23.4.2003 Infekce respiračního ústrojí jsou nejčastější příčinou pracovních neschopností. Přes denní kontakt s pacienty postiženými těmito nemocemi zůstává stále mnoho nejasností při diferenciální diagnostice i léčbě. Ke sjednocení názorů na některé aspekty těchto častých onemocnění by mělo přispět následující sdělení.

Příčiny častého výskytu nemocí souhrnně nazývaných infekce dolních cest dýchacích i příčiny nejasností týkajících se přístupu k této skupině onemocnění vyplývají z jejich charakteristických znaků.
Dýchací ústrojí je otevřený systém, který je v trvalém kontaktu se zevním prostředím. K jednotlivým skupinám onemocnění tohoto systému ani k jednotlivým onemocněním nelze proto zaujímat jednotný postoj, jelikož jejich závažnost kolísá od banálních virových tracheobronchitid až po smrtící pneumonie. Různá jsou i vyvolávající agens, která odrážejí jak osobní či pracovní anamnézu nemocných, tak epidemiologickou situaci. Odlišné mohou být i reakce organismu postižených osob podle stavu jejich imunitního systému, věku či přidružených nemocí. Rovněž reakce na podanou léčbu mohou být odlišné. Přitom cílem všech lékařů setkávajících se s těmito nemocemi je včasná a přesná diagnostika a nasazení co nejúčinnější léčby, postihující pokud možno vyvolávající příčinu.
Je zřejmé, že v ordinaci praktického lékaře nebývá mnoho času na dalekosáhlé rozbory symptomů a teoretických možností diferenciální diagnostiky. Na dvě otázky by si však praktik čas udělat měl. Základní otázkou, kterou si musí položit, je, zda se jedná o infekci. V diferenciálně diagnostické rozvaze, která bývá při prvním setkání s nemocným krátká, je třeba odlišit nejběžnější jiné chorobné stavy a poznat možnou koincidenci infekce s jiným základním onemocněním. Pokud lze na tuto otázku věrohodně odpovědět ano, následuje otázka, o jaký typ infekce se jedná. Je dobře určit nejdříve lokalizaci (trachea, bronchy, plicní parenchym) a pak začít pomýšlet na vyvolávající agens. Vždy je namístě posoudit, zda jde o čistě virové onemocnění (symptomy, epidemiologie) u jinak zdravé osoby, nebo zda se jedná o zhoršení již probíhajícího chronického onemocnění, jako je tomu často u nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), kterou trpí přibližně 7,7 % dospělé populace a jejíž výskyt stále narůstá jak u nás, tak i ve světě. Pokud se po nasazené léčbě stav nelepší, případně pokud přetrvává patologický rentgenový nález, je nutné diferenciální diagnózu přehodnotit a pomýšlet na jiná onemocnění, která se mohou v úvodu manifestovat právě banální infekcí dolních cest dýchacích.
Podle celosvětově příjímaných kritérií vycházíme z dělení infekcí dolních cest dýchacích dle místa postižení. Mezi infekce dolních cest dýchacích řadíme akutní tracheobronchitidu, která často navazuje na katar horních cest dýchacích, akutní bronchitidu a bronchiolitidu, akutní exacerbaci chronické bronchitidy, která může být součástí již manifestované CHOPN, infekce při bronchiektaziích a při cystické fibróze. Parenchymatózní infekce označujeme jako pneumonie (dříve častý pojem bronchopneumonie postupně vymizel jak ze světové, tak i z domácí literatury). Mohou být atypické, typické či abscedující nebo komplikované pohrudničním výpotkem. Stále je nutné myslet na tuberkulózu.
Při vyšetřovaní osob s podezřením na infekci dolních cest dýchacích se praktický lékař často setkává s údajem o kašli. Na tento symptom, stejně jako na ostatní, musíme nahlížet vždy z několika hledisek. Základní je rozlišení, o jaký typ kašle se jedná - tedy posouzení jeho kvality (kašel může být vlhký, suchý, štěkavý, dráždivý aj.). Dále je třeba zhodnotit jeho kvantitu, tedy jak je kašel silný (občasný, trvalý, způsobující nespavost aj.). Nakonec je u všech symptomů vhodné určit, s čím souvisejí, čím jsou vyvolávány, tedy posoudit jejich modalitu. Současně je třeba vědět, že typické symptomy respiračních infekcí nemusejí souviset pouze s infekcí samotnou, ale mohou být způsobeny také jinými nemocemi.
