27.12.2003 Při předepisování antitusik je třeba posoudit, zda jde o kašel produktivní či neproduktivní, suchý. Produktivní kašel představuje základní bronchopulmonální obranný reflex, který doprovází tvorbu sekretu v bronších například při bronchitidě či bronchopneumonii. Tento typ kašle nevyžaduje potlačení, ale naopak podporu vykašlávání podáváním mukolytik. Antitusika jsou indikována v případech suchého, dráždivého kašle. Avšak předtím, než je předepsáno antitusikum, je třeba vyloučit takové příčiny kašle, které vyžadují speciální léčení: asthma bronchiale, bronchiektazie, přítomnost cizího tělesa v bronších, endobronchiální procesy, plicní karcinom, insuficienci levé srdeční komory, plicní embolii.
Antitusika rozdělujeme na látky kodeinového a nekodeinového typu. Léčiva z nekodeinové skupiny působí převážně svým lokálně anestetickým účinkem a ovlivňují tak aferentní neurony, které vedou dráždivé podněty z dýchacích cest do CNS. Do této skupiny patří například butamirat či clobutinol. Druhou skupinou antitusik jsou látky kodeinového typu. Působí na centrum pro kašel, umístěné v mozkovém kmeni. Některá mají analgetický účinek. Látky z této skupiny se vzájemně liší přítomností nežádoucích účinků a mírou antitusického působení. Patří sem samotný kodein, ethylmorfin, pholcodin. Zástupcem této skupiny je dále dextromethorphan, syntetické antitusikum s velmi dobrou tolerancí, které na rozdíl od kodeinu nemá analgetický účinek, nevyvolává zácpu, má minimální riziko závislosti a nehrozí u něj nebezpečí útlumu dechového centra. Toto léčivo ve formě dextromethorphan hydrobromidu je obsaženo v přípravcích Humex pro dospělé sirup na suchý kašel a Humex pro děti, sirup na suchý kašel (Urgo). Tyto přípravky jsou součástí otorinolaryngologicky zaměřené řady Humex, do které patří dále přípravky Humex Cold (paracetamol, chlorphenamin), Humex nosní kapky (phenylephriniumchlorid, benzylaconiumchlorid) a Humex inhalátor (menthol, methylsalicylát, kafr).

Charakteristika

Dextromethorphan je antitusikum, d-izomer levorfanolu. Tato látka patří mezi centrálně působící antitusika, selektivně tlumící centrum pro kašel v prodloužené míše. Dextromethorphan zvyšuje práh dráždivosti dechového cent- ra pro kašel. Antitusické účinky dextromethorphanu jsou srovnatelné s codeinem, ale dextromethorphan nemá analgetické účinky a nevede ke vzniku fyzické závislosti; jen velmi výjimečně se může vyskytnout vznik euforie (a případně z toho plynoucí závislosti psychické). Při podávání terapeutických dávek neovlivňuje dýchání, nevyvolává bronchokonstrikci, nesnižuje minutový dýchací objem, neovlivňuje viskozitu sputa a nesnižuje ani ciliární aktivitu bronchiální sliznice.

Farmakokinetika

Dextromethorphan hydrobromid se z trávicího ústrojí dobře vstřebává. Nástup účinku po perorálním podání je rychlý (za 20 až 30 minut), délka působení je 4 až 5 hodin. Při metabolizaci v játrech vznikají antitusicky aktivní demethylované metabolity včetně dextrophanu. Metabolity i nezměněná látka se vylučují močí.

Klinické studie

Účinnost a bezpečnost dextromethorphanu byla testována v řadě studií. Uvádíme výsledky některých z nich. Ve studii srovnávající účinek dextrometorphanu a codeinu u pacientů s chronickým suchým kašlem byly podávány po dobu tří po sobě jdoucích nocí pacientům každé 4 hodiny buď 2 dávky dextromethorphanu (20 mg), nebo 2 dávky codeinu (20 mg), nebo 2 dávky placeba. Výsledky ukázaly, že dextromethorphan je účinnější antitusikum než codein, a to při hodnocení jak lékaři, tak pacienty. Při léčbě dextromethorphanem byly nežádoucí účinky méně závažné než při podávání codeinu. Dextromethorphan také jako jediný nenarušil bronchiální ciliární aktivitu.1 Do další placebem kontrolované, překřížené studie byli zařazeni pacienti s bronchitidou spojenou se suchým kašlem. Byl jim podáván buď codein, nebo dextromethorphan, či placebo (dávky od 7,5 mg do 60 mg) po dobu 5 dní, poté bylo provedeno překřížení z jednoho léčiva na druhé a podávání pokračovalo dalších 5 dní. Codein v dávce 30 mg a dextromethorphan (60 mg) byly významně účinnější než placebo, podávání codeinu bylo spojeno s nežádoucími účinky (nausea, únava, letargie, zácpa), aplikace dextromethorphanu nikoli.2 Americký úřad pro potraviny a léčiva (Food and Drug Administration - FDA), povolující používání léčiv v USA, ve své zprávě o dextromethorphanu uvedl, že nenašel žádný údaj o fatálních příhodách spojených s užíváním tohoto léčiva ani při 100násobném překročení doporučených dávek pro dospělé.3

Indikace

Symptomatická léčba neproduktivního, dráždivého kašle.

