštěči, například tabákovým kouřem. Pokud žena otěhotní v průběhu systémové imunoterapie (SIT) a dávkování SIT se blíží udržovací dávce, může se v ní pokračovat, pokud se neobjevují nežádoucí reakce a pokud imunoterapie vykazuje prokazatelný klinický benefit (alergologové ovšem často SIT u těhotných přerušují, aby předešli rizikům, např. anafylaktickému šoku). Pokud jde o bezpečnost léčby v průběhu laktace, jsou postupy stejné jako v graviditě a uvedená doporučení uvádějí, že průnik antiastmatických léčiv do mateřského mléka, je relativně malý. Během kojení není podle těchto doporučení kontraindikováno podávání např. antihistaminik, inhalačních kortikosteroidů, beta2-sympatomimetik a kromonů.

Další doporučení se opírají především o názory expertů a obecný konsensus odborníků:

Je vhodné, aby těhotné ženy s astmatem byly co nejlépe edukovány v adekvátním používání inhalátorů, hodnocení vlastního klinického stavu (selfmonitoringu), aby měly vypracovaný plán pro dlouhodobou léčbu astmatu a dodržovaly jej (dobrá compliance) a okamžitě upozorňovaly svého ošetřujícího lékaře na zhoršení příznaků astmatu. Preferovanou metodou kontroly plicních funkcí je ambulantní vyšetření spirometrie, ale správně prováděná peak-flowmetrie s osobním peak-flowmetrem je také použitelná a užitečná. Tato objektivizace stavu je doporučována i u těhotných s lehkým a dobře kontrolovaným astmatem. U těhotných žen s astmatem středně závažného a těžkého stupně je důležité ultrazvukové vyšetřování plodu.

Ametická doporučení uvádějí toto stupňovité schéma léčby astmatu u těhotných žen:

U žen s intermitentním astmatem se podává jako úlevová terapie beta2-sympatomimetikum salbutamol (v USA se používá synonymum albuterol) podle potřeby.
U těhotných s perzistujícím astmatem lehkého stupně se doporučuje režim s IKS v nízkých dávkách, alternativou jsou kromony, antagonisté leukotrienových receptorů (antileukotrieny) nebo teofylin s cílovou sérovou hladinou 5-12 mikrogramů/ml.
U perzistujícího astmatu střední závažnosti se doporučuje kombinace nízkodávkované kombinace IKS a salmeterolu (dlouhodobě působícího beta2-sympatomimetika - LABA), a pokud je to nutné, lze použít středně vysoké dávky IKS nebo kombinaci IKS+salmeterol. Alternativní režim představuje kombinace IKS v nízké, či pokud je třeba, středně vysoké dávce s antileukotrienem či teofylinem v takové dávce, aby bylo dosaženo výše uvedené sérové hladiny.
U pacientek s perzistujícím astmatem těžkého stupně se doporučuje kombinace IKS+salmeterol ve vysoké dávce, případně navíc perorální podávání kortikosteroidu. Alternativou jsou IKS ve vysokých dávkách v kombinaci s teofylinem v dávce, při které je dosaženo uvedené sérové hladiny. Pokud nedojde ke zlepšení stavu, lze i k tomuto režimu přidat perorální kortikosteroid. Cílem stupňovitého schématu léčby je co nedůkladnější kontrola astmatu při co nejnižších potřebných dávkách léčiv.

Existují určité rozdíly mezi americkými guidelines a postupy, používanými v ČR. Především jako krátkodobé beta2-sympatomimetikum je v USA upřednostňován salbutamol (ten má v USA nejvíc publikovaných údajů), v ČR a vůbec v Evropě se dává přednost terbutalinu (jsou s ním v Evropě delší zkušenosti a je řazen v hodnocení léčiv v graviditě mezi bezpečnější - FDA kategorie B, zatímco salbutamol FDA-C). Pokud jde o dlouhodobá beta2-sympatomimetika, je v USA upřednostňován salmeterol, protože jsou s ním delší zkušenosti, formoterol byl uveden na trh později. V ČR je obvyklé, že pacientky užívají i přípravky s obsahem formoterolu, ponechávají se na kombinační léčbě IKS+LABA (pokud ji užívaly před otěhotněním) tím přípravkem, na který jsou zvyklé (tj. salmeterol+fluticason - Seretide, nebo formoterol+budesonid - Symbicort) a jehož užívání přináší dobrou kontrolu astmatu.
(Americká doporučení tolerují během gravidity a laktace i podávání systémových kortikosteroidů, v ČR se podávají jen, je-li to nezbytně nutné. Snahou je pokud možno udržet kontrolu astmatu inhalačními kortikosteroidy).

Podle autorů může u žen s lehkým a dobře kontrolovaným astmatem těhotenství a perinatální období probíhat bez komplikací. Těžké a špatně kontrolované astma může ovšem vést k různým zdravotním problémům, jako je např. nutnost porodu císařským řezem, preeklampsie, poruchy růstu plodu, perinatální komplikace a obecně zvýšená morbidita a mortalita matek.

Hlavní zásadou uvedených doporučení je předpoklad, že pro plod je bezpečnější, když matka-astmatička je léčena antiastmatiky, než kdyby došlo díky exacerbacím astmatu u matky k poruchám okysličení plodu. Nejdůležitějším kritériem je zajištění dobré oxygenace plodu tím, že se předejde hypoxickým epizodám u matky. Terapii těhotných žen je nutno individualizovat podle subjektivních i objektivních známek kontroly nemoci, cílem je nejen nepřítomnost příznaků astmatu, ale i normalizace parametrů funkce plic.

----------

Dombrowski MP, Schatz M., et al. ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, number 90: asthma in pregnancy. Obstet Gynecol 2008;111:457-464.

Novotná B. Farmakoterapie astmatu v graviditě a laktaci. Alergie 2001;2,suppl.1:43-47.