V případě kašle musíme diferenciálně diagnosticky uvažovat vedle respirační infekce i o možném dříve nepoznaném bronchiálním astmatu, plicní rakovině, intersticiálních plicních procesech, o užívání inhibitorů ACE, ale také o aspiraci cizího tělesa aj. Vykašlávané sputum je nejčastěji příznakem infekce, někdy však může imitovat purulenci i hojná přítomnost eosinofilů ve sputu při bronchiálním astmatu. Vykašlávání hlenu s krví bývá u nás nejčastěji při nespecifických tracheobronchiálních zánětech, vždy však musíme zvážit možnost plicní embolie a nádoru plic. Infekce jsou často provázeny exspiračními pískoty, které však mohou být rovněž symptomem astmatu, plicních nádorů nebo stenóz dýchacích cest.
Dobře lokalizovatelná bolest na hrudníku vázaná na dýchací pohyby je způsobena drážděním parietální pleury. Vedle zánětu musíme myslet také na možnost plicního infarktu a nádorů plic. Širokou diferenciální diagnostiku má i dušnost. Vždy je třeba posoudit možnosti nerespirační dušnosti plynoucí z onemocnění krve, kardiovaskulárního systému aj. Vedle infekcí respiračního ústrojí je dušnost plicního původu nejčastěji způsobena onemocněním dýchacích cest (maligní či benigní stenózy), intersticiálními plicními procesy, plicními vaskulitidami aj. Teplota může provázet vedle infekcí i autoimunitní plicní procesy.
Zastínění na skiagramu hrudníku, vzbuzující podezření na pneumonický infiltrát, může být způsobeno mnohými jinými nemocemi. Při neustupujícím nálezu na rentgenogramu hrudníku musíme při současném vysokém výskytu plicní rakoviny (100/100 000 u mužů a 22/100 000 u žen) vždy myslet na tuto příčinu. V úvahu přichází dále i plicní edém, plicní intersticiální procesy, plicní infarkt či plicní hemoragie. Sejně tak často stanovená leukocytóza může souviset s jinými příčinami než jen s infekcí. Musíme myslet na možnost vzestupu počtu leukocytů při léčbě kortikosteroidy, na eosinofilii při bronchiálním astmatu či na existenci hemoblastózy.
Další otázkou, kterou řeší praktik po stanovení diagnózy infekce dolních cest dýchacích, je, o jak závažnou nemoc se jedná - zda je možné nemocného léčit doma nebo je nutná jeho hospitalizace. V současnosti, kdy existují moderní antibakteriální látky podávané 2x či dokonce 1x denně, lze většinu infekcí léčit v domácích podmínkách. Není pochyb o léčbě v domácím prostředí u osob jinak zdravých, s dobrým sociálním zázemím a v případě, že se jedná o banální akutní tracheobronchitidu. Pochybnosti vyvstanou při akutní exacerbaci chronického onemocnění nebo pneumonii. K rozhodnutí o odeslání pacienta do nemocnice přispívá jeho vyšší věk, komorbidita, snížení imunity (alkoholismus), dechová frekvence nad 30/min, snížení diastolického tlaku pod 60 mm Hg, cyanóza. Rozhodnutí lékaře usnadní také výsledky pomocných vyšetření prokazujících leukocytózu nad 10 000 nebo pod 4 000, vzestup urey nad 7 mmol/l, snížení PaO2 pod 8 kPa, acidóza, oboustranné postižení plic i průkaz bakteriémie, hypoalbuminémie, abnormální jaterní testy, a zejména progrese rentgenového nálezu.