Kontraindikace, nežádoucí účinky, interakce

Mezi kontraindikace patří respirační nedostatečnost, astmatický kašel, přecitlivělost na účinnou látku nebo benzoan sodný, současná léčba inhibitory monoaminooxidázy (MAO) a období 14 dnů po ukončení léčby těmito léky.
Humex pro dospělé, sirup na suchý kašel se nesmí podávat dětem mladším než 15 let. Těhotné ženy mohou přípravek užívat jen v nezbytných případech a pouze krátkodobě, v průběhu léčby je třeba přerušit kojení. Zvýšená opatrnost je nutná při zhoršení jaterních funkcí. Během léčby se nemají pít alkoholické nápoje. U pacientů s diabetes mellitus je nutno pamatovat, že přípravek obsahuje sacharózu.
Humex pro děti, sirup na suchý kašel se nesmí podávat dětem mladším než 30 měsíců.
Z nežádoucích účinků se u obou přípravků může objevit zácpa, ospalost, závratě, nausea, zvracení, bronchospasmus, alergické kožní reakce.
Interakce: při současném podávání neselektivních inhibitorů MAO a selektivních inhibitorů MAO typu A (moclobemid) je riziko výskytu serotoninového syndromu. Přípravky obsahující dextromethorphan mohou zvýšit účinek léků tlumících CNS.

Dávkování a způsob podání

Symptomatická léčba kašle musí být krátká (několik dní).
Humex pro dospělé, sirup na suchý kašel:
Obsahuje dextromethorphani hydrobromidum 0,133 g ve 100 ml sirupu.
Jedna odměrka (plastikový pohárek) naplněná k vnitřní rysce (15 ml) obsahuje 20 mg dextromethorphani hydrobromidum. Užívá se 15 až 30 mg dextromethorfanium hydrobromidu v jedné dávce, 3 až 4 krát denně; 60 až 120 mg za 24 hodin, t. j. denně 3 až 6 odměrek přípravku (naplnit k vnitřní rysce). U starých lidí a pacientů s poškozením jaterních funkcí může být počáteční dávka přípravku snížena až o 50 % a následně podle snášenlivosti léčby a požadavku na léčbu může být dávka zvýšena až o 25 %.
Humex pro děti, sirup na suchý kašel:
Obsahuje 0,1 g dextromethorphani hydrobromidum ve 100 ml sirupu.
Jedna čajová lžička (5 ml) přípravku obsahuje 5 mg dextromethorphani hydrobromidum. Dětem se podává 1 mg dextromethorfanium hydrobromidu/kg/den. Dávka se dělí do 3 až 4 dávek. Dětem od 30 měsíců do 6 let se obvykle podává 13 až 20 mg dextromethorfanium hydrobromidu za den, tj. jedna čajová lžička přípravku 2- až 4krát denně podle věku. Děti od 6 do 15 let: obvykle 20 až 50 mg dextromethorfanium hydrobromidu za den, tj. 4 až 10 čajových lžiček přípravku za den, podle věku. U dětí s poškozením jaterních funkcí může být počáteční dávka přípravku snížena až o 50 % a následně podle snášenlivosti léčby a požadavku na léčbu může být dávka zvýšena až o 25 %.

Literatura
1. Matthys H, Bleicher B, Bleicher U. Dextromethorphan and codeine: objective assessment of antitussive activity in patients with chronic cough. J Int Med Res 1983;11(2):92-100.
2. Aylward M, Maddock J, Davies DE, et al. Dextromethorphan and codeine: comparison of plasma kinetics and antitussive effects. Eur J Respir Dis 1984;65:283-291.
3. Committee on Drugs. Use of codeine and dextromethorphan containing cough syrups in pediatrics. Pediatrics 1978;62:118-122.

Poznámka:
Statut přípravku: léčivý přípravek, není vázán na lékařský předpis.
Úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění: viz Číselník VZP.
Další přípravky s obdobným složením: viz databáze AISLP (léčivé přípravky) nebo aktuální verze Remedia Compendium.