27.8.2008
Chronická obstrukční plicní choroba (CHOPN) je onemocnění, charakterizované postupným, často fatálním zhoršováním funkce plic. Dosud se nedařilo tuto progresi onemocnění žádným léčivem zásadně ovlivnit. V klinické studii, jejíž výsledky byly zveřejněny v časopise American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, se poprvé podařilo farmakoterapií progresi CHOPN zpomalit.
CHOPN je choroba, charakterizovaná především dušností. Jde o zánětlivé onemocnění menších dýchacích cest, spojené s destrukcí plicní tkáně. Hlavním vyvolávacím momentem CHOPN je kouření. Dosavadní koncepce farmakoterapie se soustředí na ovlivnění příznaků, především dušnosti. Postupné zhoršování funkce plic se dosud považovalo za nevyhnutelné, a vedlo nezřídka k fatálním následkům. V léčbě se CHOPN používají ke zmírnění příznaků bronchodilatancia; při intenzivních příznacích u těžkých forem CHOPN a při častých exacerbacích se doporučuje užití inhalačních kortikosteroidů.
Ve zmíněné studii TORCH (Toward a Revolution in COPD Health) autoři zkoumali, zda dlouhodobé podávání inhalačního kortikosteroidu (IKS) fluticasonu (v dávce 500 mikrogramů denně), nebo dlouhodobě působícího beta2-sympatomimetika (LABA) salmeterolu (50 mikrogramů denně), nebo fixní kombinace salmeterol/fluticason v jediném inhalátoru, mohou u pacientů s CHOPN středního až těžkého stupně ovlivnit zhoršování plicní funkce (objem jednovteřinového výdechu vitální kapacity - FEV1). Studie TORCH byla randomizovaná, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená a probíhala v 42 zemích. Studii dokončilo a do analýzy výsledků bylo zahrnuto 5 343 pacientů. Spirometrická měření byla prováděna v průběhu 3 let každých 24 týdnů. Výsledky ukázaly, že roční zhoršení hodnoty sledované plicní funkce (FEV1) odpovídalo 55 ml u placeba, 42 ml u salmeterolu, 42 ml u fluticasonu (resp.fluticason propionatu) a 39 ml u kombinace salmeterol/fluticason. Dlouhodobé podávání kombinace salmeterol/fluticason zpomalilo tedy pokles hodnoty FEV1, tj. měřítka průchodnosti dýchacích cest o 16 ml ročně oproti placebu - rozdíl byl statisticky významný (P<0,001). Vliv každého z jednotlivých léčiv zvlášť na plicní funkci byl méně výrazný než tomu bylo u kombinace (rozdíl proti placebu odpovídal 13 ml ročně), ale i tak byl významný (P=0,003). Průchodnost dýchacích cest se zhoršovala rychleji u aktivních kuřáků. Pacienti s častějšími exacerbacemi se vyznačovali rychlejším poklesem plicní funkce. Autoři uzavírají studii konstatováním, že každodenní užívání kombinace salmeterol/fluticason, a v menší míře samotný fluticason či salmeterol zpomaluje zhoršování funkce plic u pacientů s CHOPN středního až těžkého stupně a zpomaluje tedy progresi základní choroby. Ve studii TORCH byl hodnocen i vliv dlouhodobého podávání kombinace salmeterol/fluticason na mortalitu pacientů s CHOPN. Ukázalo se, že tato kombinace snižuje riziko všeobecné mortality v průběhu 3 let o 17 %. Tento účinek, přestože rozdíl oproti placebu nedosáhl hranice statistické významnosti (P=0,052), ukazuje že zpomalení progrese choroby se promítá i do zredukování míry fatálních následků CHOPN. (V ČR je dostupná kombinace salmeterol/fluticason pod označením Seretide, GSK).
Chronická obstrukční plicní choroba je významnou příčinou morbidity a mortality - vyskytuje se až u 10 % populace. Základní příčinou je inhalace tabákového kouře, která vyvolává v plicích zánětlivý proces - především zánět malých bronchů (chronickou bronchiolitidu) a destrukci plicní tkáně s protrhávání interalveolárních sept - plicní emfyzém. Výskyt CHOPN stoupá s rozšiřováním kouření tabáku. U pacientů s CHOPN jsou kromě plic díky cirkulujícím zánětlivým cytokinům postupně zasahovány i další orgány, takže ve výsledku jde o systémové onemocnění. Vedoucím příznakem je dušnost a bronchiální hyperreaktivita. Terapie stabilizované CHOPN míří jak na zmírnění příznaků, tak proti zánětu, který je základním etiopatogenetickým procesem. Dosud jediným prokazatelným faktorem, který snižoval progresi nemoci a celkovou mortalitu pacientů, bylo zanechání kouření. Toho je ovšem u řady pacientů obtížné dosáhnout, protože návyk na tabák vede k opakovaným relapsům kouření. Základem farmakoterapie stabilizované CHOPN (i jejích exacerbací) jsou bronchodilatancia včetně beta2-sympatomimetik, anticholinergik a metylxantinů. Aplikace inhalačních kortikosteroidů (IKS) byla dosud omezena na pokročilá stádia nemoci. Synergické a komplementární působení LABA a IKS, podávaných z jediného inhalátoru, prokázané např. u astmatu, vedlo k myšlence používat tyto kombinované přípravky i u pacientů s CHOPN.
Kromě kombinace salmeterol/fluticason, zkoumané ve zmíněné studii TORCH (a v dříve provedené studii TRISTAN), byla zkoumána i účinnost kombinace budesonid/formoterol a jednotlivých komponent u pacientů s CHOPN. (V ČR je tato kombinace dostupná pod názvem Symbicort, AstraZeneca). Byly provedeny studie, které ukázaly, že kombinace budesonid/formoterol ve srovnání s placebem a jednotlivými komponentami snižuje příznakové skóre, snižuje počet exacerbací, zlepšuje plicní funkci a kvalitu života u pacientů s CHOPN středního až těžkého stupně.
Výsledky studie TORCH, která prokázala možnost farmakologického ovlivnění progrese CHOPN (a výsledky dalších studií zabývajících se účinností kombinace IKS+LABA) ukazují, že význam dlouhodobé kombinované léčby bude s největší pravděpodobností vzrůstat. Výsledky této studie by se mohly promítnout i do vývoje doporučených postupů pro dlouhodobou léčbu CHOPN.
Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, et al. Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from the TORCH study. Am J Respir Crit Care Med 2008;178(4):332-8.
Hanania NA. The impact of inhaled corticosteroid and long-acting beta-agonist combination therapy on outcomes in COPD. Pulm Pharmacol Ther 2008;21:540-50
Nannini LJ, Cates CJ, Lasserson TJ, et al. Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist in one inhaler versus inhaled steroids for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2007 Oct 17;(4):CD006826.