Rozvaha a postup při terapii

U většiny nemocných s infekcí dolních cest dýchacích není patogen zjištěn vůbec, nebo je určen později - z toho vyplývá, že terapie je téměř vždy empirická. Praktický lékař zahajuje léčbu většinou na základě empirie. Spíše než typ patogenu lze identifikovat skupiny původců. Často se jedná o virové infekce, zejména při akutních tracheobronchiálních infekcích se odhaduje, že až 50 % onemocnění u dospělých a téměř 80 % onemocnění u dětí je způsobeno viry. Z bakterií lze pomýšlet nejčastěji na Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae a Moraxella catarrhalis. U mladších osob s pomalejším nástupem příznaků, minimálním nálezem fyzikálním, ale rozsáhlým nálezem na skiagramu hrudníku, bez leukocytózy nebo s nižší leukocytózou, pomýšlíme na Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae či Legionella species. Přesto lze s jistou mírou pravděpodobnosti spojovat určité patogeny s danou klinickou situací. Při náhlém vzniku těžší infekce, spojené s třesavkou a celkovou schváceností, například při komunitní pneumonii, lze pomýšlet na infekci Streptococcus pneumoniae. U chronicky nemocných, např. při exacerbaci CHOPN, může jít o infekci Haemophilus influenzae. S infekcí Staphylococcus aureus musíme počítat při epidemiích chřipky, zejména pokud jsou na skiagramu hrudníku viditelné rozpady a klinicky je jasný těžký průběh infekce. Na legionelovou infekci pomýšlíme u nemocných s těžkým průběhem atypické pneumonie, u osob pracujících ve styku s vodou, u těch, kteří často cestují a mají gastrointestinální příznaky. Občas se tyto infekce vyskytují v podobě mikroepidemií. Na mykoplazmovou infekci lze pomýšlet u osob mladšího věku, při současném výskytu infekce v kolektivech pracovních či rodinných. Na skiagramu hrudníku se často nalézají difuzní, skvrnitá zastínění. Na infekci Chlamydia psitaci usuzujeme u profesí, kde dochází ke kontaktu s ptáky (zoologické zahrady apod.). U osob opakovaně pobývajících v nemocnici, na jednotkách intenzivní péče či anesteziologicko-resuscitačních odděleních, ale i v ústavech sociální péče prokazujeme nejčastěji gramnega- tivní flóru (Escherichia coli, Klebsiella pneumonaae, enterobacteriaceae).
V souvislosti s teoretickými možnostmi určení původce infekce před zahájením léčby jak v ambulancích, tak i v nemocnici při akutním přijetí vyvstává otázka, do jaké míry je vlastně identifikace vyvolávajícího agens nutná. Ani celosvětová doporučení nesdílejí jednotný názor na nutnost určení agens před zahájením léčby. V praxi je asi z 95 % léčba komunitních pneumonií empirická. Význam identifikace patogenu stoupá při selhání léčby a při těžkém klinickém průběhu onemocnění. V takovém případě je vždy nutné spolupracovat s mikrobiology a léčbu měnit dle výsledku a doporučení mikrobiologického vyšetření. U hospitalizovaných nemocných se bakteriologické vyšetření provádí rutinně, ačkoliv jeho přínos při příznivém průběhu zůstává nejasný. Z vlastní zkušenosti víme, že i při nasazení léčby, která by podle mikrobiologického nálezu neměla být účinná, pozorujeme často klinické zlepšení. Máme na mysli např. dodatečné zjištění přítomnosti Haemophilus influenzae rezistentního na tetracyklin, přičemž u nemocného s běžnou infekcí dolních cest dýchacích bylo během několika dní užívání doxycyclinu pozorováno podstatné zlepšení.

Nejčastější typy infekcí cest dýchacích, jejich diagnostika a léčba

Pro úzkou souvislost infekcí horních cest dýchacích s infekcemi dolních cest dýchacích uvádíme několik důležitých poznámek.
Katary horních cest dýchacích jsou přibližně v 50 - 70 % virové etiologie. Léčba je proto nejčastěji symptomatická. Větší opatrnost je nutná v případě postižení chronicky nemocných osob (CHOPN), u imunosuprimovaných jedinců, starších, případně polymorbidních pacientů. Vždy je nutné brát v úvahu možnost bakteriální superinfekce. Často se při nedostatečné léčbě zánět posunuje směrem distálním a může vést až k těžkým pneumoniím.
V případě akutní tonsilitidy lze pomýšlet na infekci Streptococcus pyogenes, který je stále velmi dobře citlivý na penicilin. Proto její léčba nečiní obvykle větších nesnází. Při přetrvávání obtíží se může jednat o komplikace, jako je např. paratonsilární absces.
Léčbu sinusitid, které nereagují na úvodní léčbu, je třeba konzultovat s otorinolaryngologem. Nejčastějšími vyvolávajícími agens bývají Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus. Doporučují se aminopeniciliny, případně v kombinaci s inhibitory beta-laktamáz, případně cefalosporiny.
Epiglotitis může mít smrtelný průběh, zejména u dětí. Onemocnění je provázeno vysokou teplotou, schváceností, narůstající inspirační dušností. Jsou indikována širokospektrá antibiotika spolu s kortikosteroidy. Častým patogenem je Haemophilus influenzae.
Akutní tracheobronchitis je nejčastěji virové etiologie. U dospělých se vyskytuje asi v 50 %, u dětí až v 80 %. Vždy je třeba myslet na možnou superinfekci. V době chřipkových epidemií se jedná nejčastěji o stafylokokovou infekci, dále o infekci Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Doporučují se opět aminopeniciliny, samostatně nebo s inhibitory beta-laktamáz, dále cefalosporiny II. generace, makrolidy, cotrimoxazol a tetracykliny.
I v léčbě akutních exacerbací chronické bronchitidy byl prokázán účinek antibiotické léčby, projevující se zkrácením jejího trvání. Mikrobiologické vyšetření lze považovat za nezbytné, pokud empirická antibiotická léčba selhala. Příčinou jsou nejčastěji viry, dále Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli aj. Vhodnou antibiotickou terapií jsou opět aminopeniciliny samostatně nebo v kombinaci s inhibitory beta-laktamáz, cefalosporiny II. a III. generace, makrolidy nebo fluorochionolony.
Nejvýznamnější nosologickou jednotkou, se kterou se praktik setkává často, je komunitní pneumonie. Její incidence podle literárních údajů kolísá od 400 do 1 100 případů na 100 000 osob. Pro naši republiku se nejčastěji uvádí počet 1 000 nových případů na 100 000 osob během jednoho roku. Oproti dřívějšímu přístupu, kdy byla většina nemocných odesílána k hospitalizaci, je v současnosti hospitalizováno jen asi 20 %, a 80 % nemocných lze léčit doma. Jedná se však o závažné onemocnění, které je lékaři i laickou veřejností často podceňováno. Mortalita se mění podle sledované skupiny nemocných s pneumonií. U jinak zdravých osob lze odhadovat, že je úmrtnost asi 1%. V souboru 226 nemocných hospitalizovaných pro pneumonii na oddělení tuberkulózy a respiračních nemocí ve FN Motol, přijatých vždy v období leden až duben v letech 1999 - 2001, zemřelo 22 osob, tedy téměř 10 %. Vyšší je úmrtnost u nemocných starých, polymorbidních a hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče, kde se odhaduje více než 50 %.
V naší i světové literatuře se stále uvádí Streptococcus pneumoniae jako nejčastější vyvolavatel pneumonií (asi 43 %), pravděpodobně je častější u starších osob a chronicky nemocných. Podle posledních studií však musíme stále častěji pomýšlet na možnost atypických agens (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, viry, legionelly), která podle různých studií způsobují pneumonie ve 20 - 40 %. Rizikovými faktory onemocnění pneumonií jsou vyšší věk, pobyt v ústavu dlouhodobé péče (LDN), alkohol, poruchy výživy, kouření, komorbidita - CHOPN, ICHS, neurologické nemoci, diabetes mellitus a nedávná hospitalizace.
V současnosti se ve světě i u nás vede diskuse o vhodnosti zachovat termíny typická pneumonie a atypická pneumonie. Vzhledem k možnosti alespoň přibližně určit původce podle jednoduchých klinických známek soudíme, že je toto dělení vhodné podržet do doby, kdy i praktici budou mít možnost jednoduchého testování k určení vyvolávajících agens, jako je tomu již dnes při určování legionelového antigenu papírkovou metodou v moči.
Kritéria pro odeslání nemocného s respirační infekcí dolních cest dýchacích do nemocnice byla popsána výše. V případě pneumonií jsou významné známky těžkého průběhu, jako je tepová frekvence nad 125/min, teplota nad 40 °C nebo pod 35 °C, dechová frekvence nad 30/min, cyanóza, krevní tlak pod 90/60. Dalším důvodem může být podezření na pohrudniční výpotek nebo plicní absces, sepse, zvracení, či sociální okolnosti, jako je špatné dodržování léčebného režimu, nedostatečná péče v domácím prostředí nebo mentální alterace.
K rozhodnutí odeslat pacienta do nemocnice mohou přispět i další výsledky pomocných vyšetření (rozsáhlý oboustranný infiltrát na skiagramu hrudníku, leukocytóza nad 20 000 a pod 4 000, hemoglobin pod 9 g/100 ml, urea nad 7 mmol/l, PaO2 pod 8 kPa, PaCO2 nad 6,7 kPa, PH pod 7,3.
Antibiotická terapie je nejčastěji empirická (jak již bylo uvedeno) v ambulancích praktických lékařů i v příjmových ambulancích nemocnic, jelikož je zahájena ihned po stanovení diagnózy - před znalostí výsledků mikrobiologického vyšetření. U mladších nemocných bez dalších rizik jsou v případě podezření na typickou pneumonii první volbou beta-laktamová antibiotika. Pokud mají nemocní další rizikové faktory, je doporučována kombinace beta-laktamových antibiotik s inhibitory beta-laktamáz nebo cefalosporiny II. generace, případně v kombinaci s makrolidy či flourochinolony. Posledně jmenovaná antibiotika indikujeme při podezření na možné atypické patogeny. Z moderních makrolidů lze v této indikaci používat i azithromycin. V říjnu 2002 byla v časopise CHEST uveřejněna americká studie o účinnosti a ceně léčby azithromycinem ve srovnání s cefalosporiny II. generace u 268 nemocných s komunitní pneumonií. Azithromycin, jehož spektrum je podobné cefalosporinům II. generace, a navíc pokrývá i spektrum typické pro makrolidy, byl podáván prvních 2 - 5 dní i.v. v denní dávce 500 mg s následným perorálním podáváním 500 mg denně do celkové doby léčby 7 - 10 dní. Cefuroxim byl podáván v dávce 750 mg 3x denně i.v. po dobu 2 - 7 dní s následnou perorální léčbou v dávce 500 mg dvakrát denně do celkové doby léčby 7 - 10 dní. V obou skupinách bylo prokázáno klinické zlepšení, ale při ekonomickém hodnocení léčby byl režim s azithromycinem téměř o 1 000 USD levnější.
V léčbě komunitních pneumonií je třeba dodržovat pravidlo neopakování léčby beta-laktamovým antibiotikem při úvodním neúspěchu léčby. Jako další antibiotikum je vhodné použít makrolid nebo fluorochinolon. V námi sledovaném souboru 20 nemocných s mykoplazmovou pneumonií téměř čtvrtina dostala v ambulanci po neúspěchu prvního beta-laktamového antibiotika jako druhé antibiotikum cefalosporin II. generace, tedy opět léčivo ze skupiny beta-laktamových antibiotik.
Léčba typických pneumonií by měla trvat asi 10 dní, v případě atypických pneumonií se doporučuje podávat antibiotika déle (2 až 3 týdny). V případě azithromycinu by mělo stačit 7 až 10 dní.
Pokud má pneumonie těžký průběh, případně pokud existují další komplikující faktory, je tato situace indikací k přechodu na intravenózní léčbu, nejlépe kombinaci antibiotik, například beta-lakatamovým antibiotikem a přípravkem ze skupiny makrolidů. Současně je třeba intenzivně pátrat po vyvolávajícím agens - s využitím sérologických vyšetření, hemokultur a opakovaného vyšetření sputa, nebo ještě lépe cíleně odebraného sekretu z dýchacích cest pomocí fibroskopie. Po identifikaci patogenu je třeba odpovídajícím způsobem upravit léčbu.
Uvedený přehled není v žádném případě úplným návodem, jak postupovat v diagnostice a léčbě respiračních infekcí. Mohl by být podnětem pro další studium této problematiky, která se stále vyvíjí. Pouze dobrá znalost současných epidemiologických trendů, vývoje antimikrobiálních prostředků, vývoje rezistencí a dalších možností zpřesnění diagnostiky pomůže nejen praktickým, ale všem lékařům zkvalitnit péči o tyto nemocné.
Práce byla vypracována v souvislosti s Výzkumným úkolem 2. LF UK č. 111 3 0000 3 a Výzkumným záměrem FN Motol č. 000 000 64203.